Gua del Lder

Motivando a los Usuarios para el

Tratamiento y
Manejo de la Resistencia

Manual de Capacitacin de Treatnet, Volumen B: Mdulo 2

Mdulo 2: Metas de la capacitacin

1.

Ampliar el conocimiento sobre estrategias y

recursos de entrevista motivacional para el
tratamiento del abuso de sustancias.

2.

Fortalecer habilidades para el uso de

estrategias y recursos de motivacin.

3.

Aumentar la aplicacin de estrategias

motivacionales.

Mdulo 2: Talleres

Taller 1:

Principios de la entrevista
motivacional

Taller 2:

Cmo usar habilidades

motivacionales en el mbito clnico

Taller 3:

Estrategias que se debe evitar

Taller 1:
Principios de la Entrevista
Motivacional

Evaluacin previa

10 Min.

Por favor, respondan las preguntas de la

evaluacin preliminar que est en su material
de trabajo.
(Sus respuestas son estrictamente
confidenciales)

De qu estamos hablando?

Qu significa para ustedes

aumentar la motivacin?

Taller 1: Objetivos de la capacitacin

Al final de este taller, ustedes podrn:
1.

Comprender la forma en que la motivacin

influencia el cambio de comportamiento.

2.

Comprender el role del terapeuta y del consultante

cuando se utiliza la estrategia motivacional para
generar cambio de conductas.

3.

Comprender las Etapas del Modelo de Cambio e

identificar un mnimo de tres componentes.

4.

Identificar como mnimo tres principios de la

entrevista motivacional.
7

Introduccin a la Entrevista
Motivacional

Preparando a las personas

para el cambio

Motivacin de los usuarios: Definicin

La entrevista motivacional es un estilo de
interaccin directiva, centrada en el cliente,
encaminada a ayudar a las personas a
explorar y resolver su ambivalencia frente al
uso de sustancias y comenzar a hacer
cambios positivos.

En otras palabras
Muchas personas que se involucran en el
uso nocivo de sustancias no reconocen
plenamente que tienen un problema o que
otros problemas de su vida estn
relacionados con el uso de alcohol o drogas.

10

Parece sorprendente
Que las personas simplemente no dejen de
usar drogas, considerando que la
drogodependencia les crea muchos problemas
a ellas y a sus familias.

11

Sin embargo
Las personas que se dedican al consumo
perjudicial de alcohol o drogas a menudo
dicen que quieren dejar de consumir pero no
saben cmo, o se sienten incapaces de
hacerlo, o no estn del todo dispuestas a
dejar de consumir.

12

Cmo Cambian las

Personas: Modelos
Enfoque tradicional
Motivacin para el cambio

Enfoque tradicional (1)

El garrote
El cambio es motivado por el malestar.
Si logra hacer sentir bastante mal a las
personas, ellas cambiarn.
Las personas tienen que tocar fondo para
que estn dispuestas a cambiar.
Corolario: Las personas no cambian si no
han sufrido bastante.
14

Enfoque tradicional (2)

Usted mejora!
Si o si!

Si el garrote es suficientemente grande,

no se necesita una zanahoria.
15

Enfoque tradicional (3)

Alguien que contina consumiendo

est haciendo una negacin.
La mejor manera de quebrar la negacin
es la confrontacin directa.
16

Otra perspectiva: Motivacin (1)

Las personas son ambivalentes respecto al

cambio.

Las personas continan consumiendo

debido a su ambivalencia.

La zanahoria
17

Ambivalencia
Ambivalencia: Dos sentimientos opuestos
acerca de algo.

Todo cambio contiene un elemento de

ambivalencia.

Resolver la ambivalencia en la direccin

del cambio es un aspecto crucial de la
entrevista motivacional.
18

Otra perspectiva: Motivacin (2)

La motivacin para el cambio puede ser

fomentada por una atmsfera de aceptacin,
confianza, empoderamiento y seguridad.

La zanahoria
19

El Proceso de Cambio

Por qu las personas

no cambian?

20

Ustedes podran pensar que

Cuando una persona sufre un ataque
cardiaco, esto sera suficiente para
persuadirla de dejar de fumar, cambiar su
dieta, hacer ms ejercicio y tomar sus
medicamentos.

21

Ustedes podran pensar que

Las resacas (guayabos), el deterioro
de las relaciones, un accidente, la
prdida de memoria, o incluso estar
embarazada, seran motivos
suficientes para convencer a una
mujer de dejar de beber.

22

Ustedes podran pensar que

Experimentar las privaciones
deshumanizantes de una prisin lograra
disuadir a las personas de seguir
infringiendo la ley.

23

Sin embargo
El uso nocivo de drogas o alcohol persiste
a pesar de la evidencia abrumadora de su
destructividad.

24

Por qu las personas

no cambian?

Cul es el problema?
NO es que
No quieran ver (negacin)
No les importe (falta de motivacin)
Solamente estn en las primeras etapas del cambio.

26

Cmo cambian
las personas?

Cambio natural

En muchas reas de problemas, los

cambios positivos con frecuencia ocurren
sin un tratamiento formal.
Las fases y los procesos de cambio de las
personas parecen ser los mismos con o sin
tratamiento.
El tratamiento puede ser visto como un
proceso natural de facilitacin de cambio.

28

Efecto de fe / esperanza

La percepcin de una persona sobre su

probabilidad de triunfar en el intento de
cambiar es un buen predictor de la
factibilidad real de ese cambio.
El efecto de creer firmemente en el cambio
es responsable de un 30% de los
resultados del tratamiento.
Las creencias positivas de los terapeutas o
consejeros pueden convertirse en
profecas que se autorealizan; es decir, se
cumplen como una prediccin acertada.
29

Efecto de Intervencin Breve

Las intervenciones breves pueden

desencadenar cambios.
Una o dos sesiones pueden ocasionar un
cambio mucho mayor que no brindar
ninguna consejera.
Un poco de consejera puede generar un
cambio significativo.
Las intervenciones breves pueden producir
resultados similares a los de tratamientos
prolongados.
30

Efecto de dosis

Es razonable suponer que la cantidad de

cambio est relacionada con la cantidad
(dosis) de tratamiento / consejera recibida.

Pero esto no siempre es as (!)

Es posible que la adherencia al

tratamiento y los resultados positivos
estn asociados a algn otro factor tal
como la motivacin para el cambio.
31

El concepto de motivacin (1)

La motivacin puede ser definida como

la probabilidad de que una persona
iniciar, seguir o adoptar una estrategia
especfica de cambio.
(Consejo de Estudios Filosficos, 1981)
La motivacin es una llave para el cambio.
La motivacin es pluridimensional
La motivacin es dinmica y fluctuante.

32

El concepto de motivacin (2)

La motivacin est influenciada por el

estilo del terapeuta.
La motivacin puede ser modificada.
La tarea del terapeuta es promover y
aumentar la motivacin.
La falta de motivacin es un reto para las
habilidades del terapeuta, no una falla por
la cual se pueda culpar a los consultantes.

33

Estrategias generales de motivacin

Dar ASESORA
Remover OBSTCULOS
Ofrecer ALTERNATIVAS
Reducir la ATRACCIN (de las sustancias)
Expresar EMPATA
Brindar RETROALIMENTACIN
Aclarar METAS
AYUDAR activamente
34

El concepto de ambivalencia (2)

La ambivalencia es normal.
Los clientes generalmente entran a
tratamiento con motivaciones fluctuantes y
en conflicto.
Ellos quieren y no quieren cambiar.
Trabajar con la ambivalencia es trabajar
con el ncleo del problema.

35

Etapas del cambio

1. Pre-Contemplacin
6. Recada
2. Contemplacin

5. Mantenimiento
3. Preparacin
4. Accin

(Fuente: Prochaska y DiClemente, 1982; 1986)

36

Actividad 1: Reflexin
Tmense unos minutos para pensar en el
cambio ms difcil que hayan tenido que hacer
en sus vidas.
Cunto tiempo les tom pasar de considerar
ese cambio a entrar efectivamente en accin?

37

Etapas del cambio

Reconocer la necesidad de cambiar y
entender que el cambio no ocurre todo de
una vez. Generalmente requiere tiempo y
paciencia.
Las personas normalmente atraviesan una
serie de etapas que comienzan con el
reconocimiento de un problema.

38

Primera etapa: Pre-contemplacin

En esta etapa las personas:

No son concientes de la problemtica

asociada a su consumo de sustancias.

Estn despreocupadas acerca de su

consumo de sustancias.

Desconocen la opinin de quienes creen

que estn haciendo algo perjudicial.

39

Segunda etapa: Contemplacin

Las personas en esta etapa piensan si deben
o no deben cambiar:

Disfrutan consumiendo sustancias,

pero

A veces se preocupan por la dificultades

crecientes que les causa el consumo.

Constantemente se debaten entre tener y

no tener un problema.
40

Tercera etapa: Determinacin/Preparacin

Las personas en esta etapa

deciden cmo van a cambiar

Pueden

estar dispuestas a cambiar su

Se estn preparando para el cambio.

conducta.

Puede tomar un tiempo largo pasar a la siguiente etapa

(accin).

41

Cuarta etapa: Accin

Las personas en esta etapa:

Han comenzado el proceso de cambio.

Necesitan ayuda para identificar avances

realistas, situaciones de alto riesgo y
nuevas estrategias de manejo
(afrontamiento).

42

Quinta etapa: Mantenimiento

Las personas en esta etapa:

Han hecho un cambio y

Estn trabajando para mantenerlo.

43

Recada
En esta etapa las personas han reiniciado el
consumo.

Las personas generalmente hacen varios

intentos de dejar de consumir antes de
lograrlo.

El proceso de cambio raramente es el

mismo en los intentos subsiguientes. En
cada intento se incorpora nueva
informacin de las lecciones que han
dejado los intentos anteriores.
44

Recada
Alguien que ha recado
NO es un fracaso!
La recada es parte del proceso de
recuperacin.

45

Etapas del cambio

1. Pre-Contemplacin
6. Recada
2. Contemplacin

5. Mantenimiento
3. Preparacin
4. Accin

(Fuente: Prochaska y DiClemente, 1982; 1986)

46

Ayudando a las personas a cambiar

Ayudar a las personas a cambiar implica ampliar
su conciencia sobre la necesidad de cambiar y
animarlas a avanzar a travs de las etapas del
cambio.

Se debe empezar donde est la persona.

Los abordajes positivos son ms efectivos que
la confrontacin especialmente en un
contexto de atencin externa / ambulatoria.

47

Entrevista Motivacional

Las personas se persuaden mejor por

las razones que ellas mismas descubren,
que por aquellas que provienen de la
mirada de otras personas.
Blas Pascal

Entrevista Motivacional (EM)

EM es un mtodo directivo, centrado en el

cliente, para aumentar la motivacin
intrnseca hacia el cambio, explorando y
resolviendo la ambivalencia. (Miller y
Rollnick, 2002)
EM es una forma de estar con un
consultante, no slo un conjunto de
tcnicas para hacer consejera. (Miller y
Rollnick, 1991)
50

Entrevista Motivacional:
Metas estratgicas

Resolver la ambivalencia.
Evitar generar o aumentar la resistencia.
Animar al consultante a hablar del cambio.
Elevar la motivacin y el compromiso para
cambiar.
Ayudar al consultante a avanzar a travs de
las etapas del cambio.

51

EM Espritu (1): Estilo

Colaborativo y no enjuiciador.
Basado en una alianza entre el

consultante y el terapeuta.
Gentilmente persuasivo.
Ms apoyo que discusin.
Escuchar antes que decir.
Expresar respeto y aceptacin por el
consultante y sus sentimientos.
52

EM - Espritu (2): Estilo

Explorar las percepciones del consultante

sin rotular/etiquetar ni corregir.
Entrenar en habilidades para modelar, no
instruyendo.
La resistencia es asumida como un patrn
de conducta interpersonal que puede ser
influenciado por la conducta del terapeuta.
La resistencia se enfrenta con reflexin.

53

EM - Espritu (3): El consultante

La responsabilidad sobre el cambio recae

en el consultante.
El cambio surge de su interior; no se
impone desde afuera.
Se enfatiza la opcin personal del
consultante para decidir sobre su conducta
futura.
Se centra en develar las preocupaciones
propias del consultante.
54

EM - Espritu (4): El terapeuta

Asume un sentido firme de orientacin hacia un

fin.
Trata de crear y ampliar la discrepancia
(disonancia) del consultante para aumentar su
motivacin.
Estimula posibles estrategias de cambio por
parte del consultante.
Orienta sistemticamente al consultante hacia la
motivacin para el cambio.

55

Consideraciones importantes
El estilo de consejera del terapeuta es
uno de los aspectos ms importantes de
la entrevista motivacional:

Escucha reflectiva y empata.

Evitar la confrontacin.

Trabajar en equipo con el consultante

contra el problema.
56

Motivacin para el cambio

Motivacin para el cambio
Mantenimiento
Accin
Determinacin / Preparacin

Contemplacin

Pre-contemplacin
57

Principios de la
Entrevista Motivacional

Principios de la entrevista motivacional

La entrevista motivacional se sustenta
en cuatro principios bsicos:

Expresar empata

Desarrollar discrepancia (disonancia)

Trabajar la resistencia

Apoyar el sentido de autoeficacia

59

Principio 1: Expresar empata

La actitud primordial es de aceptacin.

La habilidad de escucha reflexiva es esencial para

la comprensin de los sentimientos del
consultante y el manejo apropiado de los mismos.

La ambivalencia del consultante es normal; el

terapeuta debe demostrar comprensin de la
perspectiva del consultante.

El etiquetamiento (con rtulos diagnsticos) es

innecesario y contraproducente.
60

Ejemplo de expresin de empata

O sea que toma

vino para poder
dormir.

Est preocupada
porque no tiene
trabajo.

Me siento muy
cansada, pero no
puedo dormir
Entonces tomo
vino.

Cuando
despiertoes muy
tarde Ayer mi
jefe me despidi.

...Pero yo no
tengo
problemas con
la bebida!
61

Principio 2: Desarrollar discrepancia

Aclarar las metas que son importantes para

el consultante.

Explorar las consecuencias o las posibles

consecuencias del comportamiento actual
del consultante.

Crear y ampliar en la mente del consultante

una discrepancia / inconsistencia entre su
conducta actual y sus aspiraciones.
62

Ejemplo de desarrollar discrepancia

Disfruto tomndome unos tragos
con mis amigos eso es todo.
Tomar me ayuda a relajarme y
divertirme Creo que lo merezco
para cambiar
Entonces, tomar
significa algo bueno
para usted Ahora,
hbleme de las cosas
no tan buenas que
siente a causa de la
bebida.
Bueno como dije
antes, perd mi
trabajo por la
bebida y a veces
me siento enferma.
63

Principio 3: Trabajar la resistencia

Evite discutir en contra a la resistencia.

Si surge resistencia, detenerse y buscar otra

forma de proceder.

Evitar la confrontacin.

Cambiar las percepciones.

Estimular, pero no imponer, nuevas

perspectivas.

Valorar al consultante como una fuente de

posibles soluciones para sus problemas.

64

Ejemplo de NO trabajar la resistencia

No quiero dejar de tomar Como
dije, no tengo problemas con la
bebida. Quiero tomar cuando me
siento as.

Pero, Ana, creo

que es muy claro
que tomar le ha
trado muchos
problemas.
No tiene el derecho
de juzgarme. Usted
no me entiende.
65

Ejemplo de trabajar la resistencia

Usted tiene
problemas
con la
bebida.

Otras personas
piensan que usted
tiene un
problema, pero
usted no lo cree.

No quiero dejar de tomar Como

dije, no tengo problemas con la
bebidaYo solo quiero tomar
cuando me siento mal.

Cierto. Mi madre
cree que tengo un
problema, pero
est equivocada.
66

Principio 4: Apoyar la autoeficacia

Creer en la habilidad para el cambio (autoeficacia) es un motivador importante.

El consultante es responsable de elegir y

llevar a cabo el cambio personal.

Hay esperanza en una amplia gama de

aproximaciones alternativas disponibles.

67

Ejemplo de apoyo de la auto-eficacia

Dudo que usted
pueda ayudarme.
Ya he fracasado
muchas veces
Ana, yo creo que usted
no ha fracasado porque
est aqu, esperando
que las cosas mejoren.
En la medida en que
quiera perseverar en el
proceso, yo le ayudar.
Ha tenido xito antes y
lo tendr de nuevo.
Espero que las
cosas mejoren
esta vez. Quiero
intentarlo.
68

?
?
?
Preguntas?

Comentarios?
69

Gracias por su atencin!

Fin del Taller 1

Taller 2:
Cmo usar Habilidades
Motivacionales en el mbito
Clnico

Objetivos de la capacitacin
Al final de este taller ustedes habrn:

1.

Aprendido y practicado la escucha reflexiva.

2.

Aprendido y practicado las estrategias y

habilidades PAES (OARS).

3.

Mejorado sus habilidades de empata mediante

la prctica de juego de roles sobre interaccin
con los consultantes.
72

Tcnicas
Aprendiendo el detalle de las
Habilidades de la
Entrevista Motivacional

PAES (OARS)
Las PAES (del original en ingls OARS) son
habilidades que pueden ser utilizadas por los
entrevistadores o consejeros para ayudar a los
consultantes a avanzar en el proceso de
cambio.
Preguntas abiertas
Afirmacin
Escucha reflectiva
Sntesis

(Open-ended questions)
(Affirmation)
(Reflective listening)
(Summarising)
74

PAES: Preguntas abiertas

Preguntas abiertas:

Cules son para usted las cosas buenas de consumir

sustancias? vs. Para usted hay cosas buenas en
consumir sustancias?

Hbleme de las cosas no tan buenas de consumir vs.

Hay cosas malas en consumir sustancias?

Parece estar preocupado por el consumo de

sustancias. Dgame algo ms sobre eso. vs. Est
preocupado por el consumo de sustancias?

Cules son sus mayores preocupaciones sobre eso?

vs. Le preocupa mucho consumir sustancias?
75

PAES : Afirmacin

Gracias por haber venido hoy.

Aprecio mucho que quiera hablar conmigo

sobre su consumo de sustancias.

Obviamente usted es una persona recursiva

para haber enfrentado esas dificultades.

Esa es una buena idea.

Es difcil hablar de Aprecio mucho que
sigamos conversando sobre este tema.
76

Actividad 2:
Entrevistar a su Jefe de Estado

10 Min.

Escribir 10 preguntas abiertas y 10

afirmaciones para el presidente (o primer
ministro) de su pas.

Compartir el trabajo con el resto del grupo.

77

PAES : Escucha reflectiva

La escucha reflectiva se usa para:
Verificar si en realidad se ha entendido al consultante.

Resaltar la propia motivacin del consultante para

cambiar con respecto al uso de sustancias.

Animar al consultante hacia un mayor reconocimiento

de sus problemas y preocupaciones, y

Reforzar las manifestaciones que indican que el

consultante est pensando cambiar.

78

Ejercicio de formulacin de reflexiones

Completar frase: Algo de mi que quisiera
cambiar es ________.

Dividir a los participantes en subgrupos de tres

personas (una habla, otra escucha y un observador).
Quien habla, dice cosas durante cinco minutos sobre
ese aspecto.
Quien escucha, slo puede hacer afirmaciones
reflejando lo que ha escuchado.
El observador verifica que no se hagan preguntas, ni
comentarios, ni juicios solo expresiones reflejando
lo que la otra persona ha dicho.
79

PAES : Sntesis
Sintetizar es una forma importante de integrar y
condensar lo que se ha dicho durante la sesin,
verificar que se ha entendido correctamente, y
ayudar al consultante a seguir avanzando.
Sintetizar es agrupar un conjunto de reflexiones.

80

Actividad 3: Juego de roles PAES

20 Min.

Usar el formato PAES

Observar el juego de roles.

Prestar atencin especial al uso de las habilidades PAES .

Contar el nmero de veces que se exprese cada una de

estas habilidades.

Usando el formato PAES , tomar nota del comportamiento

del terapeuta al poner en prctica tales habilidades.

81

Actividad 4: Cambio de roles PAES

35 Min.

Usar el formato PAES

Observar el juego de roles.

Prestar atencin especial al uso de las habilidades PAES .

Contar el nmero de veces que se exprese cada una de estas

habilidades.

Usando el formato PAES , tomar nota del comportamiento del

terapeuta al poner en prctica tales habilidades.

82

PAES : Qu es hablar de cambio?

Hablar del cambio: Indica que se est usando
eficazmente la entrevista motivacional (EM).
Si el consejero est usando eficazmente la EM,
escuchar expresiones que indican de parte del
consultante:
Deseo de cambio
Habilidad para cambiar
Razones para cambiar

Necesidad de cambiar
Compromiso con el cambio

83

Ayudando a hablar de cambio (1)

Haciendo preguntas abiertas, las respuestas
conllevan hablar de cambio.
Pedir al consultante que aclare o ample sus
afirmaciones:

Describa la ltima vez que eso pas.

Deme un ejemplo de eso, o Dgame

ms sobre eso.
84

Ayudando a hablar de cambio (2)

Pedirle al consultante que se imagine las
peores consecuencias de no cambiar, y las
mejores consecuencias de cambiar.

85

Ayudando a hablar de cambio (3)

Explorar las metas y los valores del
consultante para identificar discrepancias
con su conducta de consumir sustancias.

Qu es lo ms importante en su vida?

Qu es lo que ms le motiva?

Cul es su mayor aspiracin?

86

?
?
?
Preguntas?

Comentarios?
87

Gracias por su atencin!

Fin del Taller 2

Taller 3:
Estrategias a Evitar

Objetivos de la capacitacin
Al final de este taller ustedes:
1.

Conocern un mnimo de tres situaciones

que se debe evitar cuando se usan
estrategias motivacionales.

2.

Comprendern las trampas en la consejera.

3.

Entendern las 12 barreras de Gordon.

4.

Habrn practicado el ejercicio de las tres

sillas.
90

Qu procedimientos se deben evitar?

Procedimientos a evitar cuando se est
motivando a los consultantes:

Confrontacin / negacin

Preguntas cerradas

Trampas y/o expresiones capciosas

Barreras para la escucha reflexiva

91

Trampas
Pregunta-Respuesta
Confrontacin-Negacin
Trampa del Experto
Etiquetamiento
Focalizacin prematura
Culpabilizacin

92

Barreras (1)

Ordenar, dirigir, mandar/encauzar.

Advertir o amenazar.
Prescribir, sugerir o formular soluciones.
Persuadir sustentando o con argumentos
de autoridad.
Predicar, sermonear, recalcar los deberes.
Juzgar, criticar, discrepar, culpabilizar.

93

Barreras (2)

Asentir, aprobar, validar.

Apenar, ridiculizar, etiquetar, insultar.
Interpretar, analizar.
Reafirmar, congraciarse, consolar.
Preguntar, corroborar.
Desviar, distraer, cambiar el tema, hacer
chistes.

94

Preguntas que debe hacerse mientras

conversa con el consultante...

Qu estoy haciendo?
Adnde vamos, y quin est decidiendo?
Qu estoy diciendo, y con qu fin?
Estoy escuchando activamente?
Estamos avanzando al mismo ritmo,
estamos dando vueltas en crculo, o en un
forcejeo?

95

Actividad 8: Las tres sillas

15 Min.

Observar la actividad
y dar retroalimentacin.

96

?
?
?
Preguntas?

Comentarios?
97

Evaluacin posterior

20 Min.

Por favor, respondan las preguntas de

la evaluacin posterior que est en su
material de trabajo.
(Sus respuestas son estrictamente confidenciales.)

98

Gracias por su atencin!

Fin del Taller 3