Carcinoma de vescula

biliar

 El cncer de vescula biliar es

una enfermedad poco frecuente
por la que se encuentran clulas
malignas (cancerosas) en los
tejidos de la vescula biliar.
La pared de la vescula biliar tiene
tres capas principales de tejido.
Capa de mucosa (interna).
Capa muscularis (media,
muscular).
Capa Serosa (externa).

 Entre estas capas se encuentra tejido

conjuntivo de sostn.
El cncer de vescula biliar primario
comienza en la capa interna y se
disemina a travs de las capas
externas mientras crece.

Epidemiologia
En algunos pases latinoamericanos
como Chile, Per, Bolivia, Mxico y
algunos grupos tnicos de estados
unidos(indios del suroeste de E.U), el
tumor es endmico y su frecuencia
es elevada.

 En Mxico, es mas comn en

mujeres que en hombres, se asocia
generalmente a colelitiasis.
Es el cuarto lugar de frecuencia entre
tumores malignos del aparato
digestivo.
Es mas frecuente en mujeres entre
60 y 70 aos, la relacin mujerhombre varia de 2 a 1 o de 3 a 1.

Etiologa y factores de riesgo (aun se conoce poco sobe su

etiolgica)

Etiologa y factores de riesgo

1. Litiasis vesicular (sobretodo
sintomtica).*mas importante
2. Colecistitis crnica.
3. Gnero femenino.
4. Obesidad.
5. Carcingenos qumicos.
6. cidos biliares.
7. Infecciones bacterianas.
8. Plipos vesiculares > 1 cm.
9. Vescula en porcelana.
10.Adenoma del mpula de Vater.

*Ingesta de frutas, verduras y vitaminas A, C y E tienen efecto protector.

Tambin se relaciona con:

a) Anomalas anatmicas.
b) Quistes biliares congnitos.
c) Enfermedad de Caroli. *multiples
quistes de las vas biilares
d) Uniones pancreatobiliares anmalas.
e) Afecciones inflamatorias crnicas.
f) Infecciones.
g) Clonorchis sinensis.
h) Salmonella typhi

i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

Enfermedades autoinmunes.
Colangitis esclerosante
primaria.
Cirrosis biliar primaria.
Colitis ulcerativa crnica.
Menarca tarda.
RR 2.48
Multipariedad.
RR 6.6
Hbitos dietticos deficientes.

Patognesis.
Identificado alteraciones moleculares y genticas
relacionadas con:

a) Inicio.
b) Progresin.
c) Proliferacin.
d) Metstasis de las neoplasias en las vas biliares.

 *Dao directo DNA por la presencia de xido ntrico.

*Disfuncin de enzimas reparadoras del DNA.
*Mutaciones en diversos oncogenes (K-ras en 39 a
59%, c-myc, c-neu, c-erb-b2 y c-met).
*Mutaciones de genes supresores (p-53 en 35 a
92%, p-27 y bcl-2).
*Alteraciones de los receptores celulares, sobre
todo en la familia de las cinasas de tirosina.

 Inflamacin crnica (parece ser el elemento clave).

Entre los trastornos que anteceden el desarrollo de
neoplasias malignas de la va biliares.
Produccin de citocinas (factor de necrosis tumoral
e interleucinas) por macrfagos activados ejerce
efectos citotxicos y mutgenos.

Explica en parte la secuencia entre la

inflamacin crnica, displasia y el desarrollo
de carcinoma.

Anatoma patolgica y patrn de

diseminacin.
Entre los tumores de vescula y vas biliares.
70 a 90% Adenocarcinomas.
El resto = carcinomas epidermoides o mixtos
(adenomatosos).
Extraordinariamente raro = carcinomas
mucoepidermoides y leiomiosarcomas.

 3 variedades de adenocarcinomas
1.Papilar.
2.Nodular.
Ms frecuente en las vas biliares
distales.
3.Esclerosante.
Comn en las vas biliares proximales.


Diseminacin ms comn es la extensin directa a rganos adyacente.

Extensin
directa al
hgado
25% de los
casos

Linftica
regional
25 a 75% de
los casos al
momento del
diagnstico

A distancia
y raras

32%
pulmn y
5% cerebro

Intraperitone
al

Manifestaciones clnicas
Diagnostico temprano es difcil.
Asintomticos hasta que la enfermedad es avanzada.
1. Dolor, sntoma ms frecuente (60 a 95%).
Eh indistinguible del provocado por la enfermedad litisica.
2. Ictericia (37 a 50%), y causa de consulta mdica en
ms de 90% de pacientes.
3. Otras manifestaciones frecuentes son prdida de peso, anorexia,
fiebre, masa palpable, nusea y vmito.

Diagnostico y evolucin de la
extensin de la enfermedad
Pacientes de alto riesgo.
Marcadores tumorales: Dx temprano.
Antgeno carcinoembrionario (ACE)
-til para el Dx de ca. de vescula.
-Mxima utilidad de CA-19-9 y CA-25 se da en
el seguimiento y deteccin de recadas posquirrgicas.
-Valores mayores de 40 ng/ml especificidad

 Ultrasonido Doppler
Identificar
Sitio de obstruccin biliar.
Sensibilidad de 93% y especificidad 99%.

Compromiso de la vena porta.

Sirve para diagnosticar hasta el 50% de los

casos de cncer de vescula y 86% de
colangiocarcinomas.

TC: sensibilidad en tumores mayores de

2 cm.
Utilidad: deteccin de enfermedad
locoregional y metastsica

Colangiografia percutnea transhepatica

(CPT) y la colangiopancretografia
retrograda endoscpica (CPRE).
Procedimientos para evaluar las vas biliares
proximales y distales.
Permiten valorar la resecabilidad de la lesin.
Tomar muestra para citologa mediante
cepillado o tomar biopsias.

Tratamiento
Carcinoma de vescula biliar
El tratamiento de estos pacientes debe individualizarse
en relacin con las manifestaciones clnicas, resecabilidad
y condiciones generales del paciente.
tres grupos clnicos:
1. Pacientes con diagnstico realizado durante o despus
de la colecistectoma.
2. Pacientes cuyo diagnstico se sospecha con recursos
clnicos y se confirma antes de la operacin.
3. Pacientes con cncer de vescula avanzado desde el
punto de vista clnico y confirmados antes de la
operacin.

 Si se diagnostica cncer de vescula de manera

casual durante la intervencin quirrgica (1 a
2% de los casos), se debe evaluar la extensin
de la enfermedad y decidir el mejor
procedimiento quirrgico.
En la mayora de los casos se puede realizar
colecistectoma radical.
Cuando el diagnstico se realiza despus del
estudio histopatolgico definitivo, el
tratamiento subsecuente depende de la
profundidad de invasin del tumor.

 Los tumores en la mucosa y capa

muscular slo requieren
colecistectoma.
El tratamiento para los tumores que
invaden todas las capas de la
vescula pero no se extienden al
hgado es la colecistectoma radical.

 Para lesiones T3 y T4 est indicada la

colecistectoma radical extendida
con reseccin heptica segmentara
formal o hepatectoma.

 El tratamiento quirrgico del cncer de

vescula diagnosticado de manera
preoperatoria se planea de acuerdo con
los hallazgos quirrgicos.
Los tumores T3 y T4 se tratan mejor con
colecistectoma radical, con una sobrevida
a 5 aos de 15 a 16% en T3 y de 7 a 25%
en T4; en contraste, los pacientes
sometidos a colecistectoma simple no se
encuentran vivos en el mismo tiempo.

 El tratamiento de quienes se someten

a colecistectoma laparoscpica debe
incluir reseccin de los sitios de los
puertos, debido al riesgo de implantes
tumorales. Las metstasis a ganglios
linfticos paraarticos ocurren en 19 a
25% de los casos, con enfermedad
localmente avanzada, y la reseccin
no mejora la supervivencia.

 Los pacientes con cncer de vescula

irresecable que cursan con ictericia
obstructiva pueden requerir paliacin
mediante derivaciones bilioentricas
o drenaje biliar percutneo o
endoscpico. Es importante tratar el
dolor porque constituye un problema
mayor.

 A menudo se logra mejora sintomtica importante en casos

de tumores francamente irresecables (entre los que se
cuentan aquellos con evidencia de enfermedad fuera de los
ganglios pericoledocianos, tumores con gran afeccin
heptica mayores de 2 cm o con afeccin locorregional
extensa, as como los metastsicos) cuando se alivia la
obstruccin biliar.
La intervencin quirrgica paliativa suele aliviar la
obstruccin de los conductos biliares; se justifica cuando los
sntomas producidos por el bloqueo biliar (prurito,
disfuncin heptica, colangitis) predominan sobre otros
sntomas del cncer, aunque en la mayora de pacientes se
prefieren las tcnicas menos invasivas, como la colocacin
de endoprtesis por CPRE.

 No existen agentes quimioterpicos tiles

en el tratamiento del cncer de vescula.
Al igual que en otros tumores del tracto
gastrointestinal, las fluoropirimidinas son
las ms estudiadas, con tasas de
respuesta menores a 20%.
Otros agentes probados son mitomicina
C, gemcitabina, taxanos, irinotecn y
vinorelbina.

 La radioterapia se utiliza con fines

paliativos, sobre todo para controlar
el dolor.
Algunos estudios proponen
radioterapia transoperatoria con
fines coadyuvantes, pero los
resultados no son consistentes.

Colangiocarcinoma
Epidemiologia
Hombre > Mujer
En Mxico, en 2001 se reportaron 704
casos con 0.7% de los casos de cncer
60 Aos
Japon, China, Sudoriente de Asia
Clonorchis sinensis
Opisthorchis viverrini

Etiologa y Factores de
Riesgo

Desconocida
Mutacin P53
Mutacin K-ras
Parasitosis
Colangitis esclerosante primaria
Colitis Ulcerativa

Enfermedad
colestsica
crnica
caracterizada por
inflamacin en
parches, fibrosis y
estenosis.

Clasificaci
n

Intra
Hepaticos /
Perifericos

Peri
Hiliares /
Klatskin
Clasificacio
n de
BismuthCorlette

Distales

1) Masa

Intra
Hepaticos

2) Infiltracin
peri ductal
3) Masa con
infiltracin
peri ductal
4) Intraductal

Clasificacin

Tumor hiliar o
Klatskin
Extra
Hepaticos

2) tumor
medio
3) tumor
distal.

Anatoma Patologica
CCA ExtraHepaticos
Nodulos firmes/Gris
Lesiones infiltrantes Difusas
Polipoides Papilares

CCA IntraHepaticos
Adenocarcinomas esclerosantes con estructuras
glandulares y tubulares recubiertas por Cs cubicas
Desmoplasicas

Datos/Signos/ Sintomas
Ictericia
Coluria, Hipocolia, Prurito y Prdida
de peso
Dolor en cuadrante superior Derecho
Colestasis con aumento de la
fosfatasa alcalina y bilirrubinas
Marcadores tumorales como el CA
19-9 Tripsingeno-2

Diagnostico
Ultrasonografia
TAC
La colangiopancreatografa por resonancia
magntica (CPRM)
Tomografa por emisin de positrones (TEP)
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica y endosonografa
Ultrasonido endoscpico y sondas
intraductales

Ultrasonografia
Define la dilatacin de los conductos
biliares intrahepticos en lesiones
proximales o de los intrahepticos y
extrahepticos en lesiones ms
distales

La colangiopancreatografa por
resonancia magntica (CPRM)
CREA UNA IMAGEN TRIDIMENSIONAL
DEL RBOL BILIAR.

MUESTRA LOS CONDUCTOS

BILIARES Y LA VESCULA BILIAR
NOTABLEMENTE DILATADOS A
CAUSA DE OBSTRUCCIN.

http://www.radiologyinfo.org/sp/photocat/gallery3.cfm?image=mrcp.jpg&pg=mrcp

Estadificacin

Tratamiento
Qx
CCA Extrahepticos requieren
hepatectoma parcial
Tratamiento paliativo
Endoprotesis
Terapia fotodinmica
Braquiterapia intraluminal /iridium-192
Farmacolgico

Colangiosarcoma hiliar
(tumor de klatskin)

Los tipos I y II => reseccin de toda la va biliar

extraheptica, colecistectoma, linfadenectoma y
anastomosis heptico-yeyunal en Y de Roux.

Los tipo III => lobectoma heptica derecha o izquierda

Los tipo IV reseccin de la va biliar, vescula biliar,

linfadenectoma ms lobectoma heptica extendida.

La hemihepatectoma con o sin pancreatoduodenectoma

+ reseccin del conducto biliar y la linfadectomia

Colangiosarcoma
intraheptico
Reseccin heptica con mrgenes
libres puede ser curativo.
Una hepatectoma parcial incluye
parnquima heptico y conductos
biliares afectados

COLANGIOCARCINOMA
EXTRAHEPATICO
Tercio proximal: reseccin hiliar
+linfadenectoma + reseccin
heptica en bloque.
Tercio medio: Escisin del conducto
biliar mayor con linfadenectoma
Tercio distal:
pancreatoduodenectoma con
linfadenectoma