HISTORIA

CLINICA
GUERRERO PALOMINO;BELEN

HISTORIA CLNICA

Hospital : Hospital I Santa Rosa

Servicio
: Emergencias
Cama
: 01
Condicin
: SIS

I.-ANAMNESIS:

Tipo
: Directa
Fecha de Ingreso : 10/04/15
Fecha de H. C. : 10/04/15
Hora
: 9:20 P.M
Fuente
: No Confiable

FILIACION:

Apellidos y Nombres

: G.R.A

Edad

: 40

Sexo

: Masculino

Raza

Estado civil

: Conviviente

Grado de instruccin

: Primaria incompleta

Ocupacin

: Agricultor

Residencia Habitual

: Piura

Lugar de procedencia

: Huancabamba

Religin

N de DNI

: 43379834

N de Telfono Fijo/Celular

: No recuerda

Direccin

: Huancamabma S/N

Idioma

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

: 11/11/1974

Fecha de ingreso

: 10/04/15

Hora de ingreso

: 01:10 a.m

Forma de ingreso

: Emergencias

Persona Responsable : Dolores Guerrero Ruiz

: Mestizo

: Catlica

: Castellano
: Huancabamba

ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD:

Niega

2.2 MOTIVO DE CONSULTA

:
Epigastralgia, fiebre, nauseas, vmitos
Tiempo de enfermedad : 4 das
Forma de inicio
: Insidioso
Curso
: Progresivo

RELATO CRONOLGICO:

Paciente de sexo masculino, 40 aos de edad, ingresa por el servicio de emergencias

el da 10/04/15; donde refiere que 4 das antes de su ingreso, a las 9:00 a.m.
presento dolor abdominal, tipo opresivo, constante que comenz a nivel del
epigastrio, con una intensidad de 1/10 en la escala de EVA, que se irradia a zona
umbilical, en periodos intermitentes, que no ceda con el reposo y se incrementaba
ante algn movimientos, para lo cual no le presto atencin alguna. Aproximadamente
a las 11 a.m incrementa el dolor a 2/10 en la escala de EVA, para esto acude a una
farmacia de la zona, donde se le suministra un pastilla, cuyo nombre no recuerda,
una toma diaria, por el lapso de 3 das; a pesar de esto, no logra conciliar el sueo
durante la noche.

3 das antes de su ingreso, la sintomatologa continua, cuyo dolor que se encontraba

en epigastrio, se acenta en fosa iliaca derecha incrementndose a una escala de
4/10.

2 das antes de su ingreso, el dolor se incrementa a una escala de 5/10, continua

ingiriendo el medicamento, no haciendo efecto alguno.

1 da antes de su ingreso el dolor se exacerba a una intensidad de 7/10;

incapacitante, ya que evitaba el movimiento para no aumentar el dolor, se mantena
en decbito lateral y dorsal, y aun as segua tomando el medicamento.

2 horas antes de su ingreso; el paciente prosigue con dolor abdominal tipo opresivo
con intensidad de 8/10, aadindose sensacin de alza trmica, nauseas y vmitos en
una oportunidad, por lo que a la 01:10 a.m es trasladado a este nosocomio.

2.4 DATOS NEGATIVOS

PERTINENTES

Edema, ictericia, otros.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Das antes de su ingreso refiere ingesta normal de

alimentos.
Sed: Conservado, aproximadamente 6 vasos de agua diarios.
Orina: Frecuencia de 3 micciones al da, de chorro regular,
sin esfuerzo ni dolor; de aspecto turbio.
Deposiciones: Defeca 1 vez por da, no refiere dolor durante
la defecacin.
Sueo: Refiere dificultad para conciliar el sueo.
Variaciones de peso:
Peso Actual:68 kg.
Peso Usual: kg.

ANTECEDENTES:
3.1.-ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1.A. Antecedentes personales generales:

Vivienda
Material
: Adobe
Servicios bsicos
: Solo luz
Nmero de habitaciones : Habitada por 4 personas
Nmero de habitantes
:5
Crianza de animales
: Gallinas
Viajes
: No realizo viaje alguno.
Alimentacin:
Lugar : Casa
Desayuno : Leche, huevo, pan, queso, otros.
Almuerzo : Sopa, arroz, pollo, pescado, gallina,
gallina, otros
Cena : Lonche

sopa de

Aportantes : 2
Pasatiempo y Hobbies : TV
Deportes y ejercicio : Camina
aproximadamente 30 minutos
Hbitos nocivos:
Tabaquismo
: Niega
Alcohol
: Niega
Otros Txicos
: Niega
Exposicin a Txicos: (Laborales, humo de lea
etc.) Cocina a gas.

3.1.C.A ENFERMEDADES MEDICAS:

PROPIAS DE LA INFANCIA

NIEGA

3.1.C.a OTRAS ENFERMEDADES:

NIEGA

3.1.C Antecedentes Quirrgicos : No refiere

3.1.C.c Traumatismos : No refiere
3.1.C.d. Alergias
: Niega
3.1.C.e. Transfusiones : Niega
3.1.C.f Hospitalizaciones Previas : Niega

3.2. ANTECEDENTES
FAMILIARES

Padre : Aparentemente sanos.

Madre: Aparentemente sanos.
Hermanos : Aparentemente sanos.
Hijos : Aparentemente sanos.
Esposo (a) : Aparentemente sano.

REVISION ANAMNSICA POR

APARATOS Y SISTEMAS:

4.1 Sntomas generales:

NIEGA
4.2 Dermatolgicos:
Piel:
Color y variaciones
:Tez blanca (normocromica),
(normotrmica), seca, lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y
movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones.
Palidez
: Si presenta +/+++
Ictericia
: No presento
Lesiones
: No presento
Prurito
: No presento
Edema : No presento
Masas cutneas/subcutneas: No presento

Uas:
Color y variaciones: Rosadas, llenado capilar
<2, no onicofagia.
Lesiones: No presenta lesiones
Pelos:
Color y variaciones: Cabello negro, Buena
higiene; de color y pigmentacin, cantidad,
textura y distribucin normales, de acuerdo
con su edad, sexo y raza
Lesiones: No se aprecian lesiones

4.3 Cabeza:
NIEGA
rganos de los sentidos:
Ojos:
Visin: Cerca: Buena visin. Lejos: Disminuida
OTROS: NIEGA
Odos:
NIEGA

Nariz:
Olfacin: Conservada, en ambos orificios
OTROS: NIEGA
Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
NIEGA
4.4 Cuello:
NIEGA

4.5 APARATO RESPIRATORIO Y

CARDIACO:

NIEGA

4.6 APARATO DIGESTIVO:

Dolor abdominal
:
Disfagia
Aerofagia
Regurgitaciones
Pirosis
Indigestin
Intolerancia a alimentos :
Nuseas y vmitos
:
Distensin abdominal :
Flatulencia
OTROS: NIEGA

Presenta
: No presento
: No presento
: No presento
: No presento
: No presento
No presento
Presenta
No presento
: No presento

4.7 APARATO URINARIO:

NIEGA

4.8 Aparato genital

NIEGA

4.9 Sistema Msculo Esqueltico:

NIEGA
4.10 Sistema nervioso:
NIEGA

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL

1.-a) Signos vitales:

T : 37C- 39.5C
P.A. : 120/80 mmHg
Pulso : 60 puls. /min.
F.R. : 18 resp. /min.
F.C: 60 - 78

130/70
22RPM

b) Antropometra
Peso
: 68
Talla
: 1.72 m
Peso Ideal : - kg
IMC
: 23.05 (kg/m2)

2.-APRECIACIN GENERAL DEL

PACIENTE

Apariencia General :
Facies : Facies dolorosa
Signos de malestar : No presenta
Estado general : Aparente buen estado general
Estado aparente de salud: Aparente buen estado salud
Estado nutricional : Aparente mal estado nutricional
Actitud : Decbito dorsal
Hbito corporal o biotipo: Longilneo
Afinidad al entorno : Cooperador
Lenguaje: Coherente y fluido
Aliento : No halitosis, cetnico, heces o amoniaco
Dispositivos : No presenta

APRECIACIN GENERAL

Paciente de sexo masculino, adulto, cuya edad

cronolgica coincide con su edad aparente, en
decbito dorsal activo, no presenta aliento a
frutas; despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona, con lenguaje coherente y
fluido, colaborador con el examen, en
aparente buen estado general, mal estado
nutricional, vestido con bata.

Estado Mental:
Estado de conciencia (ESCALA DE GLASGOW) 15

II.B. EXAMEN REGIONAL

Piel y anexos
Piel: Normocoloreada, normotrmica, seca, sin pliegue cutneo
prolongado cuando se pellizca (normohdrica), lisa, de turgencia,
elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin
lesiones.
Pelo:
Cabello: listrico negro, abundante, de buena implantado, sin
zonas alopcicas y sin lesiones aparentes. Cuero cabelludo
hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia
de zonas alopcicas, no presenta pediculosis.
Vello: Buena implantacin, negro, sin zonas alopcicas.
Tejido Celular Subcutneo: No presencia de atrofias;
contracturas; estras atrficas; fstulas; cicatrices circulacin
venosa;
edemas;
enfisema
subcutneo;
empiemas;
abovedamientos; retracciones.
Uas: Ligeramente plidas +/+++, no lesiones, no onicofagia.

APARATO LOCOMOTOR:

Inspeccin: ntegros, simtricos, bien conformados,

color correspondiente al resto del cuerpo, sin lesiones
ni cicatrices aparentes, sin edema, presencia de
tatuajes en zona dorsal de brazo izquierdo.

Palpacion: Temperatura homognea en todos los

segmentos, tono muscular similar en ambos miembros
y en todos los segmentos, valoracin de fuerza
muscular 5 en escala ASIA, pulsos presentes de buena
intensidad y frecuencia, reflejos tendinosos presentes
de buena intensidad, no existen datos de hipertrofia.
Movimientos en activo y pasivo presentes sin
limitaciones.

MIEMBROS INFERIORES:

Inspeccion: ntegros, simtricos, bien

conformados, vello escaso diseminado, color
correspondiente al resto del cuerpo, sin
cicatrices aparentes.

Palpacin: Se encuentra tono muscular

conservados en ambos miembros inferiores,
fuerza
muscular
conservada.
Pulsos
presentes de buena intensidad y frecuencia.
Reflejo aquiliano presente de buena
intensidad. No existen datos de hipertrofia.

COLUMNA VERTEBRAL:

Inspeccin: No presencia de escoliosis, no

presenta posturas antilgicas, ampollas,
cicatrices y alteraciones de color.
Palpacin: No dolor a la palpacin superficial
y profunda.
Movilidad: Conservada

CABEZA

Crneo: Normocfalo
Cara :Ovoide
Ojos: grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos monglicos. Reflejo
corneal presente. Movimientos oculares sin limitaciones.
Cejas: ceja completa. buena implantacin sin presencia de seborrea ni pediculosis sin
alteraciones
Pestaas: simtricas, color negro, buena implantacin sin presencia de seborrea ni
pediculosis
Prpados: ntegros, acorde a la coloracin del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones
aparentes.
Aparato lacrimal: Sin lesiones, ni deformaciones.
Globos oculares: Conservado, no presencia de estrabismo u otras patologas
Conjuntivas: Conservadas
Esclertica: Conservadas; no presencia de edemas o secreciones.
Crnea: Transparente, integra, sin lesiones aparentes, luz oblicua, arco senil, reflejos
corneales conservados, no se evidencia hemorragia corneal.
Iris: Conservado, sin lesiones aparentes
Pupila: Isocoricas, conservada, de medidas: 2-4 mm, de igual forma e igualdad, reactividad
a la luz y consensual, reaccin a la acomodacin.
Fondo de ojo: No realizado
Agudeza visual: Aparentemente conservado.

Nariz:
Forma : Piramidal
Fosas Nasales: Permeable
Mucosa nasal: Hidratada

Boca y faringe

Labios

: Simtricos, ntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones

aparentes.
Mucosa oral : Ligeramente seca.
Lengua
: Central, eucrmica, hidratados, color rosado, sin lesiones
aparentes. papilada, rosada
Paladar
: color rosado, sin lesiones aparentes.
vula : simetra, central, pequea. color rosado, sin lesiones aparentes.
Dientes
: Limpios, dentadura completa, sin lesiones, ni caries.
Amgdalas : hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes.
Sublingual: hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes.

ODOS:

Pabelln auricular: pabellones auriculares

ntegros y simtricos, coloracin acorde al
resto del cuerpo, sin secreciones aparentes,
sin perforacin, lbulo libre, estructuras
cartilaginosas integras, sin quistes, ni tofos,
sin dolor a la palpacin.
CAE
: sin secreciones aparentes, sin
perforacin.
Tmpano : Sin anormalidades, libre de
secreciones

CUELLO:

Inspeccin : cuello cilndrico, alargado, sin

lesiones drmicas aparentes. Trquea central.
Palpacin: no se encuentran ganglios presentes
en cadenas occipitales, retro y pre auricular,
submaxilares y submentonianos. Trquea palpable,
sin dolor a la palpacin, desplazable. Presenta
buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo
y el trapecio, confirmndose as el buen
funcionamiento del XI par craneal Espinal o
Accesorio.
Auscultacin: Cartidas: no visibles, pulso
palpable, regular y simtrico. Soplos: no se
auscultan soplos

TRAX, CORAZN Y PULMONES

Inspeccin: A trax posterior normo line, simtrico,
color acorde con el resto el cuerpo sin lesiones
drmicas. Campos pulmonares: simtrica.
Expansin: conservada
Palpacin: Elasticidad y amplexacin simtricas.
Frmito vocal presente.
Percusin: Sonoridad: normal
Auscultacin: campos pulmonares limpios y sin
compromiso. Sin presencia de ruidosos agregados,
estertores ni sibilancias.
Frmito vocal presente.
Murmullo vesicular presente, intensidad normal,
simtrico.

EXAMEN CARDIACO:

Inspeccin: inspeccin se observa trax anterior normo

line, simtrico, color acorde al resto del cuerpo,
escaso vello diseminado, sin lesiones drmicas
aparentes. Choque de punta no visible.
Palpacin: choque de punta palpable, sin frmitos.
Choque de la punta : 5to espacio intercostal izq. a 1
cm de la lnea medioclavicular. Frmitos: no se palpan
Percusin: se delimita zona precordial sin alteraciones
ni cardiomegalia.
Auscultacin: se encuentra frecuencia cardiaca de
74/min. Sin presencia de ruidosos agregados,
estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos, sin
presencia de ruidos agregados, ni desdoblamientos.

ABDOMEN, HGADO, ESTMAGO,

INTESTINOS, PNCREAS Y BAZO

Inspeccin: Abdomen blando, coloracin

correspondiente al resto del cuerpo, respiracin
predominantemente abdominal, vello pbico
conservado, PLANO.
Palpacin: Dolor a la palpacin superficial y
profunda. Signo de Blumberg (+). Signo de
Murphy (-) mcburney (+).
Percusin: Se percibe timpanismo.
Auscultacin: RHA disminuidos. NO ruidos
agregados: no se auscultan soplos ni otros
ruidos.
RHA DISMINUIDOS EN TONO Y
FRECUENCIA.

Neurolgico
Sensitivo:
Dolor y temperatura: Conservado
Posicin y vibracin: normal
Discriminacin de distintos estmulos: normal
Motor:
Movimiento:
Contra gravedad: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores.
Contra resistencia: normales, +/+ en extremidades superiores y
inferiores.
Movimientos anormales:
Espontneos: no evaluados
Provocados: no evaluados
Reflejos:
Cutneos: reflejo plantar normal
Osteotendineos: normales

EXAMEN DE PARES CRANEALES:

SIN ALTERACIONES

EXPLORACION CEREBELO
- Prueba ndice nariz: normal
- Coordinacin motriz: normal
- Metra: normal
- Signo de Romberg: negativo
SIGNOS MENINGEOS
- Rigidez de nuca: negativo
- Brudzinsky: negativo
- Koerning: no realizado
FONDO DE OJO: no evaluado
OTROS
- Flapping: no evaluado
- Temblor fino: no encontrado
- Nistagmus: negativo

GENITOURINARIO:

Inspeccin: Conservado
Palpacin:
Puntos dolorosos renoureterales Positivo
Puntos dolorosos renales: Negativo
Examen de la vejiga: No realizado
Genitales masculinos: Examen de genitales
externos e internos. (Tacto Rectal): No realizado
Genitales femeninos: Examen de genitales externos
e internos. (Especuloscopa, tacto vaginal y rectal):
No realizado
Percusin: No realizado
Auscultacin: No realizado

DATOS RELEVANTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

EPIGASTRALGIA
FIEBRE
FR: 22RPM
NAUSEAS
VMITOS
SIGNO DE BLUMBERG +
SIGNO DE MCBURNEY +
RHA DISMINUIDOS
LEUCOCITOSIS: 19.300
ORINA: COLOR: AMARILLO TURBIO
LEUCOCITOS:2-5/CAMPO
BACTERIAS: REGULAR CANTIDAD

PROBLEMAS DE SALUD
I.
II.
III.
IV.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTEMICA:
II III IX
SINDROME DE ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO: I VI VII VIII
SINDROME FUNCIONAL DIGESTIVO:
IV V VIII
SINDROME URINARIO INFECCIOSO:
II X XI - XII

DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

APENDICITIS AGUDA: I II III

ITU: IV

DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

Abdomen agudo medico.

Abdomen agudo inflamatorio.

Colecistitis.

Diverticulitis.

Pancreatitis.

DIVERTICULITIS DE MECKEL: Generalmente el dolor abdominal se localiza mas

hacia la regin umbilical y el CII. El Dx definitivo se realiza durante el acto
operatorio al encontrar el apndice sano y al revisas el leon terminal se
encuentra el divertculo.

TRATAMIENTO DEFINITIVO:

En todos los casos de apendicitis aguda, el

tratamiento es quirrgico.

APENDICITIS
BELEN GUERRERO PALOMINO

ANATOMA Y FUNCIN

El apndice, el leon y el colon ascendente

derivan del intestino medio primitivo.
El apndice es visible por primera vez en la
octava semana del desarrollo embriolgico
como una protuberancia de la porcin
terminal del ciego.
Durante el desarrollo prenatal y posnatal, la
velocidad de crecimiento rebasa a la del
apndice, por lo que ste se desplaza en
sentido medial hacia la vlvula ileocecal.

En la actualidad se sabe que es un rgano

inmunitario que participa de forma activa en
la secrecin de inmunoglobulinas, en
particular inmunoglobulina A (IgA).
La longitud del apndice oscila entre 2 y 20
cm, y en los adultos tiene una longitud media
de 9 cm.

INCIDENCIA:

La tasa de apendicectomas durante la vida

es de 12% en varones y 25% en mujeres y en
casi 7% de todas las personas se efecta una
apendicectoma por apendicitis aguda
durante el tiempo de vida.
La apendicitis se observa con mayor
frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta
dcadas de la vida.

ETIOLOGA

El factor etiologico predominante en la

apendicitis aguda es la obstruccion de la luz.
Los fecalitos son la causa mas comun de la
osbtruccion apendicular.
Menos frecuente semillas de verduras y
frutas y/o parasitos intestinales.

BACTERIOLOGIA

La flora del apndice

normal
es
muy
parecida a la del
colon, con una gran
variedad
de
bacterias aerobias y
anaerobias.
Frecuentemente se
encuentran:
Escherichia
coli,
Streptococcis
viridans, Bacteriodes
y Pseudomonas.

DIAGNOSTICO:
ANAMNESIS

El cuadro clnico tpico comienza con dolor

periumbilical (debido a la activacin de las
neuronas
aferentes
viscerales)
es
moderadamente intenso y constante, en
ocasiones con colicos; seguido de anorexia y
nauseas.
Despues de un periodo variable de 1 a 12h,
pero por lo general en el transcurso de 4 a
6h, el dolor se localiza en el CID, debido al
avance del proceso inflamatorio y permanece
alli.

Este patrn clsico del dolor migratorio

constituye el sntoma mas fiable de la
apendicitis aguda.
Posteriormente, el paciente desarrolla fiebre
y despus leucocitosis.
Estas manifestaciones pueden variar.
EJM: No todos los pacientes experimentan
anorexia.

EXPLORACIN FSICA:

Pacientes con apendicitis aguda, parecen

muy enfermos y permanecen muy quietos en
la cama.
Es frecuente que tengan febrcula (38C).
A la exploracin abdominal suelen observarse
una defensa muscular voluntaria.
La sensibilidad se localiza sobre el apndice,
y generalmente coincide con el punto de
McBurney (a un tercio de una lnea que va
desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
ombligo).

Durante la exploracion fisica puede

observarse una reaccion de defensa
voluntaria e involuntaria, percusion.
Cualquier movimiento como la tos (signo de
Dunphy) puede acentuar el dolor.

Tambien puede observarse otros signos como,

dolor en el CID al palpar el CII (Signo de
Rovsing), dolor durante la rotacion interna de
la cadera (Signo de obturador) y dolor
durante la xtension de la cadera derecha
(Signo de iliopsoas).

Si se perfora el apendice, el dolor abdominal

se hace muy intenso y mas difuso, y aumenta
el espasmo de los musculos abdominales,
produciendo rigidez.
Aumenta la FC y la T supera los 39C.

E
D
S
O
I
O R
I
D
O
U
T
T
A
S
R
E BO
A
L

ESTUDIOS DE LABORATORIO:

El numero de leucocitos esta aumentado.

El analisis de orina puede ayudar a descartar
una pielonefritis o nefrolitiasis.
Aunque la hematuria no es frecuente, indica
la presencia de un calculo renal.

RADIOGRAFA:

Suelen pedirse radiografa simple e

abdomen.
Donde se suelen apreciar un apendicolito,
clculos ureterales, obstrucciones del
intestino delgado o ulceras perforadas.

ECOGRAFIA:

Alcanza una sensibilidad cercana al 85% y

una especificidad superior al 90% a la hora de
diagnosticar la apendicitis aguda.
Los hallazgos que suelen hacer pensar en una
apendicitis aguda son un apndice de 7mm o
mas de dimetro anteroposterior, una
estructura luminal no compresible, de
paredes gruesas o presencia de apendicolito.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:

Sensibilidad: 90% y especificidad del 80%90%.

Permite detectar apendicolitos en el 50% de
los pacientes c/s apendicitis.
El hallazgo de un apendicolito en la TC tiene
un valor positivo del 75% aproximadamente.

TR
AT
AM
IE
NT
O

El tratamiento de la mayora de los pacientes

con apendicitis aguda consiste en la
reseccin quirrgica del apndice.