CUIDADOS POST-PARO

CARDIACO
16/07/2012
Residencia de Emergentologia.
Dr. Juan Cruz. Residente 1er. Ao.
* Docente Responsable.
Dra. Sara Aguirre.

DEFINICIONES
PARADA

CARDIACA: Cese de actividad

mecnica cardaca, confirmada por
ausencia de conciencia, pulso no
detectable y apnea o respiracin
agnica.
MUERTE SBITA CARDIACA: Ocurre de
modo inesperado dentro de la primera
hora de inicio de sntomas, en
pacientes cuya situacin previa no
haca previsible un desenlace fatal.

Se realiza RCP. SE RECUPERA

LATIDO!!
Habitualmente:

Nos preocupamos que

ese latido no se pierda, funciones vitales
normales, y si estn anormales. Pues
era de esperar.. Ha tenido una parada
cardiaca.
Alguien prioriza el cerebro??

El orden ha cambiado..

Nuevo eslabn:

CUIDADOS
INTEGRADOS
POSPARO CARDIACO

Por qu?

Enfermedad Postresucitacin
Dr

Vladimir Negovsky, 1970.

Retorno de la circulacin espontnea
(ROSC) despus de isquemia completa y
prolongada en todo el cuerpo es un estado
fisiopatolgico innatural creado por la RCP
exitosa.
Tiene causa claramente definible, evolucin
y constelacin de procesos patolgicos.
ILCOR: Sd Post paro cardaco

Mortalidad intrahospitalaria
1953:

Mortalidad en 672 adultos que

recuperaron latido: 50%.
Actualmente el pronstico global no
ha cambiado.
2006: National Registry of
Cardiopulmonary Resuscitation , 67%
.
Reino Unido (2007): 71%

Epidemiologa
Mortalidad

luego de ROSC vara entre

50 y 72% en diversos estudios.
Enfoque ms fisiolgico: Muerte
durante las fases del cuidado postparo cardiaco.
Datos deberan definir los resultados
neurolgicos y funcionales de los
sobrevivientes (cerebral performance
category: CPC).

Cerebral Performance Category CPC

CPC 1. Buen funcionamiento cerebral. Consciente, alerta, funcin cerebral normal.
Puede tener dficit psicolgico o neurolgico de menor importancia que no comprometa
perceptiblemente la funcin cerebral o fsica.
CPC 2. Incapacidad cerebral moderada. Consciente, alerta, funcin cerebral suficiente
para las actividades diarias de la vida (ej. vestirse, recorrido en transporte pblico,
preparacin de alimentos). Puede presentar hemiplegia, ataxia, disartria, disfasia o cambios
permanentes de memoria o mentales.
CPC 3. Incapacidad cerebral severa. Consciente, ha limitado por lo menos la cognicin.
Dependiente de otras personas para actividades diarias (ej. Deber permanecer en
institucionalizado o en la casa con un esfuerzo excepcional de la familia) debido a la funcin
deteriorada del cerebro. Incluye la amplia gama de anormalidades cerebrales, de los
pacientes ambulatorios que tienen severos trastornos de memoria o demencia que
imposibilita la vida independiente, y a los pacientes con parlisis que pueden comunicarse
solamente con sus ojos.
CPC 4. Estado de Coma/vegetativo. No conciente, inconsciente de los alrededores,
ninguna cognicin. Ninguna interaccin verbal y/o psicolgica con el ambiente. Puede parecer
despierto debido a la abertura espontnea del ojo durante el ciclo de dormir-despertar.
Incluye todos los grados de no respuesta que no sean ni CPC 3 (conscientes) ni CPC 5 (el
coma que llena los criterios de la muerte enceflica)
CPC 5. Muerte cerebral (con el corazn que late) o muerte (sin corazn que late) Apnea,
areflexia, "coma", silencio de electroencefalograma (EEC).
CPC A. Anestesia (CNS) paciente deprimido. Incierto en cuanto a categoras antes dichas
debido a el agente anestsico u a otros efectos sedantes de la droga o del relajante del CNS.
Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation: an introduction to resuscitation medicine. W.B. Saunders Company
Limited in association with Laerdal Medical: 266-268, 1988

Fisiopatologa
1.

Injuria cerebral post-paro cardiaco.

2.Disfuncin miocrdica post-paro
cardiaco.
3. Respuesta isquemia/reperfusin
sistmica.
4.Patologa precipitante persistente.

 La

severidad de estos desrdenes

despus de ROSC no es uniforme y
puede variar en cada paciente segn
la severidad del insulto isqumico, la
causa del paro cardaco y el estado
de salud previo del paciente.
Si ROSC se alcanza rpidamente
luego del inicio del paro, el Sd postparo cardaco NO OCURRIR.

Injuria cerebral post-paro

cardaco

 Limitada

tolerancia del cerebro a la

isquemia y respuesta nica a la
reperfusin.
Excitotoxicidad, alteraciones
homeostasis del calcio, formacin
radicales libres, cascada de proteasas
patolgicas y activacin de vas de
sealizacin de muerte celular. En
horas o das post ROSC.

 Paro

cardaco prolongado puede ser

seguido por falla dinmica o fija de la
reperfusin microcirculatoria cerebral a
pesar de adecuada presin de perfusin
cerebral (PPC).
Oclusin microvascular cerebral que causa
el fenmeno de no-reflujo se atribuye a
trombosis intravascular durante el paro , y
responde a tromblisis.

 Reperfusin

macroscpica es
frecuentemente hipermica en los
primeros minutos post-paro por la PPC
alta y el deterioro de la autoregulacin.
Mucho oxgeno durante los estados
iniciales de reperfusin pueden exacerbar
la injuria neuronal atravs de produccin
de radicales libres e injuria mitocondrial.

 Otros

factores: Fiebre, hiperglicemia,

convulsiones.

HTE, zona de penumbra, muerte

cerebral

Sensibilidad a la hipoxia

Disfuncin miocrdica post-paro

cardaco

 Detectable

en minutos luego de ROSC:

en animales la fraccin de eyeccin
disminuye de 55 a 20% y la presin
ventricular izquierda de fin de distole
aumenta de 8 a 10mmHg a 20 a 22
mmHg, en 30 minutos.
Flujo sanguneo coronario no se reduce:
aturdimiento ms que injuria o infarto.
Recuperacin en 24 a 48 horas.

Respuesta isquemia reperfusin

sistmica

horas post-paro citoquinas aumentan.

Tolerancia a endotoxina: Hiporespuesta
de leucocitos circulantes.
Activacin coagulacin sin activacin de
fibrinlisis endgena.
Temprana estimulacin endotelial y
generacin de trombina.
Insuficiencia adrenal relativa.

Patologa precipitante
persistente

OPTIMIZACIN HEMODINMICA
TEMPRANA

Terapia

temprana dirigida por objetivos:

PAM de 65 a 100 mmHg
PVC de 8 a 12 mmHg
ScvO2 >70%
Diuresis: > 1ml/kg/h
Lactato sanguneo normal o bajo.
Hb: 10 g/dl (?)

No diferencias entre cristaloides y

coloides.

OXIGENACIN
Hiperoxia

durante inicio de reperfusin

daa neuronas postisqumicas
causando estrs oxidativo.
FiO2 100% durante 1ra hora post ROSC
result en peor resultado neurolgico.
Ajustar

FiO2 para mantener

Saturacin de O2 (Sat O2) entre
94 y 96%.

VENTILACIN
Hiperventilacin

puede producir
vasoconstriccin cerebral (e isquemia),
aumenta presin intratorcica,
disminuye gasto cardaco.
Vol tidal > 6 ml/kg.
Con hipotermia: disminuye vol tidal
requerido, debe ajustarse segn
gasometra.
NORMOCARBIA

SOPORTE CIRCULATORIO
Disritmias:

Electrolitos sricos
normales, drogas estndar, Terapia de
Reperfusin temprana.
Hipotensin: fluidos segn PVC,
inotrpicos y vasopresores.
Asistencia circulatoria mecnica: baln
contrapulsacin intraartica.
Bypass cardiopulmonar percutneo.
Membrana oxigenacin extracorprea.

Manejo de SiCA
IMASTE:

Angiografa coronaria y
revascularizacin ( cateterismo o
tromblisis)

HIPOTERMIA TERAPUTICA
Hipotermia

leve es la nica terapia en

el post-paro cardiaco que ha
demostrado incrementar
supervivencia.
Complicaciones: Escalofros, arritmias
(bradicardia), poliuria, anormalidades
electrolticas, hiperglicemia,
inmunosupresin.

HIPOTERMIA TERAPUTICA
1.Induccin:

Fluidos ev helados 30
ml/kg, o paquetes de hielo en axilas,
ingles, alrededor cuello, cabeza.
2.Mantenimiento: Evitar grandes
fluctuaciones de T. Fluidos solos no
sirven.
3.Recalentamiento: 0,25C a 0,5C
por hora

HIPOTERMIA TERAPUTICA
Si

est contraindicada, evitar

aumento por encima de 37C.
T objetivo: 32C-34C por 12 a 24
horas.

HTE, zona de penumbra, muerte

cerebral

Con hipotermia..

SEDACIN Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
Si

en 10 minutos post ROSC no

despierta: IOT, VM y sedacin.
En hipotermia teraputica (con
bloqueo neuromuscular).
Usar escalas de sedacin ( Ramsay,
RASS).

CONTROL Y PREVENCIN DE
CONVULSIONES
Convulsiones

aumentan 3 veces
metabolismo cerebral.
BZD, fenitona, valproato de sodio,
propofol, barbitricos.
Clonazepam: En mioclonas.
Iniciar desde el primer evento.

CONTROL DE GLUCOSA
Ms

estricto, ms riesgo de
hipoglicemia.
Insulina.
Objetivo: < 180 mg/dl (108 a 144 mg/dl
?)

 FARMACOS

NEUROPROTECTORES: No

evidencia.
DISFUNCIN ADRENAL: No uso rutina
esteroides.
INSUFICIENCIA RENAL: Terapia
reemplazo renal.
INFECCIN: 1ras 48 horas post
intubacin: Alto riesgo de neumona.
DESFIBRILADORES-CARDIOVERTORES
IMPLANTABLES: Si est indicado.

PRONSTICO
No

Hipotermia : factores pre, intra

(RCP)y post paro-cardiaco ( reflejos
troncales, FOUR); test
neurofisiolgicos, neuroimagen,
marcadores bioqumicos, etc.
Con Hipotermia: Mejora supervivencia
y resultado funcional en 1 de cada 6
sobrevivientes comatosos.

CONCLUSION
El

estado post- paro cardiaco tiene

caractersticas propias que deben ser
valoradas y manejadas como tales.
No es suficiente con recuperar latido
cardaco, hay que buscar
recuperacin funcional.
La manera de establecer el
pronstico certero an es
controversial.

Bibliografia.
CUIDADOS

POST- PARO
CARDIACO Flix Alberto Evangelista
Montoya
Post Cardiac Arrest Care: 2010
American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency
Cardiovascular