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Presentan;
Medina Arreola Miguel Angel
Quiroz Garca Carlos Rafael
EMBARAZO MLTIPLE
Duracin de la Gestacin
Gemelos: 35 semanas
Triples: 32 - 33 semanas
Cudruples: 29 30 semanas
Localizacin
Intrauterinos ambos
Uno intrauterino y otro ectpico.
Ectpicos.
Epidemiologia
Segn la ley biolgica de Hellin, la frecuencia
disminuye segn aumenta el nmero
de gemelos, en el orden de la potencia de
1/85(n-1), siendo la potencia n, la cantidad de
gemelos en la gestacin.
As, la frecuencia de gemelos es 1/851
trillizos sera 1/852 (1/7200),
cuatrillizos 1/853 (1/600.000)
quintillizos 1/854 (1/52.000.000).
EMBARAZO MLTIPLE
ETIOLOGA
Factores Hereditarios
Raza Negra 1:20
Iatrogenia
Inductores de la Ovulacin
Citrato de Clomifeno
FSH
Factores Predisponentes
Familias con embarazos mltiples
Herencia materna
Edad avanzada
Multparas
Obesas nutricin
Anticonceptivos Orales gonadotropina hipofisiaria
EMBARAZO MLTIPLE
Impregnacin
Fecundacin en una nica relacin sexual.
Superimpregnacin
Fecundacin en relaciones sexuales diferentes.
Superfecundacin: Fertilizacin de dos vulos en
coitos diferentes, en un mismo ciclo menstrual con
igual o diferente progenitor.
Superfetacin: Fecundacin con un intervalo igual o
mayor de un ciclo menstrual.
Patogenia
Los gemelos bicigticos aparecen cuando dos
vulos son fertilizados por un espermatozoide
cada uno. Se forman luego dos sacos
amniticos por
separado,
dos coriones y
dos placentas.
El
desarrollo
de
los
gemelos
monocigticos ocurre cuando un vulo
fertilizado se divide en dos durante las
primeras 2 semanas despus de la
concepcin. Los gemelos monocigticos,
tambin llamados gemelos idnticos.
Estos
gemelos
monocoriales
y
monoamniticos tienen una placenta
comn
con
las
comunicaciones
vasculares entre las dos circulaciones.
Estos dos gemelos pueden desarrollar
el sndrome de transfusin gemelo a
gemelo.
clasificacin
genotipo
Placentacin
Monocigotos
Bicigotos
Monocoriales
Bicoriales
1 vulo +1
espermatozoide
idnticos fsica y
genticamente
33%
2 o mas vulos
+2 o mas
espermatozoide
s mellizos 66%
(BI+BI)
Una placenta
Dos placentas
72 h = 30%
Dia 3-8
65%
luego 8 da
5%
luego 13
dia
anastomosis vasculares
Disco embrionario
EMBARAZO MLTIPLE
EMBARAZO UNIVITETLINO
1.- El vulo fecundado tiene dos ncleos y dos
espermatozoides lo fecundan simultneamente.
2.- Un espermatozoide bicfalo penetra en un vulo y lo
fecunda.
3.- Si se independizan las dos primeras blastmeras en la
fase inicial de segmentacin.
4.- Ocurre la formacin de dos discos embrionarios en el
proceso de embriognesis.
Obstetricia de Williams
EMBARAZO BIVITELINO
Fertilizacin de dos vulos del mismo ciclo por dos
espermatozoides, en un mismo ciclo menstrual.
Los vulos pueden pertenecer a uno o dos folculos.
Del mismo ovario o ambos ovarios.
No puede considerarse como GEMELOS.
Factores hereditarios y raciales.
CARACTERSTICAS GENERALES.
diagnostico
Historia clnica
Antecedentes
Familiares con mltiple
gestacin
Edad materna
Paridad
Tamao materno
Gestacin anterior
mltiple
Tcnicas de
fertilizacin asistida
Examen fsico
Altura uterina mayor a
la esperada 4 cm
Palpacin: dos cabezas
o mltiples partes
fetales
Paridad
2 o mas FCF /10-15
lpm
Peso materno mayor al
esperado
B hcg
diagnostico
Visualizacin a partir de la 6ta
semana
Evaluacin
ideal
de
la
corionicidad 11 -14 sem. 100%
certeza
aborto
Sx.
Transfusional
feto-fetal
malformaciones
bito fetal
Ecografia
Sacos
gestacionales
Cabezas
fetales
posicin
Primer
trimestre
Evaluacion
de la placenta
Diagnstico Diferencial
1. Feto grande
Dos polos fetales
Un foco cardaco
2. Polihidramnios de otra causa
3. Doble foco auscultatorio
Un solo feto con sus polos
Dos focos fetales, anterior y posterior
Son sincrnicos
4. Embarazo complicado con Mioma
Un Foco cardaco fetal
3 polos: 1 polo fijo (tumor)
5. Embarazo complicado con quiste de Ovario
Se palpan dos polos
No hay polihidramnios
Adaptacin materna
Expansin vol
sanguneo
anemia
Cardiovascular
Abdomen
Renales
40-50% feto
nico
Anemia
fisiolgica mas
pronunciada
tero crece
hasta 10 litros
Uropatia
obstructiva
50-60%
gestacin
mltiple
Requerimientos
> folato y hierro
Vol sistolico y
FC mayor
Compresion
visceras
abdominales y
toraxicas
hidronefrosis
500 ml
adicionales
P.Vaginal =
sangrado 935
cc
Estreimiento
CONDUCTA A SEGUIR
Transferencia de embriones
Dx: 1 o 2 Trimestre
Embriorreduccin
1 Trimestre: 9 12 semanas
Inyeccin intraovular o intracardaca
Cloruro de Potasio
Fetorreduccin
Electiva: 10 a 12 semanas
Selectiva: 2 o 3 Trimestre
Reposo
Casa: 16 a 20 semanas
Dieta
Hiperproteica, hipercalrica, Hierro y vitaminas.
NMERO DE
FETOS
LA EDAD
GESTACIONAL
LA
CORIONICIDA
D
Manejo
preparto
suplementacin
Dieta hiperproteica (1,51,8 g de protena por
kg/peso),
hierro elemental 6080 mg/da
cido flico 1 mg/da
calcio de 1.500 a
2.000 mg/da
zinc, 20 mg /dia
vitamina C, 50 mg/
da
Magnesio 450 mg/dia
procurar un aumento de
750 gramos semanales
a partir desemana 20
Manejo periparto
Obstetra
experimentado y
capacitado
Personal para
reanimacin 2/ cada
RN
Productos de
transfusin
disponibles
Anestesilogo
experimentado
Disponibilidad de
ecografa intraparto
Manejo periparto
ELECCION VIA DE PARTO
posiciones
cefalica/cefalica 42%
monoamnitic
o
biamnitico
CESAREA
Ceflico/cefalico
=parto vaginal
Ceflico/otra 32 sem
1500gr = CESAREA
nalgas/nalgas 5%
Ceflico/otra >32
sem 1500gr =
parto vaginal
otras 8%
Primer gemelo no
ceflico =CESAREA
POSICION
SEMANAS
DE
GESTACION
PESO FETAL
EVALUAR LA
POSICION
DEL 2DO EN
NACER
EMBARAZO MLTIPLE
EVOLUCIN DEL PARTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
EMBARAZO MLTIPLE
9.
10.
11.
12.
INDICACIONES DE CESREA
Primigesta y multigesta nulpara
Primer feto en podlica
Primero en transversa
Presencia de 3 o ms fetos
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Sufrimiento Fetal crnico y agudo
Cesrea o cicatriz uterina previa
Macrosoma de uno o ms fetos
Hipertensin inducida por el embarazo
Complicacines maternas
preeclampsi
a
Hemorragia
s
otros
3 5 mas
probabilidad que en
un embarazo
monofetal.
2 3 veces mas
frecuente
Hiperemesis
gravdica
Mayor superficie
placentaria
Pielonefritis
Abruptio de placenta
Mayor tendencia a la
eclampsia
Diabetes gestacional
Hemorragia posparto
=sobredistensin y
atona
Colestasis
intrahepatica
anemia
Complicaciones fetales
Aborto:
2-3 veces mas
frecuente
polihidra
mnios
12% de los emb
mltiples
PPT y
RPM
50% gemelares
RCIU
Entre mas fetos
mas pequeos son
Dicigotos luego 6
mes
monocorionico/
dicorionicos :
18/1
Feto
evanescente <
20% antes de 14
sem
Cronico en
ambos sacos
Poli+oligo
hidramnios
88% triples
polihidramnis y
sobredistencion
uterina
12 34% de los
casos
Discordancia : DBP
intergemelar >
5mm
Diferencia de CC >
5%
Sndrome de transfusin
feto-fetal
(STFF)
Introduccin
El STFF es una de las complicaciones
ms serias de los embarazos mltiples
monocorinicos
Est asociado con un alto riesgo de
mortalidad fetal/neonatal, y los fetos que
sobreviven tienen un alto riesgo de
desarrollar
patologas
cardacas,
neurolgicas y del desarrollo severas.
plido
pletrico
Arteria/
Vena
Arteria/
Arteria
Vena/ vena
Conexiones
vasculares
fisiopatologa :
conexiones
profundas - flujo en
nico sentido
Paralisis cerebral
Microcefalia
porencefalia
Encefalomalacia
poliquistica
Muerte prenatal y
perinatal
Incidencia
Epidemiologa
Incidencia mundial MZ:
3-5 por 1000 partos
STFF: Incidencia
No es clara
1:40-60 embarazos mltiples
9-15% embarazos monocorinicos (MC)
STFF: Fisiopatologa
Anastomosis vasculares desbalanceadas
Presentes en todas las gestaciones MC
Slo el 9-15% presentan STFF
Slo en modelos computacionales
STFF: Fisiopatologa
Respuesta cardiovascular
Feto donante (FD) y feto receptor (FR)
Hipovolemia
Hipervolemia
Anemia
Policitemia
Oligoamnios
Polihidroamnios
RCIU
HTA
Hipoxia
IC
Hidrops
Muerte
Muerte
Diagnstico
STFF: Clasificacin
STFF: Clasificacin
STFF: Monitorizacin
Ecografas seriadas
STFF: Manejo
Manejo
expectante
Amniocentesis
seriadas
Feticidio
selectivo
Septostoma
Ablacin lser
fetoscpica de
anastomosis
vasculares
STFF: Manejo
El manejo expectante resulta en una sobrevida
fetal del 30%
La amniocentesis seriada mejora la sobrevida,
pero no tanto como la fotocoagulacin lser.
El feticidio selectivo podra ser la mejor opcin
cuando el STFF se complica con una anomala
que amenace la vida en uno de los fetos o
despues de una ablacin con laser fallida
STFF: Manejo
Para pacientes con Quintero II-IV bajo las
26 s, se sugiere la ablacin laser. sta
otorga mayor prolongacin de la edad
gestacional, mayor sobrevida neonatal y
mejor pronstico neurolgico a largo
plazo.
Para pacientes con Quintero I bajo las 26
sdg, se sugiere manejo expectante.
STFF: Manejo
Para pacientes con ms de 26 sdg, se
sugiere amnioreduccin o septostoma en
vez de la terapia lser.
Todas las pacientes se interrumpen a las
35 s debido al riesgo de muerte fetal
inexplicable en el puerperio.
MONSTRUOSIDADES
Monocigtico Monocorial monoamniotico
Simtricos
Asimtricos
Autoparsito
Parsito
Epignato: Paladar
Teratopago Parasitario
Prosoppago
Pipago
Dicpago
Cefalpago
Isquipago
Cranepago
Onfalpago
Toracpago
Otras complicaciones
Obito fetal/
fetopapiraceo
Mortalidad
perinatal
Presentaciones
anormales
Siameses
SDRA-RN
Parto Qx
Trenzado del
cordn
Vasa previa
Gemelo
acardico
Fetus in fetu
Acfalo, mielacfalo
y amorfo