Enfoque del paciente con

Derrame Pleural

Organizacin
1- Evaluacin inicial.
2- Toracocentesis.
3- Lquido Pleural:
A- Aspecto del lquido pleural.
B- Diferenciacin de Exudados y Trasudados.
C-Evaluacin de los Exudados.

1- Evaluacin Inicial

La HC y el EF son cruciales para el enfoque del DP.

Datos semiolgicos de DP:
Tos, Disnea, dolor pleurtico.
Matidez en el campo pulmonar comprometido
desplazable y de columna.
Disminucin de la entrada de aire del hemitrax
comprometido.
Lo confirmo con una Rx de trax.
En algunas ocasiones se requiere una TAC de Tx para
aclarar que se trata de un DP y poder evaluar el
mediastino y el parnquima subyacente al derrame.

Datos que orientan a la etiologa

DP bilateral o slo derecho asociado a edema de mmii,
ingurgitacin yugular, crepitantes , 3 Ruido: ICC.
DP asociado a Fiebre dolor pleurtico tos y
expectoracin purulenta: derrame paraneumnico/ o
Empiema.
DP asociado dolor pleurtico y una TVP: TEP.
DP asociado a prdida de peso: TBC o neoplasias.
DP en pte con neoplasia conocida: MTS del Tumor 1.
DP en pte con trauma de trax: Hemotrax.
DP en pte con hepatoesplenomegalia y adenopatas:
Neoplasias.
DP en pte con Ascitis y edema: Sme nefrtico o DP 2 a
Hepatopata crnica.

2- Indicacin de toracocentesis
Si el derrame es semiologicamente significativo o si no
lo es pero en la Rx de decbito lateral o en la ecografa
pleural tiene mas de 10 cm de espesor puedo realizar la
toracocentesis.
En los casos que el DP est en el contexto de un
paciente con ICC puedo no punzarlo siempre y cuando
sea bilateral y simtrico (80%) o slo derecho (20%) y
que no haya fiebre ni dolor en puntada de costado.
En estos casos que uno interpreta que es x ICC se lo
trata directamente con diurticos sin toracocentesis y se
ve la respuesta del pte: Si va disminuyendo no lo punzo
si no se modifica luego de 3 das de tto lo debo punzar.

 La toracocentesis inicial se realiza para diagnstico

excepto que el paciente este disneico 2 al gran volumen
del derrame que en estos casos el volumen del DP
drenado debe ser mayor: 1500 ml.
Si el DP es de poca cuanta la puncin se puede hacer
guiada x ecografa pleural.
La puncin se debe realizar en el borde superior de la
costilla inferior del espacio intercostal en cuestin.
Se debe realizar una Rx de trax de control despus de
la puncin.
La complicacin de la puncin es el Neumotrax.
Estudio del lquido pleural:
1- Fsico qumico: Ph, protenas, glucosa, LDH, otros
segn el caso.
2- Microbiolgico: Cultivo y directo del Liquido Pleural.
3- Citolgico: descartar clulas neoplsicas.

Lquido pleural
A- Aspecto del lquido pleural:
En algunas ocasiones orienta a la etiologa.
Sanguinolento: orienta Trauma, TBC, CANCER
y TEP.
Purulento: Empiema.
Olor ptrido: Infeccin x anaerobios/ Empiema.
Lechoso: Quilotrax.

Aspecto del lquido pleural

B- Diferenciacin de Exudados y Trasudados:

Trasudado: Se genera x un desbalance entre las
presiones hidrostticas y onctica del plasma: Ya sea x
cada de la P onctica (Hipoalbuminemia) o aumento de
la hidrosttica:
Causas: ICC, cirrosis con HTPortal, pericarditis
constrictiva, Sme nefrtico, TEP ( variable).
Exudado: se produce por aumento de la permeabilidad
vascular 2 a inflamacin o infiltracin pleural: hay
aumento del contenido proteico en el contenido pleural.
Causas mas importantes: DP paraneumnico
(neumona), TBC, Cncer (mas frec pulmn, mama y
linfoma) , TEP (variable).

Diferenciacin de exudados y
trasudados: Criterios de Light
Criterios
Protenas
pleurales/Protenas
plasmtica
LDH pleural/ LDH
plasmtica

LDH pleural

Trasudado

Exudado

< 0,5

> 0,5

< 0,6

> 0,6

< 2/3 del mximo

valor plasmtico
considerado
normal

> 2/3 del mximo

valor plasmtico
considerado
normal

C- Evaluacin de los exudados:

Test adicionales que se deben realizar a los exudados:

1- Rto celular (se hace en el anlisis Fsico-Qumico).
2- Microbiolgico: Cultivo y Directo.
3- Citolgico.
4- Otros: segn el caso:
Si sospecha de TBC: Dosaje de ADA.

1- Rto celular del lquido pleural:

Predominio neutrfilos: (> 50%)
mas frec en procesos pleurales agudos
Derrame paraneumnico, TEP, pancreatitis.
Predominio de mononucleares: (Linfocitos)
Mas frec en procesos crnicos.
Cncer.
TBC.
Eosinfilos pleurales > 10%:
Implica sangre o aire en el lquido pleural:
Ej. perforacin esofgica.

2- Microbiolgico
Cultivo y Directo:
Grmenes comunes: Gram y cultivo.
Si el proceso es mas crnico y el predominio celular es
linfocitario puedo sospechar TBC u Hongos.
Debo hacer BAAR y cultivo para TBC y directo y cultivo
para micosis.
La sensibilidad del lquido pleural para TBC es baja por
lo que para el diagnstico de Pleuritis TBC
habitualmente se requiere Biopsia con granulomas
caesificantes o el dosaje de ADA > 70 u/l.

2- Indicaciones de Toracocentesis

Indicaciones de drenaje de DP
Empiema: pus y/o cultivo (+) del liquido pleural.
Derrame paraneumnico complicado: en el
contexto de DP asociado a una neumona:
Lquido pleural con: Ph < 7, 20, Glucosa < 40
mg%, LDH pleural> 1000. Se denomina
Exudado complicado.
Derrame masivo 2 a neoplasia:
probablemente requiera sellamiento pleural.