TRATAMIENTO

ANTIPSICTICO ANTE EL
FRACASO DE LA PRIMERA
LNEA DE TRATAMIENTO:
SUBIR DOSIS, CAMBIO DE
FRMACO, ASOCIAR
ANTIPSICTICOS?
Luca Moreno Izco

INTRODUCCIN
Psicosis (Esquizofrenia) = Trastorno
complejo
1/3 Respuesta
inadecuada

Recuperacin completa:
excepcin

Funcionalidad alterada

Negat
iva

Afecti
va

Cognit
iva

INTRODUCCIN
AOS 50: APG

POTENCIA
EFECTOS SECUNDARIOS
+ Incisivos, > bloqueo dopaminrgico, >
extrapiramidal

INTRODUCCIN
AOS 80-90:
ASG

Baja afinidad D2
Alta afinidad por otros NT:
5-HT2A
VENTAJAS:
-> eficacia (sx positivos, negativos
y afectivos)
-mejor tolerabilidad
-Elevado coste compensado x
estabilidad de pacientes

EFICACIA COMPARADA APGASG

1-APA.
2-Expert Consensus Guideline on
Treatment of Schizophrenia.
3-TMAP.
4-PORT.
5-International
Psychopharmacology Algorithm
Project Schizophrenia Algorithm.
6-NICE.

HASTA

EFICACIA COMPARADA APGASG

EFICACIA COMPARADA APGASG

CATIE

Ensayo doble ciego, EEUU.

57 centros
2001-2004
Pacientes estables
14 aos
enfermedad

OLANZAPINA

1493 pacientes
con Esquizofrenia
ALEATORIZADOS

QUETIAPINA
RISPERIDONA
ZIPRASIDONA

(aadido posteriormente)

PERFENAZINA
VARIABLE PRINCIPAL: discontinuacin del frmaco y cambio a
otro antipsictico por cualquier causa (falta de eficacia, efectos
secundarios o eleccin del paciente).

EFICACIA COMPARADA APGASG

EFICACIA COMPARADA APGASG

CUtLASS

Ensayo aleatorizado y abierto, Reino

Unido.
227 pacientes con
Esquizofrenia, T.
Esquizofreniforme, T.
Esquizoafectivo o T.
ideas delirantes
ALEATORIZADOS

APG
ASG diferente a
clozapina(amisulpiride,
olanzapina, risperidona,
zotepina o quetiapina)

VARIABLE PRINCIPAL: Calidad de vida (QLS).

VARIABLE SECUNDARIA: Mejora de sx en un ao (entre otras).
RESULTADOS:
-No ventaja de ASG en trminos de calidad de vida o
mejora de sx en un ao.
- No hubo diferencias en tasas de efectos secundarios
extrapiramidales evaluados de manera objetiva.

EFICACIA COMPARADA APGASG

EFICACIA COMPARADA APGASG

EUFEST

Europa, seguimiento a un ao.

498 pacientes con
primer episodio de:
-Esquizofrenia
-T. Esquizofreniforme
-T. Esquizoafectivo
ALEATORIZADOS

HALOPERIDOL (dosis bajas)

ASG (amisulpiride,
olanzapina, quetiapina o
ziprasidona)

OBJETIVO: evaluar su efectividad comparativa en trminos de

discontinuacin de tratamiento por cualquier causa
(considerado un compendio de la eficacia y seguridad/
tolerabilidad del medicamento).

EFICACIA COMPARADA APGASG

EUFEST
RESULTADOS:
-Discontinuacin significativamente mayor con
haloperidol que cualquier ASG.
-Olanzapina: frmaco con menor tasa de
discontinuacin.
-Reduccin de los sx virtualmente la misma en
todos los grupos.
-No se puede concluir que ASG son + eficaces que
haloperidol (menores tasas de discontinuacin no
concuerdan necesariamente con mejora
sintomtica).

EFICACIA COMPARADA APGASG

EFICACIA COMPARADA APGASG

En general, los nuevos frmacos (ASG) no han demostrado ser ms
efectivos que los antiguos (APG).

EVOLUCIN USO
ANTIPSICTICOS EN NAVARRA

QU HACER?
Revisar el diagnstico.
Asegurar adecuada adherencia (dosis
y tiempo adecuado).
Causas que puedan influir:
-Abuso sustancias.
-Uso de otros tratamientos.
-Enfermedades mdicas.

AUMENTAR DOSIS?

AUMENTAR DOSIS?

No existe evidencia de que la prescripcin de

dosis de antipsicticos ms elevada que la
mxima recomendada sea ms efectiva que las
dosis estndar
(excepcin metabolismo rpido).

CAMBIO DE
TRATAMIENTO?

CAMBIO DE TRATAMIENTO?
CATIE
FASE 2 (pacientes que
discontinuaron
tratamiento en fase 1)

2E (EFICACIA)

> Dif con fase

1:
discontinuacin
por decisin
propia

2T (TOLERABILIDAD)

-2E: Recomendada para los que discontinuaron por

ineficacia.
-Clozapina (abierto) vs olanzapina, quetiapina o
risperidona (doble ciego).
-Clozapina + efectiva (t medio discontinuacin 10 m, x2
-2T:
Recomendada
para los que discontinuaron por no
siguiente,
olanzapina).
tolerabilidad.
-Olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasiona (doble
ciego).
-OBJETIVO: Diferencias en efectividad (discontinuacin
por cualquier causa).
-Tiempo + largo con olanzapina y risperidona.

CAMBIO DE TRATAMIENTO?
CATIE

CAMBIO DE TRATAMIENTO?
CATIE

-Individuos asignados de manera aleatorizada a olanzapina y

risperidona que continuaron mismo tto: tiempos de
discontinuacin significativamente mayores que aquellos
asignados a cambio.
-Cambio de tratamiento tiene limitaciones en cuanto al xito
de dicha estrategia.

-A menos que la situacin clnica lo requiera: optimizar el

rgimen de medicacin prescrita antes de realizar un
cambio de tratamiento.
-Cambio de tratamiento: aumenta el riesgo de
descompensacin psicopatolgica en un paciente estable
(carga asistencial y consumo de recursos).

CAMBIO DE TRATAMIENTO?
CUtLASS 2
CLOZAPINA

OTROS ASG
136 sin
respuesta a
2 o ms
farmacos

-Ventaja de Clozapina en mejora de

sntomas al ao.
-Preferencia de los pacientes.

CAMBIO VA DE
ADMINISTRACIN
Otra posibilidad cambio: antipsictico
inyectable de larga duracin.
Puede incrementar la adherencia
(mejora clnica y menos costes
sanitarios).
Zuclopentixol decanoato (APG)
Flufenazina decanoato (APG)
Pipotiazina palmitato (APG)
Risperidona inyectable de larga duracin
(ASG) Olanzapina pamoato (ASG)
Paliperidona palmitato (ASG)

TIEMPO PARA EL CAMBIO

CUANTO TIEMPO DEBE ENSAYARSE UN
FRMACO ANTES DE PROCEDER AL
CAMBIO POR INEFICACIA?

-No existe respuesta basada en la

evidencia.
-Gran variacin en diferentes lugares y
psiquiatras.

CAMBIO A CLOZAPINA
RECOMENDACIN COMN EN GUAS CLNICAS: Cambio a
Clozapina despus de fracaso con uno o dos antipsicticos.

CLOZAPINA:
-Primer ASG desarrollado.
-1977: riesgo agranulocitosis (2%):
retirado.
-Comercializado aos ms tarde.
-nica indicacin para Esquizofrenia
refractaria.
-Estricto control (hematolgico y por
efectos secundarios)

CAMBIO A CLOZAPINA

PRIMER ESTUDIO QUE DEMOSTR EFICACIA: Kane et al. 1988

-Ensayo simple ciego a 6 semanas con haloperidol: descartados
respondedores.
-Fase doble ciego prospectivo (dosis flexibles):
-268 pacientes aleatorizados a Clozapina (hasta 900
mg/d)
-Otro grupo aleatorizado a Clorpromazina (hasta 1800
mg/d).
-Hasta un 30% de respuestas con Clozapina vs 4% con
Clorpromazina.
POSTERIORMENTE DEMOSTRADO QUE..
-Clozapina ms efectiva que APG y fundamentalmente en
pacientes que no han respondido a otros APG.
-Clozapina ms efectiva que ASG para pacientes con
respuesta inadecuada a APG.
-Resultados favorables para Clozapina frente a ASG
(estudios descritos).

CAMBIO A CLOZAPINA
A pesar de la evidencia descrita
Tasa de utilizacin de Clozapina mucho ms
baja que la de Esquizofrenia resistente.

Probablemente en relacin con:

Monitorizacin de laboratorio.
Elevada frecuencia de consultas necesarias.
Efectos secundarios.
Inexperiencia de profesionales.

Algunos estudios han tratado de demostrar la eficacia

de asociar otro antpsictico a Clozapina en pacientes
con respuesta parcial: EVIDENCIA CLNICA MUY DBIL
(beneficios de modestos a ausentes).

EVOLUCIN USO
ANTIPSICTICOS EN NAVARRA

ASOCIAR
ANTIPSICTICOS?

ASOCIAR ANTIPSICTICOS?
RECOMENDACIN COMN A GUAS CLNICAS: no utilizar
combinaciones de medicamentos antipsicticos o hacerlo como
ltimo recurso, habiendo utilizado previamente al menos dos
antipsicticos de diferente accin/ tolerabilidad a la mxima dosis y
durante un tiempo adecuado y clozapina, antes de considerar la
opcin de la combinacin.

vv

En el caso de optar por dicha estrategia:

-Contexto de un ensayo individual de cada paciente.
-Monitorizacin de la respuesta clnica, efectos adversos y salud
fsica.
A pesar de la falta de evidencia, numerosos estudios han demostrado
con frecuencia elevadas tasas de polifarmacia antipsictica, con
resultados variables en cuanto a la eficacia.

AUTORES
Barbui et al.

OBJETIVOS

RESULTADOS

-Establecer si excesiva

-375 pacientes

dosificacin y/o polifarmacia

antipsictica asociados con
niveles ms elevados de
psicopatologa.
-Establecer si el uso de ASG
es un factor protector o de
riesgo para estas estrategias.

seguidos durante un
ao.
-28% excesiva
dosificacin.
-13% polifarmacia.
-Anlisis multivariado:

psicopatologa
no fue factor
predictor.
-Uso de ASG no
asociado con
polifarmacia y
dosificacin excesiva.

Pandurangi et
al.

Correll et al.

-Evaluar prevalencia de
polifarmacia con ASG.
-Razones farmacolgicas
para dicha estrategia.
-Evidencias a favor y en
contra.

CONCLUSIONE
S
-Alta

dosificacin
antipsictica
persistente
predicha por el
uso al inicio del
estudio de APG
y ASG de
manera
concurrente .

-Revisin.

-Combinaciones de dos

-Polifarmacia
antipsictica no
infrecuente.
-Prevalencia 3,9-50%.
-Escaso soporte de
ensayos controlados,
aleatorizados y ciegos.

ASG merecen

futuras
investigaciones
en pacientes con
esquizofrenia resistente
o con efectos adversos
intolerables.

-Evaluar efectos teraputicos -Meta-anlisis.

-Posibles

y adversos de la polifarmacia
antipsictica vs monoterapia
en esquizofrenia.

sesgos de
publicacin.
-Necesidad de
futuras

-19 estudios.
-1229 pacientes.
-En ciertas situaciones,
polifarmacia superior a
monoterapia.

AUTORES
Suzuki et al.

Suzuki et al.

OBJETIVOS

RESULTADOS

Efectividad de cambio de
tratamiento desde
polifarmacia a monoterapia.

-Serie de casos.

-Efectividad de cambio de
tratamiento desde
polifarmacia a monoterapia.

-Pacientes tratados
previamente con una
media de tres
antipsicticos y
mantenidos durante
ms de seis meses.
-Evaluacin de 44
pacientes con cambio a
monoterapia.
-54,4% estables.
-22,7% mejora.
-22,7% empeoramiento.

-25 pacientes crnicos

tratados con elevadas
dosis de polifarmacia
antipsictica sin
mejora.
-Cambio a un ASG en
monoterapia.

CONCLUSIONE
S
-Sugieren

el
tratamiento con
ASG en
monoterapia
incluso para
pacientes
previamente
tratados con
altas dosis de
polifarmacia
antipsictica en
vano.
-En

muchos
casos la
polifarmacia
antipsictica
podra evitarse.

AUTORES
Essock et.al

OBJETIVOS
-Riesgos y beneficios de
permanecer en polifarmacia
o cambiar a monoterapia.

RESULTADOS

CONCLUSIONE
S

-Ensayo aleatorizado.
-127 pacientes con
esquizofrenia en
tratamiento con dos
antipsicticos.
-Aleatorizados a
permanecer en
polifarmacia o cambiar a
monoterapia.
-Monoterapia: tiempos
ms cortos de
discontinuacin.
Disminucin de peso.
-Continuacin en
polifarmacia: aumento
de peso.
-No diferencias en
cuanto a sntomas
psiquitricos y
hospitalizaciones.

-Los autores apoyan las

razones por las que las
guas de tratamiento
insisten en realizar

adecuados
ensayos con
monoterapia
para individuos
que se
encuentran
recibiendo
polifarmacia
antipsictica.

RECOMENDACIONES CADTH
- No respuesta a CLOZAPINA en monoterapia, no asociar otro
antipsictico.
- No respuesta a dosis habituales de un AP, no asociaciones
de antipsicticos.
-No respuesta a dosis habituales de un AP, usar CLOZAPINA
(no dosis ms altas del AP).

OTRAS
ALTERNATIVAS

ASOCIAR OTROS
FRMACOS?
Otra estrategia utilizada por numerosos
psiquiatras ante la ausencia de respuesta al
tratamiento antipsictico en esquizofrenia, es
asociar otros frmacos para potenciar el efecto de
los mismos (litio, anticonvulsivantes), pero no
puede considerarse la primera opcin de cambio de
estrategia teraputica, sino que debe estar
reservado a casos puntuales.

OTRAS TERAPIAS
TEC, Estimulacin magntica
transcraneal repetitiva.
Intervenciones psicosociales especficas:
Forman parte de un tratamiento integral.
Evidencia: tratamiento asertivo
extrahospitalario, las intervenciones
familiares, el empleo subvencionado, la
terapia cognitivo-conductual, la prctica de
habilidades sociales y los programas de
intervencin precoz para retrasar o evitar las
recadas.

CONCLUSIN

Ante el fracaso del tratamiento de primera lnea en un

paciente con esquizofrenia, la estrategia a seguir debe
tener en cuenta de manera INDIVIDUALIZADA a cada
paciente, evaluando cuidadosamente el tratamiento ms
adecuado en funcin de las CARACTERSTICAS de cada
persona, valorando la conveniencia de utilizar un
FRMACO determinado y realizando un SEGUIMIENTO
estrecho de la respuesta clnica y de los efectos secundarios
que podran desarrollarse.

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIN