Estudios experimentales o

de intervencin

Cmo estudiamos en personas

si un nuevo frmaco es eficaz?
si una tcnica quirrgica es mejor que otra?
si vacunar previene la enfermedad?
si detectar precozmente una enfermedad
salva vidas?

Descriptivos

Analticos

Observacionales
Cohortes
Hbridos
Casos y controles
Transversal
Serie de casos
Ecolgicos

Experimentales
Ensayo clnico
Ensayo de campo
Ensayo comunitario
Estudios ecolgicos
antes-despus

Definicin
Estudio en el que el investigador introduce el
elemento que se quiere valorar.
Los estudios de intervencin son estudios de
cohortes prospectivos (la exposicin se
estudia desde el inicio) y experimentales

Ensayo del MRC (1948): estreptomicina y reposo en cama vs. reposo

en cama en enfermos con TBC pulmonar.
Asignacin aleatoria.
107 pacientes: 52 grupo reposo y 55 grupo estreptomicina

Estudio experimental o de intervencin

Poblacin
diana
Poblacin
elegible

Tratados

Mejoran
No mejoran

Sujetos
de estudio
Aleatorizacin

No
tratados

Mejoran
No mejoran

Tipos de estudios de intervencin segn el

mbito en que se realizan
ensayo clnico
Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones
(procedimientos teraputicos: medicamentos, tcnicas.)

ensayo de campo o preventivo

Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones
preventivas aplicadas individualmente

estudio de intervencin comunitaria

Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones
preventivas aplicadas a grupos o poblaciones

Ensayo clnico (teraputico) [clinical trial]

ensayo fase I: comportamiento del frmaco en
voluntarios sanos (farmacocintica, farmacodinmica,
tolerancia,)
ensayo fase II: eficacia del frmaco en pacientes, sin
grupo control
ensayo fase III: eficacia del frmaco en un grupo de
pacientes en comparacin con otro tratamiento en un
grupo control
ensayo fase IV: en pacientes que toman el frmaco
(postcomercializacin) para evaluar su seguridad y
efectividad

Tipos de estudios de intervencin segn la

asignacin de la intervencin
Asignacin aleatoria: estudios experimentales
paralelos: dos o ms grupos seguidos a lo largo
del tiempo, en el que uno acta como control
cruzados: con dos ramas, los grupos experimental
y control se intercambian tras una fase de descanso
Asignacin no aleatoria: estudios cuasiexperimentales
sin grupo control
con grupo control
paralelos
pre-post
control histrico

Pasos en la realizacin de un
ensayo clnico aleatorizado

Pasos en la realizacin de un
ensayo clnico aleatorizado
1. Seleccin de los participantes.
2. Medida de las variables basales.
3. Aleatorizacin.
4. Aplicacin de la intervencin.
5. Medida de variables de resultado
6. Anlisis de datos.

Estudio experimental o de intervencin

Seleccin
participantes

Aleatorizacin

Intervencin

Medidas
basales

Medida
variables de
resultado
Anlisis de
datos

Tratados

Mejoran
No mejoran

Sujetos
de estudio
Aleatorizacin

No
tratados

Mejoran
No mejoran

Seleccin de los participantes

Objetivo: seleccionar los pacientes

ms adecuados para responder la
pregunta de investigacin
Pacientes
diana

Criterios de inclusin
caractersticas clnicas o
Pacientes
personales
del estudio equilibrio entre generabilidad y
validez interna

Pacientes
elegibles

Criterios de exclusin
contraindicaciones con el
tratamiento, con el cumplimiento
(aumentar viabilidad del estudio)

Medida de variables basales

1: Medida de variables elegibilidad

Criterios de inclusin y exclusin
2: Otras medidas para
establecer sujetos a quien generalizar
verificar la eficacia de la aleatorizacin
descartar que el desenlace esperado al
inicio del estudio
registrar otros predictores u otras
variables relacionadas
VARIABLES

PACIENTES

Aleatorizacin

Aleatorizacin Asignacin al azar

Randomization Random allocation
Proceso de asignacin al azar del tratamiento a
recibir por los pacientes, configurando dos
grupos:
pacientes que reciben el nuevo tratamiento o
nueva intervencin (grupo tratamiento)
pacientes que reciben un tratamiento conocido
o placebo

Por qu aleatorizamos?
Para conseguir una distribucin homognea de
los predicotres, conocidos o no, de la
variable de resultado (y prevenir sesgos y
confusin).
Si tras la intervencin (tratamiento) los
grupos difieren en el resultado
(curacin) la nica variable explicativa
ser el tipo de tratamiento, ya que el
resto de variables se distribuye por
igual en ambos grupos.

Borrs et al. BMJ. 2001

Tipos de aleatorizacin
- Aleatorizacin simple (nmeros aleatorios)
- Aleatorizacin por bloques
- Aleatorizacin estratificada

Caractersticas de una correcta aleatorizacin

1. Lista de asignacin realmente aleatoria
2. Aleatorizacin segn el protocolo, sin
interferencias

Aplicacin de la intervencin
Enmascaramiento
Placebo
Cumplimiento

Enmascaramiento
Proceso por el que se oculta el tipo de tratamiento
que el participante recibe en el ensayo
Enmascaramiento
Abierto
Paciente
Investigador
Analista de datos

Simple

Doble

Triple

ciego

ciego

ciego

Utilidad del enmascaramiento

dificulta cointervenciones del paciente e
investigadores
previene factores de confusin tras la
aleatorizacin
previene sesgos de informacin (de medida)
en la variable de resultado
pero el enmascaramiento no es siempre posible

Qu intervencin hacemos en el grupo

control?
Opcin 1: tratamiento habitual aceptado

Opcin 2: frmaco no activo de aspecto y

caractersticas organolpticas similares al frmaco a
evaluar (= placebo)

Qu intervencin hacemos en el grupo

control?
Opcin 1: tratamiento habitual aceptado
EFICACIA RELATIVA DEL FRMACO
Opcin 2: frmaco no activo de aspecto y
caractersticas organolpticas similares al frmaco a
evaluar (= placebo)
EFICACIA ABSOLUTA DEL FRMACO

Cumplimiento teraputico
Objetivo: asegurar el cumplimiento

tratamiento de administracin sencilla

seleccionar participantes motivados
incluir perodos de prueba prealeatorizacin
informar de la importancia del cumplimiento
monitorizarlo analticamente

La eficacia del frmaco no se puede demostrar

si el cumplimiento no es satisfactorio

Seguimiento de las cohortes

Seguimiento
Objetivo: evitar prdidas de participantes
Las prdidas son frecuentes en:
ensayos de larga duracin
ensayos con tratamientos crnicos
ensayos sobre eventos poco frecuentes
Se pueden prevenir prdidas:
recoger informacin para localizar al paciente
procurar contactos frecuentes
usar poblaciones cerradas (poca movilidad)

Medida de las variables

de resultado

Variables de resultado
Caractersticas de los participantes adecuadas para
describir la eficacia del frmaco o intervencin a
evaluar.
Podemos tener:
variable resultado principal
variables resultado secundarias
Ej.:

EC nuevo hipotensor (vs. frmaco conocido)

var result principal: TA
var result secundaria: morbilidad,
efectos adversos

Limitaciones y ventajas

Limitaciones
Relativamente costoso en tiempo y dinero
Poco til para algunas preguntas de investigacin
(motivos ticos o de viabilidad)

Miden eficacia en condiciones ms o menos

ideales, con generalizacin limitada en muchas
ocasiones

Aunque difcil, pueden ocurrir sesgos en su

ejecucin

otenciales sesgos en la realizacin de un EC

Pasos en la
realizacin
de un EC

Seleccin de
la cohorte

Aplicacin
SeguiMedida de
de la
miento de las variables
intervencin la cohorte resultado

Posibles
sesgos

Sesgo de
seleccin

Sesgo de
Sesgo
copor
intervencin prdidas

Medidas
para
evitarlos

Ocultar la
Enmascasecuencia de ramiento
aleatorizacin de la
intervencin

Anlisis
segn
intencin
de tratar

Sesgo de
informacin

Enmascaramiento
de la
intervencin

Rodrguez Artalejo et al. 2001

Ventajas
Prueba ms slida en que basar inferencias
causales entre dos variables, gracias a la
aleatorizacin

. siempre y cuando sean de calidad y estn bien

publicados

Principios ticos

Los 4 principios ticos

Autonoma

Reconocimiento y respeto de la capacidad

de cada persona a ser informado y a decidir
si desea participar.

Beneficencia

Velar por el bienestar del paciente y que

siempre sea superior el beneficio al riesgo

Justicia

Distribucin equitativa de los riesgos y

beneficios, sin discriminaciones

No
maleficiencia

La investigacin no debe causar dao

(primum non nocere)

Aspectos ticos
Consentimiento informado
Documento en el que el paciente accede a participar (por
escrito) tras haber recibido suficiente in formacon sobre
el estudio
Autorizacin por un CEIC
Los EC (y todos los estudios en humanos) deben ser
revisados y aprobados por el Comit tico de
Investigacin Clnica de la Institucin en que se
desarrolla
Privacidad, intimidad, confidencialidad y
anonimato