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EN GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
Dr Andrs Ricaurte S. MD
Universidad Javeriana
INTRODUCCION
La adecuada estructuracin de una historia
INFORMACION GENERAL
Debe contener:
Fecha y hora
Nombre completo
Edad
Nmero de identificacin y N de historia
Ocupacin
Direccin de la residencia
Telfono
Religin
Raza o Etnia
Asegurador
Centro de atencin primario
Nivel educativo
Quien elabora la historia clnica
MOTIVO DE CONSULTA
Es la razn por la cual consulta un
cabeza.
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripcin en palabras tcnicas del
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
QUIRURGICOS
TOXICOALERGICOS
FAMILIARES
TRAUMATICOS
FARMACOLOGICOS
GENETICOS
GINECOBSTETRICOS
ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS
Menarquia
Ciclos menstruales
Fecha de ltima menstruacin: 1er da
Formula obstetrica
Planificacin
Citologas cervico vaginales
Mamografas
Compaeros sexuales: N
Inicio de relaciones sexuales: edad
Formula obstetrica
G: GRAVIDEZ: numero de veces que se ha embarazado
una paciente
P: nmero de partos que ha tenido independiente si son
vaginales o por cesrea
C: nmero de cesreas
V: nmeros de hijos vivos actualmente
M: nacidos muertos o mortinatos
A: abortos
Molas
Gemelos
E: nmero de ectpicos
CICLOS
NORMALES: 28 mas o menos 7 das
OLIGOMENORREAS: 35 90 das
AMENORREA: ms de 90 das
POLIMENORREA: ciclos de menos de
21 das
HIPERMENORREA: menstruacin
abundante
HIPOMENORREA: menstruacin escasa
CICLOS
MENOMETRORRAGIA: sangrado
PLANIFICACION
Con que?
Desde cuando?
Hasta cuando?
Efectos colaterales o no?
Recambios
REVISION X SISTEMAS
Aqu usted repasa o revisa sistema por
EXAMEN FISICO
CABEZA
CUELLO
TORAX
MAMAS
ABDOMEN
GENITAL / URINARIO
EXTREMIDADES
NEUROLOGICO
PIEL Y FANERAS
OBSTETRICO
ABDOMEN:
Altura uterina
Feto (s):
Vivo o no
Situacin del feto: es la relacin del eje
OBSTETRICO
Posicin: es la relacin del punto de referencia
OBSTETRICO
GENITALES:
Externos: vulva, labios, clitoris,
glndulas
Especuloscopia: vagina y cervix
Tacto vaginal:
Vagina: temperatura y elasticidad
Cuello: largo, corto cerrado, abierto:
dilatacin, borramiento, consistencia,
posicin
OBSTETRICO
Estacin de la presentacin
Estado de las membranas: ntegras, rotas
Caractersticas del lquido amnitico: abundante
GINECOLOGICO
GENITALES:
Externos
Especuloscopia
Tacto vaginal: vagina, cuello, tero :
DIAGNOSTICO
Impresin diagnstica:
1. La patologa o Embarazo de tantas semanas
CONDUCTA
Hospitalizar o manejo ambulatorio u
observacin en urgencias
Dieta o no
Lquidos endovenosos
Reposo o no
Indicaciones generales
Medicacin
Solicitud de paraclinicos
INTERPRETACION DEL
CASO
Es el anlisis que se realiza de la
GRACIAS...