INFECICN

DE HERIDAS
QUIRRGIC
AS
Daniela Bendez
Barnuevo
Estudiante de Medicina Humana de IX
ciclo

Historia
1846

Ignaz semmelweis fiebre

puerperal

Finales
1859

del sigo XIX tera de grmenes

Joseph Lister amputaciones

posoperatorias

Objetivos
1.

Definir
una
infeccin quirrgica y la
clasificacin de las infecciones quirrgicas
segn los planos anatmicos.

2.

Describir las clasificacin de ISO.

3.

Describir la profilaxis y tratamiento de las

infecciones quirrgicas.

DEFINICIN

Infeccin secundaria a un procedimiento

quirrgico, en cualquiera de los niveles
anatmicos de dicho procedimiento.

Puede aparecer en los 30 das posteriores a la

ciruga, o hasta 1 ao si se dej un implante;
afecta piel y tejido celular subcutneo (ISQ
incisional superficial), o tejidos blandos
profundos de la incisin (ISQ incisional
profunda) y/o algn rgano o espacio
manipulado durante la intervencin (ISQ de
rganos y espacios).

Infeccin Incisional
Superficial

Ocurre dentro de los primeros 30 das del

procedimiento.
Abarca nicamente la piel y/o el tejido
celular subcutneo.
Adems, uno o varios de los siguientes
hallazgos:
o
o
o
o

Presencia de secrecin purulenta en la herida.

Signos locales de infeccin.
Diagnstico de infeccin por parte del cirujano.
Cultivo que confirme la presencia de un
microorganismo.

Infeccin Incisional Profunda

Primeros 30 das del procedimiento, sin

embargo si existe una prtesis: 1 ao.
Abarca los tejidos ms profundos de la incisin:
fascia y/o msculos.
Dichos criterios ms uno o varios de los
siguientes hallazgos confirman el diagnstico:
o
o

Drenaje
purulento
proveniente
del
sitio
correspondiente (fascia, msculo).
Herida profunda dehiscente o necesidad de abrir
dicha herida en presencia de algn signo de
infeccin y/o fiebre.
Evidencia de absceso o infeccin incisional
profunda durante la exploracin rutinaria o
mediante exmenes radiolgicos.
Diagnstico de infeccin incisional profunda
realizada por el cirujano.

ISQ de rganos y espacios

Primeros 30 das del procedimiento y cuando hay prtesis

puede presentarse hasta 1 ao despus.
Incluye cualquier sitio anatmico relacionado con el
procedimiento quirrgico, excepto el nivel de la incisin
quirrgica.
El diagnstico se realiza cuando cumple dichos criterios y se
acompaa de uno o varios de los siguientes hallazgos:
o
o

Drenaje de material purulento a travs de un dren localizado en

el rea del rgano/espacio relacionado.
Aislamiento de un microorganismo mediante cultivo proveniente
de lquido o fluido del rea correspondiente al rgano/espacio
relacionado.
Presencia de un absceso o infeccin evidente en el rea del
rgano/espacio, evidenciado durante una procedimiento de reexploracin o mediante exmenes radiolgicos.
Diagnstico de infeccin de rgano/espacio relacionado
realizado por el cirujano.

PATOGENIA

Cualquier herida es un sitio sobre el cual

se ha producido una lesin que requiere
cicatrizacin, el cual facilita la aparicin
de complicaciones: infeccin.
Son tres los factores determinantes en
de la ISO:

MICROORGANISMOS.
ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE.
ESTADO FINAL DE HERIDA

La instalacin de la infeccin depende del

desequilibrio entre
Mecanismo de defensa del hospedador
Mecanismo de invasin y patogenicidad
del microorganismo

En relacin al microorganismo:
OBEJTIVO PRINCIPAL es disminuir el nmero
de colonias presentes en las heridas propias
de un procedimiento especfico.
Importante entender que los microorganismos
son el COMN DENOMINADOR de toda
infeccin.
Ausencia total en un procedimiento (limpio o
no)meta casi utpica

ETIOLOGA
Los microrganismos que causan las IAQ se
adquieren durante la operacin y son
grmenes endgenos del rea quirrgica o,
con menor frecuencia, grmenes exgenos
que provienen de equipos quirrgicos o del
personal contaminado.
En
los
procedimientos
limpios,
los
microrganismos ms frecuentes provienen de
la
flora
cutnea,
como
los
cocos
grampositivos:
Staphylococcus
aureus
o
Staphylococcus coagulasa negativo.

Con frecuencia se aislan enterobacterias de

la IAQ. stas complican los procedimientos
limpios-contaminados del tubo digestivo,
mientras que las IAQ del tubo aerodigestivo
superior (eg, orofaringe, trquea) a menudo
son causadas por estreptococos.
Los procedimientos contaminados y sucios
suelen ser polimicrobianos, con la
participacin de bacterias gramnegativas
(Escherichia coli, Pseudomonas,
Enterobacter) y anaerobias en casos de
contaminacin fecal.

FACTORES DE RIESGO
Se pueden clasificar en tres clases segn:
Las

caractersticas del paciente

La enfermedad por la que se intervino al
paciente
Las
caractersticas del procedimiento
quirrgico

Caractersticas del paciente

Ancianidad
Obesidad
Diabetes
Tabaquismo
Hiperglucemia
Desnutricin
Tratamiento inmnunosupresosr: radioterapia,
quimioterapia, corticoides

Caractersticas de la enfermedad
Heridas contaminadas: cuanto ms contaminada la herida
mayor es el riesgo de IAQ.El sistema de clasificacin de las
heridas creado por la National Academy of Science en la
dcada
de
1960s
contina
vigente:
-Clase 1.Heridas limpias:procedimiento sin ruptura de la
tcnica estril, donde no hay inflamacin y no se penetra ni se
secciona el tubo digestivo, el aparato respiratorio ni el sistema
genitourinario (eg, reparacin de hernia inguinal, mastectoma
parcial,
derivacin
femoropopltea
bypass).
-Clase 2. Limpia-contaminada:procedimiento que implica
la penetracin controlada en el tubo digestivo, el aparato
respiratorio o el sistema genitourinario sin contaminacin
importante (eg, anastomosis en Y de Roux, hemicolectoma
derecha
programada
para
el
cncer
colorectal).

Clase 3. Contaminada:procedimiento
durante el que se produce una ruptura
importante de la tcnica estril o derrame
del contenido del tubo digestivo o la incisin
se efecta a travs de tejidos inflamados.
Clase 4. Sucia o infectada:la incisin se
efecta a travs de tejidos purulentos,
infectados o desvitalizados o cuando hay
una vscera perforada.

Procedimiento quirrgico
-Duracin prolongada de la operacin: el
aumento del riesgo se asocia con duracin de
la operacin superior al percentilo 75 en horas
para
el
procedimiento
dado.
-Abordaje
quirrgico
mnimamente
invasivo: en relacin con la ciruga a cielo
abierto, los abordajes mnimamente invasivos
(eg, laparoscpicos) en general se asocian con
menor
incidencia
de
IAQ.
-Tcnica quirrgica: manipulacin excesiva e
isquemia de los tejidos, mala hemostasia, falta
de aproximacin de los tejidos subcutneos.

PREVENCIN

La

profilaxis consiste en utilizar modalidades

mecnicas, qumicas y antimicrobianas para
reducir la presencia de microbios tanto
exgenos como endgenos.

Clinical
Practice
Guidelines for
Antimicrobial
Prophylaxis in
Surgery.
Dale W, E. Patchen ,
Keith M, Trish M, Paul
G, Maureen K, Douglas
N , Lena M, et al. 2013

Tiempo de la dosis preoperatoria. El momento ptimo

para la administracin de la dosis preoperatoria est
dentro de 60 minutos antes de la incisin quirrgica. Las
fluoroquinolonas
y
vancomicina,
requerir
la
administracin durante dos horas.

Dosificacin basada en el peso en pacientes obesos y

con la necesidad de dosis repetidas durante los
procedimientos prolongados. La obesidad se ha
relacionado con un mayor riesgo de infecciones del sitio
quirrgico. La farmacocintica de los medicamentos
pueden ser alterados en los pacientes obesos , por lo
que ajustar la dosis en funcin del peso corporal puede
justificarse en estos pacientes.

Se necesita redosificacin intraoperatoria para asegurar

las concentraciones adecuadas del antimicrobiano: si la
duracin del procedimiento es superior a dos veces la
vida media de la droga o hay una prdida excesiva de
sangre durante el procedimiento

La duracin de la profilaxis antimicrobiana

debe ser menos de 24 horas para la mayora
de los procedimientos .

En un estudio de cohorte ms reciente observacin

plurianual de 2.641 pacientes sometidos a ciruga
de revascularizacin coronaria, el uso extendido de
la profilaxis antimicrobiana ( > 48 h) no logr
reducir el riesgo de SSI.

La ruta de administracin preferida vara con el tipo

de procedimiento, pero para la mayora de los
procedimientos: IV

Asegurarse de una buena vascularizacin

ulterior con un control adecuado de la hemorragia
para evitar la formacin de seromas/hematomas.
Se recomienda un desbridamiento completo de
los tejidos necrticos y extraccin de los cuerpos
extraos en las heridas limpias-contaminadas,
contaminadas o sucias.
Los sistemas de drenaje abiertos (Penrose)
aumentan en lugar de disminuir las infecciones
en las heridas quirrgicas
Las suturas monofilamente producen una menor
tasa de IFQ

El cierre primario diferido reduce al mnimo del

desarrollo de una infeccin grave en la mayora de
los casos

El vendaje adecuado de la herida ya cerrada la aisla

del ambiente exterior. La colocacin de un vendaje
apropiado durante 48-72 horas pude reducir la
contaminacin de la herida.

No obstante, los vendajes que se mantienen ms

tiempo aumentan el nmero de bacterias al alterar
el microambiente subyacente en la herida en fase
de cicatrizacin

El agente recomendado para los pacientes

sometidos a trasplante de rin es
cefazolina.

Para los pacientes que son alrgicos a los blactmicos: clindamicina o vancomicina
dado en combinacin con gentamicina,
aztreonam o una fluoroquinolona es una
alternativa razonable.

La duracin de la profilaxis
restringir a 24 h o menos.

se

debe

TRATAMIENTO
En general, el tratamiento se basa fundamentalmente
en el control de la fuente infecciosa o el drenaje de la
zona infectada.
En el caso de una SSI superficial, esto implica abrir la
herida a nivel cutneo y subcutneo, limpiar la herida, y
cambiar el vendaje dos a tres veces al da
En ocasiones, es necesario realizar un desbridamiento
inciso para permitir la cicatrizacin de la herida abierta.
Una vez controlada la infeccin de la herida, se pueden
usar tambin sistemas de aspiracin para limitar las
molestias derivadas de los cambios frecuentes del
vendaje y posiblemente para acelerar la cicatrizacin de
la herida

En el caso de las SSI causadas por intervenciones en

rganos internos, generalmente es posible controlar la
fuente infecciosa mediante drenaje percutneo.
Si la infeccin afecta a una zona ms difusa de la
cavidad humana (peritonitis difusa, mediastinitis) se
recomienda optar por el drenaje quirrgico, incluyendo
la reparacin de cualquier posible causa anatmica de
infeccin si existiera.
La administracin de antibiticos no es un tratamiento
estndar para las IFQ postincisin
Su uso se recomienda nicamente como tratamiento
coadyuvante cuando se produce una celulitis perifrica
o cuando se combate una IFQ profunda (relacionada
con una intervencin en un rgano interno).

INFECCIONES NECROSANTES DE LAS PARTES BLANDAS:

Son mucho menos frecuentes que los abscesos y las celulitis
subcutneas, pero mucho ms graves, y su gravedad puede pasar
desapercibida en un primer momento.
Generalmente afecta al Tejido subcutneo profundo, a las
aponeurosis superficiales o profundas, al msculo o a cualquier
combinacin de los tres.
Se caracterizan por ausencia de delimitacin, responsable de la
gravedad de la infeccin y del retraso frecuente en comprender su
naturaleza quirrgica
Se caracterizan por una capa de tejido necrtico, que no est
delimitada por una reaccin inflamatoria circundante, por lo que
no presenta lmites precisos
Se les denomina: gangrena gaseosa o fascitis necrosante

INFECCIONES
NECROSANTES
DE
LAS
PARTES
BLANDAS:
En fases avanzadas, los pacientes presentan signos de
compromiso sistmico y fisiologa sptica
La presencia de gas en una infeccin de partes blandas es
signo de metabolismo anaerobio, el gas asociado a infeccin
implica la presencia de tejido muerto, y por consiguiente
una infeccin quirrgica.
Se ha creado un sistema de puntuacin para distinguir
entre la INPB y las infecciones no necrosante de partes
blandas, basado en: protena C reactiva, Na, creatinina,
glucosa, leucocitosis, Hb
El tratamiento de las INPB incluyen el desbridamiento, as
como medidas de apoyo adicionales como antibiticos de
amplio espectro, monitorizacin y mantenimiento sistmico.

INFECCIONES
NECROSANTES
DE
LAS
PARTES
BLANDAS:
Es necesario desbridar sin demora todo el tejido
necrtico, y programar un nuevo desbridamiento cada 24
horas o antes, si as lo aconseja el posible deterioro clnico
Para la antibioterapia se emplean antibiticos con amplia
actividad frente a bacilos gram (-) facultativos, cocos (+) y
anaerobios.
Los tratamientos empricos habituales consisten en
protocolos a base de 3 antibiticos (penicilina, clindamicina
y aminoglucsido/quinolona) o 4 antibiticos (ms
vancomicina)
Las INPB conllevan a una mortalidad que oscila entre 1645%.

PATGENOS

Complicaciones de la herida:
Seroma
Hematoma
Complicaciones de la termorregulacin
Hipotermia
Hipertermia maligna
Fiebre Postoperatoria
Complicaciones Pulmonares
Atelectasias y neumona
Neumonitis y neumona por aspiracin
Edema pulmonar, lesin pulmonar aguda y Sd de
dificultad respiratoria
Embolia pulmonar y tromboembolia venosa

Complicaciones Cardiacas
Hipertensin Postoperatoria
Isquemia e infarto Perioperatorio
Shock cardigeno
Arritmias cardiacas Postoperatorias
Insuficiencia cardiaca Postoperatoria
Complicaciones renales y urinarias
Retencin urinaria
Insuficiencia renal aguda
Disfunciones de las glndulas endocrinas
Insuficiencia suprarrenal
Crisis Hipertiroidea
Hipotiroidismo
Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica

Complicaciones Gastrointestinales
leo y obstruccin intestinal Posoperatoria precoz
Hemorragias digestivas Posoperatorias
Complicaciones de los estomas
Colitis por Clostridium difficile
Fistulas intestinales
Fstulas pancreticas
Complicaciones hepatobiliares
Lesiones de los conductos biliares
Complicaciones Neurolgicas
Delirio, alteraciones cognitivas y psicosis
Trastornos convulsivos

CONCLUSIONES
1.

Infeccin quirrgica es secundaria a un

procedimiento quirrgico, en cualquiera de los
niveles anatmicos de dicho procedimiento.

2.

La clasificacin de las infecciones quirrgicas

segn los planos anatmicos son Infeccin
Incisional Superficial, profunda y de rganos y
espacios.

3.

El tratamiento precisa de profilaxis antibitica

emprica y las cefalosporinas constituyen el eje
de la profilaxis.

Bibliografa
1.

Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D et al. Prolonged

antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and
its effect on surgical site infections and antimicrobial
resistance. Circulation 2000; 101:29162921.

2.

Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, Keith M. Olsen,

et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial
Prophylaxis in Surgery. SURGICAL INFECTIONS. Vol
14(1). 2013.

3.

Sabiston. Tratado de patologa quirrgica. Fundamentos

Biolgicos de la prctica moderna. Townsend C, et al,
19a Ed. Editorial ELSEVIER. Espaa. 2013.

4.

Brunicardi Ch. Schwartz Principios de ciruga. 9na ed.

Mxico: Editorial McGraw-Hill; 2011.