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HISTORIA CLINICA EN

ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGA

Dr. Jos Manuel Cabrera Burga

M.A. HNERM - ESSALUD

RECOMENDACIONES

Tocar la puerta antes de entrar


Presentarse con el paciente
Explique la razn de su visita o entrevista
Evitar utilizar trminos tcnicos mdicos complicados
NO discutir de otros pacientes en la sala
Es necesario la compaa de enfermera o familiar
cercano en caso de nios, menores de edad.

HISTORIA CLINICA

documento mdico - Legal en donde quedan


registrados todos los actos mdicos realizados con el
paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia.

Aspectos mdico-legales de la historia clnica


Mara Teresa Criado del Ro Especialista en Medicina Legal y Forense.
Profesora titular de Medicina Legal y Toxicologa.
Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Correspondencia: Dr. M.T. Criado del Ro.
Condes de Aragn, 8. 50009 Zaragoza. Manuscrito aceptado el 28-6-1997
Med Clin (Barc) 1999; 112: 24-28

COMO DEBE SER

Completa
Ordenada
Legible
Respetuosa hacia el paciente
Rectificada cuando sea necesario
Veraz
Resguardar el secreto medico paciente

Aspectos mdico-legales de la historia clnica


Mara Teresa Criado del Ro Med Clin (Barc) 1999; 112: 24-28

HISTORIA CLINICA ORTOPEDIA Y


TRAUMATOLOGIA
ANAMNESIS
EXAMEN

FISICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO SINDROMATICO
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
PLAN Y PRONOSTICO

ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


_ Filiciacin

. Nombre, edad, sexo, raza, religin, ec. Lug. nacim., etc

Enfermedades

Medicamentos

Que enfermedad, tiempo de evolucin, complicaciones de la misma

Que medicamento genrico


Dosis, tiempo de uso

Aparatos ortesicos

Plantillas
Fajas
Arnes pavlik
Cojin de fredjka

ANAMNESIS
- Tratamientos ortopdicos
. Yeso
. Fisioterapia que tipo, cuanto tiempo
- Tratamientos caseros
- Cirugas
. Tipo de ciruga y complicaciones
. Localizacin
- Alergias
Medicamentos

ANAMNESIS
ANTECEDENTES

PATOLOGICOS

PERSONALES NO

Inmunizaciones
Hbitos

Actividad

deportiva

profesional, recreacional

Nios

perinatales
Maternos
Peso al nacer
Desarrollo psicomotor

ANAMNESIS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


Displasia

de cadera
Pie equino varo aducto congenito
Deformidades congnitas

Escoliosis congnita

ANAMNESIS

Motivo de consulta
La

razn por la cual el paciente acude

Dolor extremidades o articulaciones


Limitacin funcional
Deformidad en las extremidades
Claudicacin

ANAMNESIS
Enfermedad
Ordenado

Actual

Cronologa

adecuada
Caractersticas de los sntomas mencionados
en el motivo de consulta
Trauma

Hora, lugar del accidente


Localizacin del paciente en el momento del trauma
Perdida de estado de alerta y por cuanto tiempo
Que tipo de transporte ha utilizado del lugar del
accidente hasta el hospital

Estado

actual del paciente

EXAMEN FISICO
PESO

TALLA, SIGNOS VITALES,


E.GLASGOW
INSPECCION
PALPACION
MANIOBRAS ESPECIALES PARA CADA
SEGMENTO
ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR
EXAMEN DE LA MARCHA
PLANTOSCOPIO
EXAMEN NEUROLOGICO
EXAMEN VASCULAR

SIGNOS CLNICOS

Galeazzide la abduccin
Limitacin
Pistn de pliegues gluteos
Asimetria
Trendelenburg
Ortolani
Duchenne
Barlow

EJEMPLO 1

TRAUMA

ACCIDENTE DE TRANSITO

EDAD : 35 aos
Masculino
Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes heredo familiares


Hbitos no fuma bebe 1 vez cada 2 semanas
Practica deportes de fin de semana ( futbol)
Motivo de consulta

Ninguno
Alrgicos: Ninguno

Dolor y limitacin funcional extremidad plvica izquierda


Dolor abdominal

Enfermedad actual

Atropellado en estado de ebriedad a las 2:00 am de hoy en va pblica


No recuerda mecanismo exacto del trauma
Niega prdida de estado de conciencia
Inmediatamente despus del evento trauma ha estado imposibilitado de caminar y
con intenso dolor en pelvis- abdomen hipogastrio, dolor intenso y limitacin funcional
de la extremidad inferior izquierda
Trado por ambulancia, sin proteccin cervical
Ingresa por emergencias Glasgow 15/15

EXAMEN
FISICO

DIAGNOSTICOS
POLITRAUMA
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
TRAUMA PELVICO (PELVIS INESTABLE)
FRACTURA DE CADERA IZQUIERDA VS.
LUXACION DE CADERA IZQUIERDA
TRAUMA CRANEO ENCEFALICO LEVE

PLAN

Hospitalizacin
Preparar para sop
Reduccin incruenta vs cruenta de la luxacin de
cadera.
Estabilizacin de la pelvis
Evaluacin por neurocirugia y cirugia general.

EJEMPLO 2

ORTOPEDIA

Edad: 14 aos
Masculino
Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes personales no patolgicos

Abuelo con deformidad en columna no especfica

Motivo de consulta

No tiene hbitos de fumar ni beber


Esquema de inmunizacin completo

Ocupacin estudiante, juega tenis en campeonatos


regionales hace 7 aos
Antecedentes heredo familiares

niega

Dolor ocasional en columna toracolumbar despus de esfuerzos


fsicos
Deformidad en columna toraco lumbar

Enfermedad Actual

Un ao de evolucin de dolor localizado, en zona toraco lumbar


que aparece despus de esfuerzo fsico, es decir, entrenamiento
de 2 horas diarias, cede en forma espontnea con el reposo, no
existe irradiacin a extremidades inferiores. Niega perdida de
peso y niega fiebre asociada al dolor
Un ao que nota el y su familia de deformidad en regin de
columna torxica

EN FISICO
talla
ccin de la columna vistas de frente, dorsal, lateraL
en de la marcha
en Neurolgico

DIAGNOSTICOS

Toraco

lumbalgia
mecnica o muscular
Escoliosis congnita vs.
Idioptica

PLAN
Manejo del dolor
Estudio radiogrfico y RMN.
Uso de corset semirrgido
Terapia fsica
Reevaluacin con resultados
Posteriormente se decidir tto conservador Vs
quirrgico.

CONCLUSIONES
HISTORIA CLINICA DOCUMENTO
MEDICO LEGAL MAS IMPORTANTE
DEBE SER

Completa
Ordenada
Legible
Respetuosa hacia el paciente
Rectificada cuando sea necesario
Veraz
Resguardar el secreto medico paciente

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