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Hospital Clnico Universitario

Postgrado de Psiquiatra y Clnica Mental

TRASTORNO BIPOLAR
TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICO

Expositoras:
Lic. Zoila Moreno
Lic. rika Pazmio
Caracas, 03/06/2011

Tipos de Intervenciones No Farmacolgicas


Psicoanlisis
Psicoterapia Psicodinmica
Terapia Interpersonal
Psicoterapia de Apoyo
Terapia de Grupo
Terapia de Pareja y Familia
Terapia Cognitiva
Terapia Conductual

Psicoanlisis

Desarrollado por Freud a finales del siglo XIX


(Hales y Yudofsky, 2004).

Hipnosis
Tcnica de Presin
Asociaciones Ocultas
Asociacin Libre

Abraham en 1911 defini a los pacientes bipolares como: impacientes,

envidiosos y explotadores.
Fromm-Reichmann en 1949 describi a estos pacientes como hbiles
en la deteccin de las vulnerabilidades del terapeuta.
Rosenfeld en 1963 argumenta que los bipolares son propensos a
inducir una fuerte contratransferencia (de frustracin).

Colom y Vieta (2004)

Psicoterapia Psicodinmica
Deriva del psicoanlisis (mayor brevedad)
Focalizacin de la intervencin en ciertos conflictos destacados en la

condicin actual del consultante.


Utiliza conceptos psicodinmicos y cierto estilo de comunicacin.
Hace aos constituy la psicoterapia estndar para la depresin

(Arieti y MacKenzie, 1988; Gabbard, 1995).


Actualemnete se ha puesto cada vez ms en entredicho la utilidad de

los mtodos psicodinmicos tradicionales no directivos como


tratamiento de la depresin.

Hales y Yudofsky (2004)

Psicoterapia Interpersonal
Enfoque desarrollado por gerald Klerman y su equipo.
T limitado y centrada en problemas psicosociales e interp.
Integra conceptos psicoanaltcos, cognitivos y conductuales.
Se usa como Tto en la F aguda y tambin como T de mantenimiento.
Utiliza

tareas

estructuradas

para

lograr

objetivos

explcitos

relacionados con problemas interpersonales presentes.


Forma especializada de psicoterapia expresiva (psicodinmica), pero

existen importantes variaciones entre ambos Ttos.


Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

Psicoterapia Interpersonal
Investigacin controlada, la compara con AD de referencia.
A medida que la D es ms grave, se observa que el Tto Farmacolgico +

pautas clnicas = ms efectivo.


Es mejor que el placebo, aunque no tan eficaz como el uso de

medicacin.
Tras interrumpir la psicoterapia, la recada D no se da con tanta rapidez

como tras la retirada de los AD, y la continuacin de la psicoterapia tras


la recuperacin reduce el porcentaje de recadas

Hales y Yudofsky (2004)

Psicoterapia Interpersonal Psicoterapia Psicodinmica


La TI sigue un planteamiento estructurado y utiliza tareas explcitas

para realizar en casa.


El inters de la TI se centra en el presente; no hace ningn intento de

explorar conflictos relacionados con la experiencia temprana, manejar


la transferencia o cambiar la estructura de carcter subyacente.
La TI no pretende la reconstruccin de la personalidad, hace hincapi

en la reafirmacin, la clarificacin de los estados emocionales, la mejora


de la comunicacin interpersonal, la objetivacin de las percepciones y
el desempeo adecuado en las situaciones interpersonales.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

Psicoterapia de Apoyo

Se orienta a mantener o reforzar las defensas


adaptativas del paciente, de tal modo que estas le
permitan

sobrellevar

cotidianidad.

Hales y Hales y Yudofsky (2004)

lo

mejor

posible

su

Psicoterapia de Apoyo
En estudio de los Ttos de la D del National Institute of Mental

Health, Px con depresin unipolar recibieron placebo por 16


semanas + pautas clnicas, imipramina + pautas clnicas, TI o
TCC
En DL, ningn Tto result + eficaz que placebo + PA.
Apoyo sin medicacin pueden ser eficaces en la DAL, mientras

que los pacientes con DG funcionaban mejor con AD.

Hales y Hales y Yudofsky (2004)

Psicoterapia de Grupo
Tcnicas basadas en orientaciones picoeducativas.
Yalm (1955) Se consider a los pacientes bipolares como

inadecuados para participar en grupos teraputicos.


En los ltimos 15 aos existe una tendencia a crear grupos de

pacientes bipolares (Asociacin Nacional de los EEUU).


Propsitos:

Incrementar el cumplimiento farmacolgico.

Informar sobre la enfermedad. Desestigmatizar y solucionar


problemas que conlleva la Enf. Bipolar.

Hales y Yudofsky (2004)

Psicoterapia de Grupo

Estudio de Shakir y cols en 1979

Terapia de grupo + Litio (2 aos de seguimiento)


Estos pacientes mejoraron en gran medida. Disminuy la tasa de

hospitalizacin. Mejora en el cumplimiento de la terapia con Litio.

Primer Programa Psicoteraputico para pacientes


bipolares de Foelker y cols. en 1986.

Mejora la adaptacin social y los aspectos interpersonales del

afrontamiento de la enfermedad.

Colom y Vieta (2004)

Psicoterapia de Grupo

Programa de Objetivos Vitales para pacientes


bipolares de Bauer y McBride (1996)

Psicoterapia de grupo estructurada para la enfermedad

maniaco-depresiva.
Dos fases: Psicoeducativa y de elaboracin de objetivos

significativos para el sujeto.


Disminuye la utilizacin de los servicios de urgencias y de

los gastos que sta conlleva.


Colom y Vieta (2004)

Terapia de Pareja y Familia

Intervenciones psicoeducativas que pretenden


dotar a la familia en una serie de conocimientos que
les permitan mejorar su comprensin sobre la
enfermedad, as como facilitar ciertos cambios en sus
actitudes y conductas y optimizar las estrategias de
afrontamiento ante el trastorno.

Colom y Vieta (2004)

TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva se basa en la premisa de que


las emociones negativas de la depresin son
reacciones al pensamiento negativo derivado de
actitudes negativas globales disfuncionales.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA

El paciente y el terapeuta trabajan juntos en la


identificacin

de

los

pensamientos

negativos

automticos, en la correccin de las creencias


intensas que generan estos pensamientos y en el
desarrollo de supuestos bsicos ms realistas

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA
El tratamiento consiste en :
Controlar sistemticamente las cogniciones

Negativas
Cognicin

Afecto

Conducta
Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA
Generar datos que apoyen o refuten la cognicin negativa
Generar

hiptesis

alternativas

que

expliquen

el

acontecimiento que precipit la cognicin negativa


Identificar los esquemas negativos que predisponen a la

aparicin del pensamiento negativo global cuando una de


las partes de un supuesto del tipo todo o nada se ve
frustrada.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA
El paciente aprende a etiquetar y contrarrestar
errores del procesamiento de la informacin tales
como:
Excesiva

generalizacin,

una

excesiva

personalizacin, pensamientos del tipo todo o


nada y la generalizacin a partir de un nico
acontecimiento negativo.
Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA CONDUCTUAL
Las terapias para la depresin derivadas de los
principios del condicionamiento clsico y operante, la
teora del aprendizaje social y la indefensin aprendida
incluyen

el

tratamiento

del

aprendizaje

social

(Lewinsohn y cols.,1984; P. D. McLean, 1982), la terapia


de

autocontrol

(Rehm,

1977),

el

aprendizaje

de

habilidades sociales (Hersen y cols., 1984) y la terapia


estructurada de resolucin de problemas (Nezu, 1986).
Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA CONDUCTUAL

Las terapias de conducta utilizan la educacin, la


prctica guiada, tareas para casa y el refuerzo social
de aproximaciones sucesivas en un formato limitado
en el tiempo, normalmente de 8 a 16 semanas.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA CONDUCTUAL
Se ignoran comportamientos depresivos tales
como la autoculpa, la pasividad y el negativismo,
mientras que se recompensan los comportamientos
incongruentes con la depresin, como la actividad,
experimentar placer y la resolucin de problemas.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA CONDUCTUAL
Las recompensas pueden incluir aquello que
prefiera el paciente (atencin, elogios, consentirle
que se asle o se queje) e incluso dinero. El terapeuta
debe proponer al paciente tareas pequeas y
concretas, que cada vez sern ms exigentes, para
combatir la indefensin aprendida.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
En repetidas ocasiones se ha demostrado su eficacia

en el tratamiento de la depresin unipolar.

En terapia combinada o monoterapia, tanto en


tratamiento profilctico (Fava y cols, 1998; Jarret y
cols, 2001) (resultados negativos Perlis y cols, 2002),
como tratamiento de las fases
Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
Agudas (Ward y cols, 2000; Keller y cols, 2000) en
distintos tipos de depresiones residuales (Fava y cols,
1996, Scott y cols, 2000), Atipicas (Jarret y cols,
1999) y recurrentes (Blackburn y Moore, 1997) en los
que la monoterapia con tratamiento cognitivo ha
resultado

ser

incluso

superior

farmacologico.
Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

al

tratamiento

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Sin embargo esta eficacia no es extrapolable a la


depresin bipolar porque son sutilmente distintas,
siendo la sintomatologa conductual mas evidente
que la cognitiva en la depresin bipolar.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
El problema del plantamiento de la TCC en su

adaptacin al Tx Bipolar radica en que no es cierto


que sean las cogniciones las que guan los cambios
afectivos, o al menos no lo es en la mayora de los
pacientes.
El cambio cognitivo, si se produce, es ms una

consecuencia de la depresin que su causa.


Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
Estudio sobre eficacia de la TCC en la prevencin
de episodios (Fava y cols, 2001) pero los resultados
se deben interpretar con cautela:
N=15
Sin grupo control

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
Lam y cols, 2000: eficacia de 6 meses de
intervencin TCC enfatizando aspectos aspectos
educativos, de reestructuracin cognitiva, resolucin
de problemas y regularizacin de hbitos. Con 23
pacientes mostr efectos positivos en:
Prevencin

de

episodios

hipomanacos o depresivos
Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

manacos,

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
Lam y cols, 2003:
Los resultados de seguimiento al ao de 103 pct,
muestran la eficacia de la TCC en la prevencin de
episodios depresivos, en disminucin de la duracin de
las fases depresivas y en la disminucin de la
sintomatologa subdepresiva.
TCC puede ser til en el tto de la disforia
postepisdica.
Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
Weiss y cols, 2000: TCC en grupo mostr eficacia en
casos de patologa dual,p.e en tx por abuso/dependencia
de sustancias comrbidos con TB.
6 meses de TCC coadyudante al tto farmacolgico,

despus de 3 meses de seguimiento

mejora tx

abuso por consumo de sustancias y reduccin del n de


recadas manacas, pero no de recadas depresivas.

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)

Psicoeducacin

Intervenciones psicolgicas que consisten en educar u ofrecer


informacin a las personas que sufren de un trastorno psicolgico,
tambin incluyen la utilizacin del apoyo emocional y la resolucin
de problemas.

En grupos de larga duracin mejora la calidad asistencial percibida,

afianzando la alianza teraputica y el cumplimiento del Tto


Farmacolgico.
Cura la incomprensin del paciente acerca de qu es lo que le est

sucediendo.
Los grupos de entre 8 y 12 pacientes se considera un ideal.

Colom y Vieta (2004)

Psicoeducacin

Conciencia de enfermedad
Deteccin precoz de los

sntomas que anteceden


Cumplimiento del Tto.

Colom y Vieta (2004)

Mecanismos de accin
elementales

Psicoeducacin
Control del estrs
Evitar

el

uso

abuso

de

sustancias
Lograr la regularidad en el estilo

de vida
Prevenir la conducta suicida

Colom y Vieta (2004)

Mecanismos de accin
secundarios

Psicoeducacin
Incrementar el conoc. y afrontamiento de

las consecuencias psicosociales de epis.


pasados y futuros.
Mejorar la act. social e interp. entre epis.
Afrontar

los

snt.

residuales

subsindrmicos y el deterioro
Incrementar el bienestar y mejorar la

calidad de vida
Colom y Vieta (2004)

Objetivos de
excelencia
teraputica

Conclusin
La negacin, el rechazo a reconocer que se necesita ayuda y la

presin obstaculizan que las personas reconozcan la gravedad


de la enfermedad y se dificulta el tratamiento.
Un objetivo importante

es mejorar el cumplimiento de la

medicacin (Frank y cols., 1995; Miklowitz, 1992).


Se ha demostrado que la Psicoterapia puede potenciar la

accin de los frmacos estabilizadores del estado de nimo


(Frank y cols., 1997; Miklowitz y Goldstein, 1990).

Colom y Vieta (2004) y Hales y Yudofsky (2004)