DEGENERACINMACULAR

RELACIONADA CON LA EDAD y

OCT
Jos Alejandro Santos Espinoza.
Oftalmlogo.
Clnica Ricardo Palma

DEGENERACINMACULAR
RELACIONADA CON LA EDAD y
OCT

Jos Alejandro Santos Espinoza.

Oftalmlogo.
Clnica Ricardo Palma

Normal

DMRE
Temprana

DMRE

La degeneracin macular relacionada con la edad es el deterioro del centro de la

retina a consecuencia de la edad

En fases iniciales se caracteriza por la acumulacin de desechos llamados drusas

Con el tiempo se forman pequeos vasos en la profundidad de la retina, los cuales

tienen a sangrar y dejar escapar fluido, lo cual destruye la arquitectura normal de la
macula.

La tomografa ptica coherente OCT, es una herramienta que permite la deteccin

oportuna de las drusas, zonas de atrofia macular y las zonas de edema y hemorragia
en el centro de la macula.

Igualmente la tomografa permite evolucionar la respuesta al tratamiento a travs del

tiempo.

Es importante recordar que el dao por Degeneracin Macular es usualmente

irreversible, por esto el pronto reconocimiento ayudar a tener un pronstico ms
favorable

DMRE
La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una
enfermedad de causa andesconocida, considerada
actualmente en pases occidentales como la causa ms
importantede ceguera legal entre personas de ms de 65
aos.
Se caracteriza por:
- prdida visual en mayor o menor grado
- acompaada dedrusas o atrofia del epitelio
pigmentario de la retina (EPR)
- o bien alteraciones asociadasa neovascularizacin.

EN QU CONSISTE?
La

degeneracin macular asociada, es una enfermedad del

ojo ocasionada por degeneracin, daos o deterioro de la
mcula.
La

mcula es una capa amarillenta sensible a la luz

localizada en la parte posterior del ojo. Proporciona la
agudeza visual para percibir detalles finos y pequeos.
Cuando la mcula no funciona correctamente, las reas del
centro del campo visual empiezan a perder nitidez.
Hay

dos tipos de degeneracin macular: seca y hmeda.

Degeneracin macular relacionada con la edad seca

OCT mostrando drusas

DMRE
Avanzada
NV

Membrana Neovascular

DMRE
Avanzada
NV

Membrana Neovascular

TIPOS DE DEGENERACIN
MACULAR
Seca
Ms frecuente. Se asocia con
pequeos depsitos de desechos
amarillos en la mcula que se
llaman drusas. Presenta prdida
visual gradual y lenta. Si la
DMAE seca afecta slo a un ojo
puede que los sntomas no sean
notorios. Slo puede frenarse su
evolucin.

Hmeda
Menos comn y ms agresiva. Se
desarrolla con la formacin de
vasos sanguneos anormales que
empiezan a presentar fuga
lquida; ocasionando distorsin
de la retina.

DMRE
Avanzada
NV

DMRE geografica

Como prevenir el progreso de la

DMRE

Terapia fotodinmica

El funcionamiento de OCT

Est basado en el principio de interferometra de Michelson:

una luz infrarroja de baja coherencia acoplada a una fibra
ptica, viaja a travs de un rayo en forma de hendidura. Lo
hace, por un lado, directamente a travs de los medios
oculares, y por otro lado hacia un espejo de referencia.

La luz que pasa a travs del ojo es reflejada por las

estructuras que conforman las diferentes capas de la Retina.

La distancia entre el haz de hendidura y el espejo de

referencia es continuamente variada. Cuando la distancia
entre la fuente de luz y el tejido retiniano es igual que la
distancia entre la luz y el espejo de referencia, la luz
reflejada desde el tejido retiniano y el espejo de referencia
interactan para producir un patrn de interferencia.

Este patrn de interferencia es detectado y procesado en

forma de seal, anloga a la obtenida en una ultrasonografia
A scan, usando la luz como fuente de energa en lugar de
sonido. La imagen formada ser un compendio de las seales
A scan recibidas y ordenadas.

Optical coherence tomographic images are

useful in several aspects of age-related macular
degeneration (ARMD).

OCT has been used in nonexudative ARMD to

characterize soft drusen and retinal pigment epithelial
atrophy. OCT has also been used to image detachments
of the retinal pigment epithelium, detachments of the
neurosensory retina, and subretinal neovascularization.

Soft drusen appear as focal elevations of the retinal

pigment epithelial layer).

Retinal pigment epithelial atrophy appears as enhanced

backscatter from the choroid

Optical coherence
tomography-The process is similar
to that of ultrasonography, except that light
is used instead of sound waves.

Analog to
ultrasound

Construction of tomographic
image
Transverse Scanning
Backscatter Intensity

Axial
Scanning
(Depth)

SNTOMAS
La

degeneracin macular ocasiona diferentes sntomas en

cada persona.
Puede

que al comienzo de la enfermedad sea

imperceptible, sobre todo cuando la degeneracin se
produce en un solo ojo mientras que el otro se mantiene
sano por mucho tiempo. Una rpida prdida de la visin
central es sntoma frecuente de que la persona padece de
degeneracin macular en ambos ojos.
Algunos

indicios de este enfermedad son: lneas rectas que

se ven distorsionadas, ver palabras borrosas, problemas
para detallar y reas oscuras o vacas en el centro de la
visin.

Cmo afecta a la visin?

Normal

Degeneracin
macular

DIAGNSTICO
-Prueba de agudeza visual. En esta prueba se usa una tabla
optomtrica para medir su vista a diferentes distancias.
-Examen con dilatacin de las pupilas. Se agranda la
pupila con unas gotas. El oculista mira a travs de un lente
de aumento especial para examinar la retina y el nervio
ptico para ver si hay seales de degeneracin macular.
-Tonometra. Se utiliza un instrumento para medir la
presin dentro del ojo. Para esta prueba, el oculista puede
ponerle unas gotas para adormecer sus ojos.
-Rejilla de Amsler. El diseo de la rejilla se parece a un
tablero de ajedrez. El oculista le pedir que se cubra un ojo
y que fije la vista en el punto negro situado en el centro de
la rejilla. Es posible que note que las lneas rectas parezcan
onduladas.

Rejilla de Amsler
Normal

Degeneracin
macular

OTROS DATOS
La

enfermedad es una causa importante de ceguera en

mayores de 65 aos. Esta patologa est directamente ligada
con el envejecimiento y el deterioro del sistema ocular.
El

metabolismo de la retina consume muchos recursos y crea

muchos desechos, pero con la edad la capacidad de eliminar
desechos va disminuyendo y estos se van acumulando
producindose las drusas que afectan a la mcula,
provocando la prdida de la visin central.
El

tiempo para la recuperacin posterior al tratamiento

depende del procedimiento utilizado. Generalmente la
recuperacin es simple, aunque en el caso de la ciruga lser
se necesita un tiempo de recuperacin mnimo.

Preguntas
-Cita algn factor que fomente la degeneracin
macular:

Preguntas
-Cite algn factor que fomente la
degeneracin macular:
-Fumador
-Mayor

de 50 aos
-Raza Caucsica (blanca)
-Antecedentes familiares de DMRE
-Enfermedad cardiaca
-Hipercolesterolemia

FACTORES DE RIESGO
El

tabaquismo, la edad avanzada,

antecedentes familiares y el alto nivel
de colesterol en la sangre, entre otros,
son factores influyentes.
Otros

factores son la raza, ya que

blancos tienen ms probabilidad
perder la visin, y el sexo, ya que
mujeres tienen mayor riesgo que
hombres.
Recientes

los
de
las
los

publicaciones han apuntado

que la mutacin del gen factor H podra
ser una de las causas de la enfermedad,
ya que las personas que presentan una
mutacin de este gen, poseen menos
capacidad para controlar la inflamacin
causada por una infeccin cualquiera.

Age-related macular
degeneration and H Factor

Factor H is
a member of
the
regulators of
complement
activation
family and
is
a compleme
nt control
protein

Age-related macular
degeneration and H Factor

Recently it was discovered that about 35% of individuals

carry an at-risk SNP in one or both copies of their factor
H gene.

Homozygousindividuals have an approximately

sevenfold increased chance of developing
age-related macular degeneration, whileheterozygotes
have a two-to-threefold increased likelihood of
developing the disease.

This SNP, located in CCP module 7 of factor H, has been

shown to affect the interaction between factor H and
heparinindicating a causal relationship between the
SNP and disease.[7][21]Deletion of two adjacent genes
with a high degree of homology to complement factor H
, named complement factor H-related 3 and
complement factor H-related 1, protects against
age-related macular degenerationbecause of reduced
competition for binding of CFH to vascular surface
binding sites.[22][23]

Age-related macular
degeneration and H Factor

Several variants in and near theCFHgene have been identified

in people with age-related macular degeneration, The
Tyr402His polymorphism appears to be associated with an
increased risk of the condition.

People who carry one copy of this polymorphism have a 2.5-fold

increased risk of developing age-related macular degeneration
compared to people who do not have the polymorphism, and
people who carry two copies of the polymorphism have a sixfold increased risk. However, most people with these variants
never develop the disorder.

Researchers suspect that changes in theCFHgene alter the

production of complement factor H, although it is unclear how
abnormal complement factor H is related to the buildup of
drusen and progressive vision loss.

Age-related macular degeneration is a complex condition that

likely results from a combination of genetic and environmental
factors.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia y la
progresin de esta entidad
depende de la edad.

Incidencia del 10% en

pacientes de menores de
45 aos.

30% en pacientes mayores

de 85 aos.

EPIDEMIOLOGIA

Pases desarrollados.
La forma intermedia
afecta 7 millones de
habitantes en EEUU.

La forma avanzada
afecta cerca de 1.75
millones.

La forma neovascular
afecta al 80% de los
individuos
diagnosticados

HIPTESISDEPATOGENIA
1.La
2.La

teora de la radiacin solar.

teora de la rigidez escleral
(Friedman)
3.La teora de la fotosensibilizacin
hematgena (Gottsch).

PATOGENIA
Funcionesdel EPR
Edad avanzada.
Lipofuscina.
4 decada LF en MB

PATOGENIA

PATOGENIA
LF en MB se acumula
formando concrecencias
llamadas "Drusas".
Drusas :
1. duras
2. blandas
3. calcificadas

FACTORES DE RIESGO



El BDES

pequeas

drusas

alteraciones en el EPR.

El AREDS

bajos niveles de antioxidantes circulantes,

de omega 3,
altos niveles de colesterol
ndices de masa corporal mayores de 24.

Los factores de riesgos segn evidencia estadstica, son los mencionados en los estudios
BDES y AREDS

FACTORES DE RIESGO


Hipertensin

arterial.

Enfermedad
arteriosclertica.

Exposicin prolongada a rayos UV

Ingesta crnica de alcohol.

Bajos niveles hormonales en mujeres

(menopausia).

Tabaquismo.

Mutacin del gen CFH.

Los factores de riesgos segn evidencia estadstica, son los mencionados en los estudios BDES y
AREDS

CLASIFICACION de la DMRE
xCategora 1: Ausencia de la enfermedad
Fondo de ojo sin drusas (depsitos hialinos entre la membrana de Bruch y el
epitelio pigmentario de la retina, producto de desecho de los fotoreceptores).

Categora 2: Temprana
Fondo de ojo con mltiples drusas pequeas (menores de 62 micras) y una o
ms intermedias (menores de 124 micras) y que curse con o sin anomalas del
epitelio pigmentario de la retina en rea macular.

Categora 3: Intermedia
Presencia de drusas intermedias y al menos una grande (mayor a 125 micras)
o la presencia de atrofia geogrfica que no afecta el centro de la fvea

Categora 4: Avanzada
No neovascular: Atrofia geogrfica del epitelio pigmentario de la retina que
afecta el centro de la fvea.
Neovascular: Presencia de neovascularizacin macular donde se puede
encontrar: exudados lipidicos, proliferacin subretinal, desprendimientos
hemorrgicos y/o serosos o cicatrices disciformes

Guas de manejo SCO

HISTORIA NATURAL de la DMRE

Etapa temprana: agudezas visuales similares a la de los

pacientes sanos y sus campos visuales centrales son
normales. La progresin de esta etapa a la intermedia es
de 1.43% en 5 aos

Etapa intermedia: Los pacientes pueden mantener

agudezas visuales cercanas al promedio hasta 20/100, en
el fondo de ojo presentan drusas bilaterales y cambios en
el epitelio pigmentario mas evidentes. La progresin hacia
la etapa avanzada es de 18% a los 5 aos.
Etapa avanzada:Pacientes con agudezas visuales menores
a 20/100, en la angiografa se encuentra: atrofia bien
demarcada del epitelio pigmentario que permite ver la
coriocapilaris, drusas rodeando el rea lesionada. La
progresin de los cambios en la angiografa y el
compromiso bilateral es hasta del 43% a 5 aos.

SINTOMATOLOGIA de la DMRE Seca

Prdida progresiva de la
visin.
2. Dificultad para la lectura.
3. Metamorfopsias.
1.

Atlas de Oftalmologia clnica

Atlas de oftalmologia Clinica

SINTOMATOLOGIA de la DMRE hmeda

Prdida brusca y
progresiva de la visin.
2. Escotoma central.
3. Metamorfopsias.
4. Fotopsias
1.

Hallazgos Clnicos

Desprendimiento de retina
exudativo.
Desprendimiento seroso
del EPR.
Hemorragias
intrarretinianas.
Hemorragias
subrretinianas.
Hemorragias sub EPR.
Exudados Lipidicos.

Clasificacion de las MNV

LOCALIZACIN

Subfoveales. Afectan al centro de la fvea.

Yuxtafoveales. Entre 1 y 200 micras del
centro de la fvea.
Extrafoveales. A ms de 200 micras del
centrode la fvea.
Yuxtapapilares. Adyacentes al disco ptico.

Clasificacion de las MNV

SEGUN AGF

-Predominantemente clsicas. Membranas con

patrn en rueda de carro y cuya extensin es mayor

del 50% del tamao de la lesin.

Mnimamente clsicas. Membranas con patrn

en rueda de carro y cuya extensin es menor del
50% del tamao de la lesin.

Ocultas. No se evidencia patrn tpico en rueda

de carro. Pueden apreciarse como hiperfluorescencia
tarda de origen indeterminado o como desprendimiento
fibrovascular del EPR.

Membranas con identidad propia

RAP: proliferacion angiomatosa retinal.
Enfermedad neovascular que comienza siendo intrarretiniana,
para extenderse al espacio subretiniano
y establecer anastomosis retinocoroidea

Membranas con identidad propia

OCT
Liquido subretinano , edema quistico intraretiniano
DEP y complejo neovascular intraretiniano

RAP:
proliferacion
angiomatosa
retinal.

Membranas con identidad propia

Vasculopata Coroidea polipoidea idioptica
Dilataciones vasculares polipoideas en la coroidesque se
asocian a cuadros repetidos de sangradosubretiniano.

Articulo de Revisin

Articulo de Revisin

Fotocoagulacin con Laser

Lesiones clsicas, bien

delimitadas,
yuxtafoveolares o
extrafoveolares.
Recidiva del 50%.
Escotoma irreversible.

Articulo de Revisin

Terapia Fotodinmica

Contraste fotosensible
(Visudyne).
LserRojo por 83 seg.
O2 reactivo
Coagula vasos anormales
sin dao estructuras
oculares adyacentes

Articulo de Revisin

Terapia Fotodinmica

Provista para lesiones subfoveolares, con

componenteclsicomayor del 50% de lalesiny
dimetro total de la lesin inferior a 5400 micras.
Lesiones de mal pronstico.
Asociada a Triamcianolona mejora resultados.
Mejores opciones teraputicas los anti VGEF.
Segunda eleccin.
Combinados con anti VGEF

Articulo de Revisin

ANTIANGIOGNICOS.

Ranibizumab, Lucentis 5mg.

Mejora AV en
subfoveolaressegnmximaevidencia
considerado de primera lnea .
Estudio ANCHOR 2 aos, Ranibizumab
96% perdieron < 15 letras de visin y
TFD 64%
Mejor 15 letras 40% vs TFD 6%
Marina , con placebo,tambinmejor
visin.
Articulo de Revisin

ANTIANGIOGNICOS.

Bevacizumab 2.5mg Avastin.

Noaprobadopara uso
intraocular ni DMRE.
No ECC, pero si muchas series
de casos que soportan
Frmacomas aproximado al
ranibizumab.
costos Ranibizumab Vs
Bevacizumab

Articulo de Revisin

Articulo de Revisin

Articulo de Revisin

DMRE Humeda

La forma ms agresiva de degeneracin macular es la

denominada forma hmeda, en la cual pequeos vasos
se forman en las capas profundas de la retina, estos
pequeos vasos sangran fcilmente y dejan escapar
fluido, con el tiempo este fluido y sangrado produce una
destruccin del centro de la macula, con lo cual se
produce una perdida profunda de la visin.

El pronto reconocimiento de esta condicin es

fundamental para evitar la perdida irreversible de la
visin. La tomografa ptica coherente OCT es una
herramienta fundamental en el pronto reconocimiento
de esta neovascularizacin por otro lado, la tomografa
es una herramienta fundamental en la evaluacin de la
respuesta al tratamiento.

Membrana Epiretiniana

La membrana epiretiniana o pucker macular, es una enfermedad ubicada

en el centro de la retina, en el sitio ms importante de la visin

Consiste en el desarrollo de una sutil membrana casi translcida sobre la

macula

Cuando tal membrana se contrae y se arruga causa una deformacin y una

progresiva distorsin de la mcula, con lo cual se produce una disminucin
en la visin, siendo en algunas ocasiones muy severa.

La tomografa ptica coherente OCT es una forma muy precisa de

detectar la membrana en fases iniciales, con lo cual se puede
proporcionar un tratamiento oportuno.

Membrana Epiretiniana

Bilberry, a popular traditional herb, can support normal

eyesight and improve circulation to the eyes. Lutein, a
common carotenoid found in many vegetables and fruits, can
help protect the retina. Zeaxanthin and Astaxanthin are other
carotenoids that are important to the eyes macular health

Inyeccion de Antiangiogenicos

Tratamiento
Una vez que la degeneracin macular seca avanza o se agrava, ningn
tratamiento puede restablecer la prdida de la visin.
Desde hace unos aos se dispone de unos frmacos denominados
antiangiognicos, que inyectados en la cavidad vtrea, inhiben la transmisin
de la seal del receptor inhibiendo el proceso de angiognesis, es decir, la
formacin de vasos sanguneos nuevos a partir de vasos preexistentes.
Tambin se puede optar por la ciruga lser o un tratamiento con clulas
madre.
Tambin se ha encontrado una formulacin especfica (formulacin AREDS) de
dosis altas de antioxidantes, zinc y vitaminas, que reducen
considerablemente el riesgo de la degeneracin macular y de la prdida de
visin.

TRATAMIENTO CON CLULAS MADRE

Los pacientes con problemas en la mcula pueden ser
tratados mediante el transplante de clulas madre que
regeneran el tejido daado. Tambin podran destruir
fotoreceptores, reactivando la actividad microvascular y
reduciendo el crecimiento anormal de vasos sanguneos.
Este tratamiento cuesta aproximadamente 10500.