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PACIENTE
QUEMADO
Gustavo Xavier Ayarza Pulido MD.
Residentes de 1er Ao de Anestesiologa
INTRODUCCIN
Tiempo de
Oro: 24h
Criterios
de
Referencia
Historia
Clnica
Resucitaci
n Difcil
Evaluacin
Secundaria
Evaluacin
Primaria
Nuevos
Abordajes
Soporte
InitialAssessmentandFluidResuscitation.ReviewArticle.SurgicalClinicsofNorthAmerica,Volume94,
Issue4,August2014,Pages741754.LeopoldoC.Cancio
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
GENERALIDADES
Funciones
Proteccin mecnica
Inmunolgica
Homeostasis hidroelectroltica
Termorregulacin
Sensorial
Metablica
Social
CarlosE.Ramrez1,CarlosE.RamrezB.,LuisFelipeGonzlez,NataliaRamrez,
KarinaVlez.(2010,Febrero23).Fisiopatologadelpacientequemado.SaludUIS,
42,5565.2015,
ETIOLOGIA
CarlosE.Ramrez1,CarlosE.RamrezB.,LuisFelipeGonzlez,NataliaRamrez,
KarinaVlez.(2010,Febrero23).Fisiopatologadelpacientequemado.SaludUIS,
42,5565.2015,
CLASIFICACIN
1er Grado
2do Grado
3er Grado
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quemado.SaludUIS,42,5565.2015,
CLASIFICACIN
INTERMEDIAS
SUPERFICIALES
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf
INTERMEDIAS PROFUNDAS
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf
PROFUNDA
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf
QUEMADURAS ESPECIALES
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf
QUEMADURA DE LA VA
AREA
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
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ZONAS DE LA QUEMADURA
A, zona de
coagulacin
(negro), zona de
estasis (amarillo)
y zona de
hiperemia (rojo).
B, la zona de
estasis se ha
recuperado y es
viable.
C, La zona de
estasis a
evolucionado a
necrosis y ya no
es viable.
CarlosE.Ramrez1,CarlosE.RamrezB.,LuisFelipeGonzlez,NataliaRamrez,KarinaVlez.(2010,Febrero23).Fisiopatologadelpaciente
quemado.SaludUIS,42,5565.2015,
Fuente:Maya,LC.Guaaseguiranteunpacientequemado.En:SastoqueC.Guaprcticaparaeltratamientodelnio
quemado.Bogot:s.e.;1991:389.
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf
RESPUESTA INFLAMATORIA
LOCAL
Activacin del complemento Trombosis de
Activacin de la c. coagulacinla
microcirculaci
n
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MEDIADORES
INFLAMATORIOS
IL-1B, IL-8, IL-6
Alcanzan altos valores plasmticos pocas horas
despus
IL-6 se expresa aun en ausencia de infeccin
Mediador permeabilidad vascular
Predictor pronostico
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PERIODO INICIAL
0 a 48 horas
Inestabilidad cardiopulmonar
Hipovolemia
Disminucin de la contractilidad cardiaca
Disminucin de la respuesta a las
catecolaminas
Disminucin de la afinidad del receptor y de
la produccin de segundos mensajeros,
disminucin del flujo coronario, edema de
fibras miocrdicas
Disminucin del gasto cardiaco
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PERIODO INICIAL
Respiratorio
Lesiones directas o inhalacin
Toxinas
HTP
Quemaduras
Perxido lipdico, prostanoides y complemento
Mortalidad del 80%
El humo
cidos y bases fuertes
Aclaramiento ciliar
Permeabilidad bronquial
Surfactante
SDRA
Neumon
as
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PERIODO INICIAL
El cianuro
PERIODO INICIAL
Electrolitos:
Hiponatremia:
Deplecin del volumen intravascular
Hiperkalemia:
Necrosis masiva
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PERIODO INTERMEDIO
2do a 6to da
Importantes cambios hemodinmicos
Pico mximo de la fase edematosa
Aumento del gasto cardiaco
Diminucin de RVS
IL-6
Choque hiperdinamico
vasoplejico
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PERIODO INTERMEDIO
Hipernatremia:
Salida Na intracelular
Reanimacin
Aumento R-A-A
ADH
Hipokalemia:
Perdidas x superficie, G/I
Carbohidratos
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Azoados
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PERIODO INTERMEDIO
Aumento de catecolaminas
Alcalosis respiratoria
Pueden variar en caso de choque, sepsis o SDRA
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PERIODO FINAL
Hipermetablico
Del da 7 a la cicatrizacin completa
Depende de SC comprometida
Glucagn
Cortisol
CLCULO DE LA QUEMADURA
Lund &
Browde
r
Wallac
e
Shriner
s
Palma
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https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
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REQUERIMENTOS
ENERGTICOS
LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
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EVALUACIN PRIMARIA
Airway
IOT temprana
(ASCQ >
40%)
48h
Extubacin
programada
tarda
Breathing
Ventilacin
Lesin
Inhalatoria
Sndrome de
la Escara
Torcica
VMI + Peep
Bajos VC
Broncoespas
mo
Neumona
CO - HCN
Circulation
Acceso IV
ATLS: 2L en
bolo
Bolo Inicial:
500mlL/h
(Adultos)
250mL/h
(Nios)
100mL/h
(Bebs)
Disability
AVPU
Glasgow
Exposure /
Enviromental
Hipotermia
Lesiones
ocultas
InitialAssessmentandFluidResuscitation.ReviewArticle.SurgicalClinicsofNorthAmerica,Volume94,
Issue4,August2014,Pages741754.LeopoldoC.Cancio
MONXIDO DE CARBONO
InitialAssessmentandFluidResuscitation.ReviewArticle.SurgicalClinicsofNorthAmerica,Volume94,
Issue4,August2014,Pages741754.LeopoldoC.Cancio
EVALUACIN SECUNDARIA
Regla de los 9
Lund & Browder
Regla de la mano
Calcular
Quemadura
Resucitacin con
LEV
Brooke Modificada
(2mL/kg/ASCQ)
Parkland (4mL/kg/ASCQ)
Regla de los 10
(10ml/ASCQ)
GU:
Adultos: 30 50mL/h
Nios: 0.5 1mL/h
Bebs: 1 2mL/h
Volumen/d < 250mL
(SxCA)
Otros: BE, ScvO2, PVC,
PIA,
Monitorizar y
Titular
Resucitacin
CALCULO EN NIOS
Carvajal
Calculo exacto de SCQT
De % calculo de SC en m2
Solucin de glucosa isotnica y albmina durante las
primeras 24 horas
Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC.
La mitad de la solucin se administra en las primeras 8
horas y el resto en las restantes 16 horas
Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC
(solucin 0,45%)
Das sucesivos: Mantenimiento + prdidas concurrentes.
Parkland Modificada
Brooke Modificada Peditrica
RESUCITACIN DFICIL
CRITERIOS
Bajo GU pese a aumento en LEV
Hipotensin refractaria o requerimiento
vasoactivo
BE 6
LEV infundidos > 200mL/kg
Albmina 5%
TRR Vs
Vitamina
Ecocardio
Plasmafresis
C
InitialAssessmentandFluidResuscitation.ReviewArticle.SurgicalClinicsofNorthAmerica,Volume94,
Issue4,August2014,Pages741754.LeopoldoC.Cancio
CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Alteracin de las respuestas a drogas
Disminucion
del GC
Primera fase
Disminucion
del FSR y
FSH
Acumulacion
de agentes
inhalados
Hipotension
exagerada
Reduccion
de la
eliminacion
de las
drogas
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
theBurnPatient.SurgicalClinicsofNorthAmerica,94,851861
CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Segunda fase
Fase
hipermetaboli
ca
Aumento en
la depuracion
de drogas
Fase
hiperdinamic
a
Aumento GC
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Respuesta desigual
Albumina (disminuida)
Tiopental y diazepam
1 glicoproteina acida
(aumentada)
Propanolol, lidocaina,
imipramina
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la
union a proteinas
Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es
pequeo (<30 lts)
Depuracion (depende de la fase)
Metabolismo
Union a proteinas
Excrecion renal
Otras rutas de excrecion
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Alteracion enzimatica del higado afecta la
depuracion hepatica
Reacciones de fase I
Comprometidas en pacientes quemados
Reacciones de fasse II
Conservadas
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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RELAJANTES
NEUROMUSCULARES
Cambios mas significativos
>25% SCT generan cambios en la respuesta a la
succinilcolina y RMND
Sensibilidad aumentada a la succinilcolina
Respuesta hiperkalemica exagerada
Riesgo de paro cardiaco
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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SUCCINILCOLINA
Distribucion anormal de los receptores
Facilmente despolarizados por la SCC con una
tiempo mas largo de apertura del canal
Variabilidad individual a la respuesta
Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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RELAJANTES NO
DESPOLARIZANTES
RMND respuesta alterada
Mayores dosis para una adecuada relajacion (3
a 5 veces)
Resistencia es evidente 7 dias despues de la
quemadura con un pico en 40 dias
Persiste hasta por 2 aos
Sobrerregulacion de receptores inmaduros
>25% SCT requieren dosis amas altas
Mivacurio perfil farmacocinetico no varia
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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MONITORIA
Mayoria requieren monitria estandar
EKG
PANI
Pulsooximetria
Capnografia
Concentracion de O2 inspirado
Temperatura
Gasto urinario
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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AGENTES ANESTSICOS
Agentes intravenoso han sido usados
efectivamente para induccin y mantenimiento
Ventajas de la Ketamina:
Preserva la estabilidad hemodinmica
Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e
hipercapnica
Reflejos de la VA permanecen intactos
til en broncoscopia
Potente analgesico
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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ANESTESICOS VOLTILES
Pueden ser usados para la induccin y
mantenimiento
Pacientes peditricos
Depresin cardiaca y vasodilatacin dosis
dependiente
Ablacin de la respuesta ventilatoria hipoxica
T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
theBurnPatient.SurgicalClinicsofNorthAmerica,94,851861
GRACIAS!!!