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Introducci
n
Estndares de calidad y normativa
para atender a las personas con
factores de riesgo, pre hipertensas e
hipertensas en los tres niveles de
atencin.
Guas para la
Deteccin,
Diagnstico y
Tratamiento de la
HTA en el Primer
Nivel de Atencin.
2002
Guidelines
for the
Manageme
nt of
Arterial
Hypertensio
n. 2007.
JNC 6
HTA en Costa
Rica
Enfermedades del Sistema
Circulatorio
1era causa de muerte desde 1970
Enfermedad
cerebro
vascular
Enfermedad
hipertensiva
Gua
Definicin HTA
Gua
Deteccin
Medicin de la PA en toda persona de 18
aos o ms, al menos una vez al ao, a
travs de las siguientes instancias:
Visitas domiciliarias: ATAP
Lugar de trabajo: mdico de empresa, al
menos 1 vez al ao
Centro de Salud: toda consulta, por
personal capacitado
Gua
Sospecha de hipertensin cuando el
promedio de dos mediciones
seguidas en el brazo de mayor valor
de la PA es 130/80mmHg
Ejemplo
Primera
toma
Segunda
toma
Promedio
PA sistlica
140
142
(140+142)/2:
141
PA diastlica
96
100
(96+100)/2:
98
La membrana o
campana no debe
ir por debajo ni
por encima del
brazalete
La persona debe
estar sentada en
una silla con
respaldo y con el
brazo extendido a
la altura del
corazn
La cifra de PA
debe ser un
nmero par, los
cuales se deben
promediar para
obtener la PA
final
Colocar la
membrana del
estetoscopio
sobre el latido del
pulso braquial
El brazalete
debe tener el
tamao
adecuado para
cada persona
El brazalete se infla
rpidamente palpando
la arteria braquial o
radial, hasta 30mmHg
superior a la
desaparicin del pulso.
Luego desinflar de 23
mmHg por segundo
Primera
valoracin
Anamnesi
s
completa
Examen
fsico
completo
Educacin
a la
persona
Identificac
in de
factores
de riesgo
Primera
valoracin
Resultado de 2 mediciones
PAS
PAD
130
80
130 - 139
80 - 89
140 - 179
90 109
180
110
Abordaje
Descartar diagnstico
Medicin de PA en 1 ao
Cita en 1 mes para nueva medicin
de PA con:
Glicemia
EGO
Cita en 1 mes para medicin de la
PA con:
Hemograma
Sodio y potasio
Creatinina srica
Glicemia ayunas
Colesterol total, LDL, HDL,
triglicridos
EGO
Microalbuminuria
EKG
Evaluacin mdica para descartar
crisis hipertensiva
Segunda
valoracin
Efectuar el
diagnstico
de HTA.
Identificar
aquellos
casos
sospechoso
s de HTA
secundaria.
Buscar otros
factores de
riesgo
mayores
que puedan
influir en el
pronstico y
el
tratamiento.
Determinar
la presencia
de dao a
rgano
blanco.
Identificar
enfermedad
es
cardiovascul
ares
clnicament
e
detectables.
Iniciar el
tratamiento.
Segunda
valoracin
Clasificacin
Categora
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
ptima
120
80
Normal 120
Normal
120 - 129
80 - 84
Prehipertensin
130 - 139
85 - 89
HTA grado 1
HTA grado 2
HTA grado 3
120 139
140 - 159
89
160 - 179
160
180
100
80
90 - 99
80
100 - 109
110
Segunda
valoracin
PAS
130
130
PAD
80
80
Abordaje
Asegurarse de que el paciente no
tomo antihipertensivos
Si no ha tomado antihipertensivos,
se descarta el diagnstico de HTA
Medicin de la PA en 1 ao
Valorar los exmenes que se enviaron
en la primer consulta
Realizar la estratificacin de riesgo
Valorar la presencia de dao a rgano
blanco
Iniciar el tratamiento farmacolgico
Estratificacin del
riesgo
Hemorragia
Exudado
Papiledema
Nefropata diabtica
Compromiso renal
IAM
Angina
ICC
AVC isqumico
Hemorragia cerebral
Isquemia cerebral transitoria
Enfermedad
renal
Enfermedad
arterial
perifrica
Retinopata
avanzada
Enfermedad
cardiaca
Enfermedad
cerebrovascular
Inicio del
tratamiento
Tratamiento no
Farmacolgico
DASH
Dietary Approaches to Stop
Hypertension
Inclusin
Frutas
Vegetales
Productos
lcteos bajos
en grasa
saturada
Pollo, pescado
Leguminosas
Aceites
saludables
Excluir
Carnes rojas
Bebidas
azucaradas
Dulces
Azcar de
mesa
DASH
Composicin nutricional
55% carbohidratos
27% grasas
18% protenas
6% grasa saturada
DASH
Estado Nutricional
Circunferencia de la cintura
Riesgo
cardio
vascular
en
mujeres:
80 cm
Riesgo
cardio
vascular
en
hombres
:
90 cm
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Farmacolgico
Diurticos
Metildopa
Vasodilatado
res
bloqueadore
s
Bloqueadore
s
adrenrgicos
Calcio
antagonistas
IECAs
Antagonista
s de
Angiotensin
a II
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento bsico inicia con:
Hidroclorotiazida
Si no mejora agregar:
Enalapril o
Amlodipina
Si no mejora sumar:
Atenolol
Si no hay mejora:
Referir a especialista
Tratamiento Farmacolgico
Metas
PA < 130/80
PA < 120/75
mmHg en
mmHg en
personas
PA < 140/90
personas
con DM, IRC
mmHg.
con
o
proteinuria
cardiopata
1 g/24h
isqumica
Tratamiento Farmacolgico
Meta no alcanzada despus de 2
meses
Intensificar los
cambios en el
estilo de vida
Considerar causas
de respuesta
insuficiente al
tratamiento
Utilizar dosis
mxima de
antihipertensivo
empleado
Utilizar
combinacin de
antihipertensivos
Medicamentos
Diurticos
Hidroclorotiaz
ida 25 mg:
tabletas
ranuradas
Furosemida
40 mg:
tabletas
Furosemida Espironolacto
20 mg:
na 100 mg:
inyectable
tabletas
ampolla 2 mL
ranuradas
Diurticos
Medicamento
Dosis
Efecto adverso
frecuente
12.5 50 mg VO en 1 Hipokalemia,
Hidroclorotiazida
dosis
hipotensin,fotosensibi
lidad
Furosemida
20 80 mg VO en 1 Hipotensin ortosttica
2 dosis
Espironolactona
y parestesias
25 50 mg VO en 1 Hiperkalemia,
dosis
hiponatremia
Medicamentos
IECAs
Enalapril Enalapril
maleato 5 maleato
mg:
20 mg:
tabletas
tabletas
IECAs
Medicamento
Dosis
Efecto adverso
frecuente
Enalapril
Medicamentos
Antagonistas de los receptores
de angiotensina II
Ibersartn 150
mg: tabletas
Medicamento
Dosis
Efecto adverso
frecuente
1 dosis
ortosttica
hipotensin
Medicamentos
Bloqueadores de los
canales de Ca
Verapamil
Verapamil
o
o
Amlodipin
clorhidrat
clorhidrat
a 5 mg:
o 80 mg:
o 5 mg:
tableta
tabletas
sln
recubierta
inyectable
s
Dosis
Efecto adverso
frecuente
Amlodipina
2.5 10 mg VO en 1 Edema
dosis
perifrica,
cefalea, mareos
Verapamilo
clorhidrato
dosis
Medicamentos
bloqueadores
Propanolo
l
Atenolol
clorhidrat
50 mg:
o 1mg/dl:
tabletas
sln
ranurada
inyectabl
s.
e ampolla
1mL.
Propanolo
l
clorhidrat
o 10 mg:
tabletas
recubiert
as.
Propanon
ol
clorhidrat
o 40 mg:
tabletas
recubiert
as
bloqueadores
Medicamento
Dosis
Efecto adverso
frecuente
25 100 mg VO en 1 Bradicardia
dosis
Atenolol
sintomtica, debilidad
y
fatiga,
disfuncin
clorhidrato
dosis
Medicamentos
Agentes de accin
central
Metildopa 250
mg: tabletas
recubiertas
Dosis
Efecto adverso
frecuente
Metildopa
hipotensin ortosttica,
nuseas, cefalea, fatiga,
debilidad,
libido
diarrea,
prdida
de
impotencia,
estreimiento,
xerostoma, neuropata,
trastornos del sueo
Medicamentos
Vasodilatadores
directos
Hidralazina
Hidralazina
clorhidrato 50
mg: tabletas.
clorhidrato 20
mg: sln
inyectable o
polvo
liofilizado
Vasodilatadores directos
Medicamento
Dosis
Efecto adverso
frecuente
Hidralazina
25 100 mg en 2 Taquicardia,
clorhidrato
dosis
palpitaciones,
dolor
torcico,
cefalea
intensa,
anorexia,
nuseas, vmitos y
diarrea.
Medicamentos
Nitroprusiato de
sodio
Nitroprusiato de sodio
Nitroprusiato de sodio
Medicamento
Nitroprusito de sodio
Dosis
0.25 10 g/kg/min IV
Efecto adverso
Cada rpida de la
min
mareo,
cefalea,
sudoracin excesiva,
ansiedad,
taquicardia.
Crisis Hipertensivas
Crisis Hipertensivas
Emergencia Urgencia
hipertensiva hipertensiva
Urgencia hipertensiva
Elevaciones severas de la PA (>180/120),
sin evidencia de disfuncin aguda y
progresiva de los rganos blanco.
El manejo en estos casos puede ser
ambulatorio, con una subsiguiente
valoracin antes de una semana, con los
exmenes de laboratorio bsicos y el
electrocardiograma de reposo.
Urgencia hipertensiva
Se presentan ms comnmente en
individuos asintomticos, en personas
con mal control a pesar del tratamiento
antihipertensivo o en personas con falta
de adherencia al tratamiento.
La nifedipina de accin corta puede
inducir una cada severa e impredecible
en la PA y por lo tanto no se debe utilizar
Urgencia hipertensiva
Manejo:
Si ya tienen Tx:
1. Ajustar el rgimen del medicamento aumentando su
dosis si es posible o agregar un segundo medicamento.
2. Recalcar la importancia una de dieta baja en sodio.
No tienen Tx:
1. Iniciar amlodipino 5 mg VO una vez al da, atenolol
50 mg VO una vez al da o enalapril 20 mg VO una vez
al da dependiendo de las comorbilidades, pensando en
el mayor beneficio a largo plazo.
2. Se puede asociar hidroclorotiazida si se considera
necesario, pero no se debe utilizar en forma aislada.
Emergencia hipertensiva
Manejo en 1er nivel:
1. Administrar oxgeno suplementario.
2. Tomar una va endovenosa.
3. Dar aspirina 200 mg masticados y nitroglicerina sublingual
ante la sospecha de un sndrome coronario agudo (angina
inestable o infarto del miocardio).
4. Considere el uso de morfina en los casos en que se
considere apropiado.
5. NO administrar diurticos a menos que haya clara
evidencia de sobrecarga de volumen (pueden empeorar la
hipertensin, al incrementar la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona y agravar la deshidratacin en
presencia de deplecin de sodio).
6. NO usar nifedipina por su efecto imprevisible y efmero.
7. Referir de inmediato a la persona a un centro hospitalario
Trastornos hipertensivos en el
embarazo
HTA en el embarazo
Referir al 2do o 3er nivel de atencin
si presenta:
HTA en
embara
zo
previo
Nulpar
ao
Embara
zo
mltiple
Patolog
a de
fondo
Clasificacin
HTA
Proteinuria
gestacional
Gestacional
Preeclampsia
Eclampsia
HTA
Crnica
Crnica
Enf. Renal
crnica
No clasificada
Crnica con
preeclampsia
sobreimpuest
a
HTA gestacional
Hipertensin sin desarrollo de
proteinuria que se da despus de la
semana 20 de gestacin (antes con
factores de riesgo) o parto, o
puerperio en 48 horas.
Proteinuria gestacional
Proteinuria mayor a 300 mg en 24 h,
sin hipertensin
Preeclampsia
HTA + Proteinuria
Eclampsia
Convulsiones tnico-clnicas
generalizadas en mujer embarazada,
sin epilepsia u otros trastornos
neurolgicos
HTA crnica
Elevacin de la PA antes de la
semana 20 (antes si tena HTA)
despus de semana 6 de puerperio o
posterior del intervalo intergensico.
Preeclampsia
Criterios Dx:
PAS 140159 mmHg.
PAD 90109 mmHg.
Presencia de edema en cara y/o manos,
asociado con un aumento de peso de por lo
menos 2 kg/mes.
Proteinuria de 0.35 g/24 h.
Conteo plaquetario normal.
Ausencia de signos neurohipertensivos.
Pruebas de bienestar fetal normales
Preeclampsia
Manejo:
Preeclampsia severa
Criterios de severidad:
PAS 160 mmHg.
PAD 110 mmHg.
Edema generalizado (anasarca) o eventualmente edema agudo de
pulmn.
Proteinuria > de 5g/24 horas (o 4 + en examen general de orina).
Oliguria.
Trastornos visuales o deterioro neurolgico progresivo.
Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho severo y
persistente.
Cianosis o disnea progresiva.
Sndrome de HELLP.
Restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, alteracin de
las
Pruebas de bienestar fetal o flujometra con ausencia de distole o flujo
reverso en arteria umblical y/o ductus venoso.
Eclampsia
Sntomas o signos prodrmicos:
Cefalea severa y persistente.
Anomalas visuales: fosfenos, fotofobia y
visin borrosa.
Dolor epigstrico o en cuadrante superior
derecho.
Nusea y vmitos.
Hiperreflexia.
Asintomtica en 20%.
Eclampsia
Manejo:
Mdidas bsicas.
Monitorizar actividad cardiaca fetal desp. Convulsiones.
Anticonvulsivantes
Sulfato de Magnesio (ampolla 2 g/10 mL)
Antihipertensivo:
Hidralazina: (ampollas 20 mg/1 mL)
5 mg en bolo IV, control de PA c/ 5 min.
Repetir c/20 min hasta PAD 90100 mmHg.
Eclampsia
Manejo:
Interrupcin del embarazo
independientemente de la edad
gestacional y la madurez pulmonar por
la va ms rpida.
Valorar TAC de cerebro segn la
condicin neurolgica materna.
HTA
crnica
Criterios diagnsticos:
HTA diagnosticada antes de la semana 20
de embarazo (excepto en gestacin mltiple
o enfermedad gestacional del trofoblasto).
HTA previo al embarazo.
HTA despus de la semana 6 del puerperio,
o en cualquier momento posterior del
intervalo intergensico.
HTA
crnica
Ya establecido el diagnstico, se debe referir a
segundo o tercer nivel. No se debe suspender
el tratamiento, si consuma IECAs o ARA II se
cambian por alfa metildopa hasta valoracin
por especialista.
NO deben utilizarse los IECA (Enalapril) o ARAII
(Irbesartn) ya que se asocian a restriccin del
crecimiento intrauterino, oligohidramnios,
insuficiencia renal neonatal y muerte neonatal.
Hipertensin
arterial en el
adulto mayor
Generalidades
La PAS aumenta de manera exponencial a
partir de los 30 aos
La PAD lo hace de manera paralela hasta
la edad de 55 aos, luego de lo cual inicia
una disminucin progresiva, haciendo que
conforme aumenta la edad, despus de los
60 aos, la presin de pulso (PP) aumente.
Generalidades
El principal marcador clnico del
envejecimiento arterial es el
aumento de la PP.
La PP no debe sobrepasar los 70
mmHg.
Generalidades
Los -bloqueadores son menos efectivos
para prevenir desenlaces cardiovasculares
en personas hipertensos ancianos.
En el grupo de los adultos mayores no se
debe recomendar la reduccin de peso.
La restriccin de sodio debe hacerse de
manera individualizada
Hipertensin
arterial y el trabajo
ambiente
fsico
Carga de
trabajo.
tes
qumicos y
biolgicos
Organizaci
n del
trabajo.
Hipertensin
arterial de bata
blanca
Hipertensin enmascarada
Se define como la PA normal en el
establecimiento de salud (consultorio,
clnica u hospital), con una presin
ambulatoria elevada.
No es una condicin benigna.
Su prevalencia es baja y se estima que
es del 6%.
Generalidades
Incidencia global de HTA en la
infancia est entre 1-5%.
Se ha observado un incremento
de esta enfermedad en nios,
asociado a otras condiciones
como lo es la obesidad.
Generalidades
PA normal: valores de PAS y PAD
menor al percentilo (p) 90 segn el
sexo, la edad y el percentil de talla (ptalla) de mujeres y varones
Hipertensin: la PAS y PAD por encima
del p95 segn el sexo, la edad y el
percentilo de talla, determinada como
tal en al menos tres ocasiones
distintas.
Diagnstico
A todo nio(a)
mayor de 3 aos
que sea
valorado(a) en
una consulta
mdica se le
debe determinar
la PA sin
excepcin
alguna.
Enfermedad cardiaca
congnita.
Trasplante de rganos
slidos.
Tx con drogas conocidas
que eleven PA.Otras
enfermedades sistmicas
asociadas a HTA.
Evidencia de elevacin de
presin intracraneal.
Etiologa
Las formas secundarias y
potencialmente curables de HTA,
como la estenosis de la arteria renal.
Las nefropatas parenquimatosas.
Sin embargo en algunas ocasiones
no se logra determinar la causa: HTA
esencial
Adolescentes
6 a 10 aos
Lactantes a
los 6 aos
Recin
nacidos
Hipertensin primaria
Es usualmente moderada o de un estadio I,
PA entre el percentil 95 y 99,
frecuentemente asociada a historia familiar
de HTA o enfermedad cardiovascular, nios
y adolescentes con HTA primaria se
presentan con obesidad en su mayora.
La HTA en nios(as) es un factor de riesgo
para enfermedad cardiovascular.
EVALUACIN DIAGNSTICA Y
SEGUIMIENTO
PA normal (<
90
percentilo)
Prehipertensi
n
(percentilo
90-95 o PA
>120/ 80 en
adolescentes
).
Se recomienda
controlar en cada
exploracin fsica,
una dieta saludable,
actividad fsica y
descanso
adecuados.
Se recomienda controlar la
PA cada 6 meses, estilos de
vida saludables.
No se requiere tratamiento
farmacolgico a menos que
la persona presente
enfermedad renal crnica,
DM, falla cardiaca o HVI.
Hipertensi
n Estado
I
(percentil
o 95-99)
Hipertensi
n Estado
II (>
percentilo
99)
TRATAMIENTO
Comprende
Tratamiento
no
farmacolgic
o.
Tratamiento Tratamiento
de las
de la
emergencias hipertensin
.
crnica.
Tratamiento no Farmacolgico
Manejo del Peso
Alimentacin
Actividad Fsica
Tratamiento de la HTA
crnica
HTA asociada a
Diabetes Mellitus
(tipo 1 y 2).
HTA persistente a
pesar del
tratamiento no
farmacolgico.
Metas
PA < percentilo
90
Educar y
motivar a la
persona y al
resto de la
familia
Lograr el
mximo de
cumplimiento
de parte de la
persona
Efectos
secundarios
mnimos
Usar dosis
mnima eficaz
HTA Secundaria
Etiologas
Drogas y
otras
sustancias
Enfermedad
del
Parnquima
Renal
Sndrome de
Apnea del
Sueo
Hipertensin
Renovascular
Coartacin de
Aorta
Causas
Endocrinolgi
cas
Conclusiones y
Recomendaciones
Conclusiones y
Recomendaciones
HTA se define, por consenso, como
una elevacin mantenida de la PA
por encima de valores de 140/90 mm
Hg de presin sistlica y/o diastlica
respectivamente.
HTA es uno de los principales
factores de riesgo cardiovascular
Conclusiones y
Recomendaciones
Medidas higinico-dietticas han
demostrado su eficacia preventiva en
general.
Tratamiento antihipertensivo debe
establecerse de forma individualizada,
adaptando las recomendaciones de
los protocolos disponibles.
Conclusiones y
Recomendaciones
Se recomienda una terapia secuencial,
iniciando el tratamiento farmacolgico con
antihipertensivos a dosis bajas y ajustando
despus en funcin de los resultados
obtenidos.
El seguimiento de los pacientes
hipertensos durante el tratamiento se
establecer tambin de forma
individualizada.
Conclusiones y
Recomendaciones
La falta de adherencia al tratamiento
antihipertensivo constituye una de
las principales causas de fallo en el
control de la HTA.
MUCHAS GRACIAS!!!