PEDIATRA

Tema:

BRONQUIOLITIS AGUDA

RESUMEN
BRONQUIOLITIS AGUDA,
enfermedad de gran importancia en
la prctica peditrica
Por su frecuencia
Genera morbimortalidad importante
Costes sociales y econmicos
elevados.
El VSR es el patgeno implicado con
ms frecuencia en su etiologa,

 Diagnstico fundamentalmente
clnico, buscando los sntomas
caractersticos.
Realizacin de pruebas
complementarias ha de limitarse
a pacientes seleccionados.
Ningn tratamiento
farmacolgico ha demostrado ser
capaz de alterar el curso clnico
de la enfermedad.

 EL MANEJO SE BASA EN MEDIDAS

GENERALES DE SOPORTE.
Mayora de casos pueden
manejarse ambulatoria
Control frecuente y peridico del
estado del nio y
Buena informacin a la familia,
explicando claramente los signos
de alarma.

INTRODUCCIN
El trmino bronquiolitis se utiliza
desde hace ms de 70 aos
Para denominar a un conjunto
concreto de sntomas
respiratorios.
La definicin de esta patologa no
est establecida con exactitud,
Existiendo distintas acepciones en
diferentes pases.

 En 1983 McConnochie defini la

bronquiolitis como el
Primer episodio de sibilancias,
precedido por un cuadro
respiratorio asociado a:
Rinorrea, tos y taquipnea,
Con o sin fiebre
Afecta a nios menores de 2
aos.

 En nuestro medio hablamos de

bronquiolitis aguda ante el
Primer episodio de infeccin
respiratoria acompaado de dificultad
respiratoria con sibilancias y/o
crepitantes en la auscultacin, en un
paciente menor de 2 aos.
Existe gran tendencia al
sobrediagnstico y
Referirse a ella ante cualquier lactante
que presenta una infeccin respiratoria
acompaada de sibilancias.

 Es importante dejar claro que el

trmino bronquiolitis hace
referencia
Slo al 1er episodio y que no
todo lactante con sibilancias
presenta una bronquiolitis.
La diferenciacin es importante
pues el tratamiento de ambos
procesos es diferente.

BRONQUIOLITIS AGUDA
Gran trascendencia sociosanitaria
Por su frecuencia y su elevada
morbi-mortalidad.
Es responsable de un elevado
consumo de recursos sanitarios
Elevado gasto econmico.

Los datos expuestos a

continuacin reflejan la
magnitud del problema:

3 de cada 1.000 nios < 1 ao

precisan ingreso hospitalario por
bronquiolitis.
Tasa de ingresos se ha
incrementando a 22-25/1.000.
Tasa de mortalidad en relacin
con la bronquiolitis por VRS se
ha estimado en 8.4/100.000.

 Los nios que precisan ingreso

por bronquiolitis son ms
proclives a padecer problemas
respiratorios durante su infancia,
especialmente sibilancias
recurrentes.
El coste de hospitalizaciones por
bronquiolitis en USA > 700
millones de dlares/ao.

 La mayora de bronquiolitis son leves

No precisan hospitalizacin y pueden
controlarse ambulatoriamente.
Origina un elevado nmero de visitas
a consultas de atencin primaria,
Sobrecargan las mismas durante
poca de epidemia

 Son enfermos que requieren

valoraciones peridicas que
causan una alta frecuentacin,
Para su manejo, requieren que el
facultativo dedique un tiempo
considerable en la informacin a
las familias.

EPIDEMIOLOGA
Clsicamente, hablar de bronquiolitis
implicaba hablar de infeccin por VRS.
Existen muchos virus implicados en su
etiologa,
Es importante destacar la alta
frecuencia de coinfecciones entre
virus
Frecuente asociacin entre VRS y
neumococo.

Los virus que con ms frecuencia

originan esta patologa son:
Virus Sincitial Respiratorio
(VRS).
Rinovirus
Adenovirus
Virus Influenza

Virus Sincitial Respiratorio

(VRS).
Responsable del 45-75% de todos
los casos.
Se transmite por aerosoles o por
contacto con material infeccioso
directo o depositado en superficies.
Perodo de incubacin 3-6 das
El paciente es contagioso hasta 2
semanas tras el inicio de la
infeccin.

 Produce brotes epidmicos entre

noviembre y abril en el
hemisferio norte cada ao.
La infeccin por VRS no deja
inmunidad completa ni duradera
y
El paciente puede ser
reinfectado por el mismo grupo
en la misma temporada.

Rinovirus.
Constituyen la causa ms frecuente de
infecciones de vas respiratorias altas,
pero
Tambin juegan un papel importante
en las bronquiolitis, neumonas y
exacerbaciones asmticas.
La bronquiolitis asociada a rinovirus se
describe cada vez con ms frecuencia,
Presenta caractersticas clnicas muy
parecidas a la producida por VRS.

Adenovirus.
Importante causa de bronquiolitis del
lactante, endmica o epidmica.
Produce infecciones leves,
Algunos serotipos (1, 7, 8, 19, 21 y 35)
se asocian a epidemias con elevada
morbi-mortalidad.
SECUELAS: aparicin de
bronquiectasias, bronquiolitis
obliterante o sndrome del pulmn
hiperclaro unilateral.

Virus Influenza.
Produce bronquiolitis
clnicamente similares a las
producidas por VRS,
Presencia, con mayor frecuencia,
de fiebre alta
Infiltrados pulmonares en la
radiografa de trax.

FISIOPATOLOGA
Conocida a travs de numerosos estudios
en el caso de la infeccin debida a VRS.
Las lesiones anatmicas producidas por
el virus son:
- Necrosis y edema del epitelio
bronquiolar.
- Destruccin de las clulas ciliadas con
aumento de detritus celulares.
- Aumento de la produccin de moco con
formacin de tapones.

 Estas lesiones conducen a la formacin

de atelectasias en unas zonas y reas
de hiperinsuflacin en otras.
Se describen tres patrones de afectacin
respiratoria:
1.- OBSTRUCTIVO con hiperinsuflacin:
Predomina en nios mayores de 6
meses.
2.- RESTRICTIVO: con condensaciones y
atelectasias. Predomina en los
lactantes ms pequeos.
- MIXTO (el ms frecuente): con
hiperinsuflacin y atelectasias.

FACTORES DE RIESGO DE
GRAVEDAD
La mayora de bronquiolitis son leves
y no precisan ingreso hospitalario.
Algunos pacientes puede presentar un
curso clnico ms grave, que puede
incluso requerir un ingreso en UCI.
Existen una serie de factores que,
cuando estn presentes, aumentan el
riesgo de una evolucin desfavorable,
y Pueden ayudar a predecir el curso
clnico de los pacientes.

Se han identificado como factores

de riesgo:
A.- Edad menor de 3 meses
B.- Enfermedades de base
C.- Factores sociales

B.- Enfermedades de base:

Antecedentes de prematuridad: el riesgo
relativo de hospitalizacin aumenta de
manera significativa al disminuir la EG
Cardiopata congnita: tasa de
hospitalizacin en estos pts 3 veces >
que en el resto de poblacin.
Displasia broncopulmonar: 10% de px
ingresa por bronquiolitis antes de los 2
aos.
Se ha descrito un efecto sumatorio entre
estas 3 patologas: Inmunodeficiencia.
Fibrosis qustica. Sndrome de Down.

C.- Factores sociales

Se han asociado con mayor
riesgo de hospitalizacin por
bronquiolitis:
Padres fumadores.
Hermanos en edad escolar.
Bajo nivel socio-econmico.
No haber recibido lactancia
materna durante un mnimo de 2
meses.

CUADRO CLNICO
HClx. HABITUAL: lactante, menor
de 2 aos, que consulta por un
cuadro catarral de 2-3 das de
evolucin,
Que ha empeorado, con aumento
en la intensidad de la tos y
Aparicin de dificultad
respiratoria.

Los sntomas ms
caractersticos son:
FIEBRE: suele estar presente,
aunque no es obligada. Cuando
supera los 39C obliga a excluir
otras patologas.
RINORREA: suele preceder al
resto de los sntomas.
TOS: junto con el anterior es uno
de los sntomas ms precoces.

TAQUIPNEA: sntoma importante de

IVRB. Su presencia debe hacer
sospechar bronquiolitis o neumona.
DIFICULTAD PARA LA ALIMENTACIN:
muy frecuente debido a la disnea,
pero no esencial para el
diagnstico. En muchas ocasiones
es la causa del ingreso.

 Trabajo respiratorio e
hiperinsuflacin del trax.
APNEA: presente en lactantes
muy pequeos y en nios
prematuros y de bajo peso.

DIAGNSTICO
Fundamentalmente clnico,
Basado en la historia tpica
Hallazgos en la exploracin
fsica.
No es necesario el uso rutinario
de exmenes complementarias,
aunque
Pueden ser tiles en
determinadas circunstancias.

SNTOMAS Y SIGNOS
CLNICOS
A los sntomas descritos (FIEBRE,
RINORREA, TOS, TAQUIPNEA,
DIFICULTAD PARA LA
ALIMENTACIN) hay que asociar
el hallazgos en la auscultacin de
CREPITANTES inspiratorios
difusos y/o
SIBILANCIAS

RADIOGRAFA DE TRAX
86% de px atendidos en
urgencias tienen Rx normal
La realizacin rutinaria de Rx de
trax se ha asociado con un
mayor uso indebido de
antibiticos.
No est indicada en la
bronquiolitis tpica,

Rx TRAX
Puede considerarse cuando:
Dudas diagnsticas o sospecha
de complicaciones pulmonares.
Patologa de base como
enfermedad cardiopulmonar o
inmunodeficiencia.
Se produce un empeoramiento
brusco.

Los hallazgos radiolgicos ms

frecuentes son:
HIPERINSUFLACIN PULMONAR
BILATERAL y ENGROSAMIENTOS
PERIBRONQUIALES (PATRN
OBSTRUCTIVO, mayores de 3-6
meses).
ATELECTASIAS, INFILTRADOS
(neumona viral) (PATRN
RESTRICTIVO ms frecuente en
menores de 3 meses).

 La presencia de fiebre alta e

hipoxemia
Aumentan la probabilidad de
encontrar anomalas
radiolgicas.

3. ANLISIS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
No ha demostrado ser til ni en
el diagnstico, ni en la
orientacin teraputica.
No es til ni necesario en la
mayora de los casos.

Podra estar indicada la realizacin

de hemograma, PCR y bioqumica:
Sospecha de coinfeccin o
sobreinfeccin bacteriana
(infiltrados alveolares, fiebre
persistente, deterioro del estado
general).
Paciente deshidratado.
Dudas diagnsticas.
Valoracin de otra patologa
asociada: anemia

4.- TEST VIROLGICO

Su resultado tiene implicaciones
epidemiolgicas pero no teraputicas
ni pronsticas.
Facilitan el aislamiento de pacientes y
previenen la transmisin nosocomial.
Estaran indicados en ptes a
hospitalizar.
Se debe tener en cuenta la alta tasa de
coinfecciones que presentan estos
pacientes.

 5.- TEST BACTERIOLGICO: no

indicados de rutina. Considerar
urocultivo en pacientes menores
de 60 das con fiebre alta.
6.- GASOMETRA: slo indicada
en la valoracin de pacientes con
compromiso respiratorio.

 En cualquier caso, el estado

clnico del paciente
Debe primar a la hora de decidir
la necesidad de realizar pruebas
complementarias.
En casos concretos la radiografa
de trax y la analtica pueden
ayudar a evaluar al paciente.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
ASMA sobre todo en: - Mayores
de 6 meses. - Antecedentes
personales y/o familiares de
atopia.
Otras causas de NEUMONA.
Cuerpo extrao en la va area.
Fibrosis qustica.

Enfermedad cardaca.
Reflujo gastroesofgico.
Enfisema lobar.
Infeccin por Chlamydia
trachomatis.
Tosferina.

VALORACIN DEL PACIENTE CON

BRONQUIOLITIS
Cuando nos encontramos frente
a un lactante con sospecha de
bronquiolitis, debemos
Hacer una valoracin completa
de su estado que nos permita
Estimar el riesgo que presenta
Tomar una actitud teraputica lo
ms acertada posible.

1. HISTORIA CLNICA
- Tiempo de evolucin del
proceso. Si est en fases iniciales
las posibilidades de
empeoramiento son mayores.
- Sintomatologa clnica completa.
- Si es el primer episodio de
dificultad respiratoria o existen
otros previos.

 - Antecedentes del paciente.

Posible existencia de factores de
riesgo de gravedad.
- Accesibilidad a una unidad de
salud.
- Situacin social y familiar:
actitud de los familiares o
cuidadores, condiciones
higinicas, hacinamiento en el
hogar, etc.

2. EXPLORACIN FSICA
completa
Estado general: contento,
tranquilo o irritable.
Caractersticas del llanto: dbil,
vigoroso.
Medir frecuencia respiratoria:
debe hacerse a lo largo de un
minuto completo y con el
paciente afebril.

 Valorar la mecnica respiratoria:

la presencia de retraccin
torcica, aleteo nasal o
bamboleo de la cabeza
Indican uso de la musculatura
accesoria y
Son sinnimo de dificultad
respiratoria significativa.

 Coloracin: salvo en el paciente

grave, rara vez vamos a
encontrarnos con cianosis.
La palidez y frialdad distal
pueden indicar hipoxemia,
siendo un signo ms precoz que
la cianosis en la insuficiencia
respiratoria.
Medir saturacin transcutnea
de oxgeno.

 No existe evidencia suficiente

que avale el uso de un sistema
de puntuacin de gravedad en
los pacientes con bronquiolitis,
aunque
Est muy extendido el uso de la
escala de Wood-Downes
modificada por Ferrs.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la bronquiolitis aguda
se basa fundamentalmente en las
medidas de soporte, ya que representan
el nico tratamiento que ha demostrado
ser efectivo en estos pacientes. A lo
largo de las ltimas dcadas se han
probado y utilizado ampliamente
diferentes frmacos que, aunque en
casos seleccionados pueden ser tiles,
no han demostrado modificar el curso de
la enfermedad.

Tratamiento de soporte:
Es fundamental mantener un adecuado estado
de hidratacin, ya sea va oral o intravenosa. Es
muy frecuente que estos pacientes presenten
un dficit de lquidos ya que la fiebre y la
taquipnea aumentan las demandas a la vez que
limitan la ingesta. Muchas veces es necesaria la
administracin por va intravenosa. En estos
casos hay que monitorizar el estado hdrico del
paciente, evitando un aporte excesivo,
teniendo en cuenta que los lactantes con un
cuadro obstructivo severo pueden presentar un
sndrome de secrecin inadecuada de ADH.

 Los pacientes ingresados deberan estar bajo

monitorizacin (continua o intermitente) de
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y
saturacin transcutnea de oxgeno. Se debe
proporcionar oxgeno suplementario a
aquellos pacientes con hipoxemia.
Las ltimas guas consultadas, con un nivel
de evidencia D (opinin de un experto),
recomiendan administrarlo con saturaciones
menores de 90% o del 92% o si existe trabajo
respiratorio o taquipnea importante.

 Los lavados nasales peridicos pueden

contribuir al alivio sintomtico de estos
pacientes.
No se recomienda el uso de fisioterapia
respiratoria durante la fase aguda de la
enfermedad. Las tcnicas de vibracin y
percusin no disminuyen ni la duracin
de la hospitalizacin ni el tiempo de
oxigenoterapia ni producen una mejora
de los parmetros clnicos.

Tratamiento antivrico:
El uso de Ribavirina contina siendo controvertido
por el escaso beneficio clnico obtenido con su uso,
su elevado coste, las dificultades tcnicas para su
administracin y el efecto txico potencial para el
personal sanitario. El Palivizumab (anticuerpo IgG
monoclonal humanizado frente al VRS, que ha
demostrado gran eficacia en la prevencin) no est
indicado en el tratamiento de la enfermedad por VRS
una vez establecida. Aunque se han descrito algunas
experiencias de su uso en pacientes infectados,
sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados, por el
momento no se dispone de ensayos clnicos que
aporten una evidencia clara para su uso en estos
pacientes.

Medidas encaminadas a disminuir

la obstruccin de la va area:
a) Beta2 agonistas inhalados:
continan usndose con gran
frecuencia a pesar de la
evidencia soportada por varios
metanalisis de que sus
beneficios en estos pacientes
son escasos y poco duraderos.

 No todos los pacientes con bronquiolitis tienen

broncoespasmo. Si la obstruccin de la va area
pequea ocurre en ausencia de broncoespasmo,
el broncodilatador no altera el calibre de esta va
area pero si relaja el msculo liso de la va area
central, hacindola ms colapsable y pudiendo
disminuir el flujo respiratorio. Por tanto parece
prudente no recomendar su uso rutinario. Podra
valorarse su utilizacin cuando su administracin
produce una respuesta clnica favorable usando
una escala objetiva de valoracin. No obstante,
parece que pueden producir una mejora
transitoria de relevancia clnica incierta.

 b) Adrenalina inhalada: disminuye el edema de

la mucosa de la va area por su efecto alfaadrenrgico y produce broncodilatacin por su
efecto beta-adrenrgico. No existe evidencia
clnica suficiente que avale su uso. Podra
producir a corto plazo, frente a placebo y
salbutamol, una mejora significativa de algunos
parmetros clnicos y/o funcionales. No
obstante, no parece acortar de manera
estadsticamente significativa ni la duracin de
la oxigenoterapia ni el tiempo de
hospitalizacin, y por lo tanto no altera el curso
de la enfermedad.

 c) Corticosteroides: no existe clara

evidencia de beneficio ni con el uso de
corticoides sistmicos ni con los inhalados,
y las ltimas guas sobre bronquiolitis no
recomiendan su administracin.

d) Anticolinrgicos: se han probado solos o
en combinacin con otros agentes como los
agonistas beta2, sin que se haya obtenido
ningn beneficio con su administracin.

 e) Suero salino al 3% inhalado: en los

ltimos aos se han publicado varios
estudios utilizando suero salino al 3%
junto con adrenalina o un agonista beta2
frente a suero fisiolgico con la misma
medicacin. Los tres trabajos encuentran
que este tratamiento produce una
mejora ms rpida de los sntomas, con
un acortamiento de la estancia media
hospitalaria que es estadsticamente
significativo (25% menos de estancia).

 PREVENCIN: La prevencin de la
bronquiolitis se fundamenta en medidas
higinicas y en la disponibilidad de una
nueva molcula, el Palivizumab, anticuerpo
IgG monoclonal humanizado frente al VRS
(responsable de aproximadamente la mitad
de los casos). El Palivizumab ha conseguido
que el nmero de pacientes prematuros, de
menos de 32 semanas de edad gestacional
que requieren ingreso hospitalario por
infeccin por VRS haya decrecido hasta en
un 70%.

 Las medidas higinicas son

fundamentales para disminuir la
transmisin del virus y las nicas
posibles en la gran mayora de
los pacientes. Los profesionales
deberamos dedicar unos
minutos para educar a los
familiares, en especial a aquellos
con nios de riesgo.

SIGNOS DE ALARMA:
Nunca se puede descartar la posibilidad de
empeoramiento. Son signos de que este se est
produciendo y obligan a acudir al hospital los
siguientes:
- Presencia de fiebre alta.
- Nio muy adormilado o muy irritable.
- Aumento de la dificultad respiratoria con
mayor hundimiento del pecho o abombamiento
del abdomen.
- Pausas en la respiracin.
- Mala ingesta oral, de menos del 50% de lo que
toma habitualmente.