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CLINICA
GUERRERO PALOMINO;BELEN
HISTORIA CLNICA
I.-ANAMNESIS:
Tipo
: Directa
Fecha de Ingreso : 10/04/15
Fecha de H. C. : 10/04/15
Hora
: 9:20 P.M
Fuente
: No Confiable
FILIACION:
Apellidos y Nombres
: G.R.A
Edad
: 40
Sexo
: Masculino
Raza
Estado civil
: Conviviente
Grado de instruccin
: Primaria incompleta
Ocupacin
: Agricultor
Residencia Habitual
: Piura
Lugar de procedencia
: Huancabamba
Religin
N de DNI
: 43379834
N de Telfono Fijo/Celular
: No recuerda
Direccin
: Huancamabma S/N
Idioma
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
: 11/11/1974
Fecha de ingreso
: 10/04/15
Hora de ingreso
: 01:10 a.m
Forma de ingreso
: Emergencias
: Mestizo
: Catlica
: Castellano
: Huancabamba
ENFERMEDAD ACTUAL:
RELATO CRONOLGICO:
2 horas antes de su ingreso; el paciente prosigue con dolor abdominal tipo opresivo
con intensidad de 8/10, aadindose sensacin de alza trmica, nauseas y vmitos en
una oportunidad, por lo que a la 01:10 a.m es trasladado a este nosocomio.
FUNCIONES BIOLGICAS:
ANTECEDENTES:
3.1.-ANTECEDENTES PERSONALES:
sopa de
Aportantes : 2
Pasatiempo y Hobbies : TV
Deportes y ejercicio : Camina
aproximadamente 30 minutos
Hbitos nocivos:
Tabaquismo
: Niega
Alcohol
: Niega
Otros Txicos
: Niega
Exposicin a Txicos: (Laborales, humo de lea
etc.) Cocina a gas.
NIEGA
3.2. ANTECEDENTES
FAMILIARES
Uas:
Color y variaciones: Rosadas, llenado capilar
<2, no onicofagia.
Lesiones: No presenta lesiones
Pelos:
Color y variaciones: Cabello negro, Buena
higiene; de color y pigmentacin, cantidad,
textura y distribucin normales, de acuerdo
con su edad, sexo y raza
Lesiones: No se aprecian lesiones
4.3 Cabeza:
NIEGA
rganos de los sentidos:
Ojos:
Visin: Cerca: Buena visin. Lejos: Disminuida
OTROS: NIEGA
Odos:
NIEGA
Nariz:
Olfacin: Conservada, en ambos orificios
OTROS: NIEGA
Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
NIEGA
4.4 Cuello:
NIEGA
NIEGA
Dolor abdominal
:
Disfagia
Aerofagia
Regurgitaciones
Pirosis
Indigestin
Intolerancia a alimentos :
Nuseas y vmitos
:
Distensin abdominal :
Flatulencia
OTROS: NIEGA
Presenta
: No presento
: No presento
: No presento
: No presento
: No presento
No presento
Presenta
No presento
: No presento
NIEGA
130/70
22RPM
b) Antropometra
Peso
: 68
Talla
: 1.72 m
Peso Ideal : - kg
IMC
: 23.05 (kg/m2)
Apariencia General :
Facies : Facies dolorosa
Signos de malestar : No presenta
Estado general : Aparente buen estado general
Estado aparente de salud: Aparente buen estado salud
Estado nutricional : Aparente mal estado nutricional
Actitud : Decbito dorsal
Hbito corporal o biotipo: Longilneo
Afinidad al entorno : Cooperador
Lenguaje: Coherente y fluido
Aliento : No halitosis, cetnico, heces o amoniaco
Dispositivos : No presenta
APRECIACIN GENERAL
Estado Mental:
Estado de conciencia (ESCALA DE GLASGOW) 15
Piel y anexos
Piel: Normocoloreada, normotrmica, seca, sin pliegue cutneo
prolongado cuando se pellizca (normohdrica), lisa, de turgencia,
elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin
lesiones.
Pelo:
Cabello: listrico negro, abundante, de buena implantado, sin
zonas alopcicas y sin lesiones aparentes. Cuero cabelludo
hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia
de zonas alopcicas, no presenta pediculosis.
Vello: Buena implantacin, negro, sin zonas alopcicas.
Tejido Celular Subcutneo: No presencia de atrofias;
contracturas; estras atrficas; fstulas; cicatrices circulacin
venosa;
edemas;
enfisema
subcutneo;
empiemas;
abovedamientos; retracciones.
Uas: Ligeramente plidas +/+++, no lesiones, no onicofagia.
APARATO LOCOMOTOR:
MIEMBROS INFERIORES:
COLUMNA VERTEBRAL:
CABEZA
Crneo: Normocfalo
Cara :Ovoide
Ojos: grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos monglicos. Reflejo
corneal presente. Movimientos oculares sin limitaciones.
Cejas: ceja completa. buena implantacin sin presencia de seborrea ni pediculosis sin
alteraciones
Pestaas: simtricas, color negro, buena implantacin sin presencia de seborrea ni
pediculosis
Prpados: ntegros, acorde a la coloracin del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones
aparentes.
Aparato lacrimal: Sin lesiones, ni deformaciones.
Globos oculares: Conservado, no presencia de estrabismo u otras patologas
Conjuntivas: Conservadas
Esclertica: Conservadas; no presencia de edemas o secreciones.
Crnea: Transparente, integra, sin lesiones aparentes, luz oblicua, arco senil, reflejos
corneales conservados, no se evidencia hemorragia corneal.
Iris: Conservado, sin lesiones aparentes
Pupila: Isocoricas, conservada, de medidas: 2-4 mm, de igual forma e igualdad, reactividad
a la luz y consensual, reaccin a la acomodacin.
Fondo de ojo: No realizado
Agudeza visual: Aparentemente conservado.
Nariz:
Forma : Piramidal
Fosas Nasales: Permeable
Mucosa nasal: Hidratada
Boca y faringe
Labios
ODOS:
CUELLO:
EXAMEN CARDIACO:
Neurolgico
Sensitivo:
Dolor y temperatura: Conservado
Posicin y vibracin: normal
Discriminacin de distintos estmulos: normal
Motor:
Movimiento:
Contra gravedad: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores.
Contra resistencia: normales, +/+ en extremidades superiores y
inferiores.
Movimientos anormales:
Espontneos: no evaluados
Provocados: no evaluados
Reflejos:
Cutneos: reflejo plantar normal
Osteotendineos: normales
EXPLORACION CEREBELO
- Prueba ndice nariz: normal
- Coordinacin motriz: normal
- Metra: normal
- Signo de Romberg: negativo
SIGNOS MENINGEOS
- Rigidez de nuca: negativo
- Brudzinsky: negativo
- Koerning: no realizado
FONDO DE OJO: no evaluado
OTROS
- Flapping: no evaluado
- Temblor fino: no encontrado
- Nistagmus: negativo
GENITOURINARIO:
Inspeccin: Conservado
Palpacin:
Puntos dolorosos renoureterales Positivo
Puntos dolorosos renales: Negativo
Examen de la vejiga: No realizado
Genitales masculinos: Examen de genitales
externos e internos. (Tacto Rectal): No realizado
Genitales femeninos: Examen de genitales externos
e internos. (Especuloscopa, tacto vaginal y rectal):
No realizado
Percusin: No realizado
Auscultacin: No realizado
DATOS RELEVANTES:
1.
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12.
EPIGASTRALGIA
FIEBRE
FR: 22RPM
NAUSEAS
VMITOS
SIGNO DE BLUMBERG +
SIGNO DE MCBURNEY +
RHA DISMINUIDOS
LEUCOCITOSIS: 19.300
ORINA: COLOR: AMARILLO TURBIO
LEUCOCITOS:2-5/CAMPO
BACTERIAS: REGULAR CANTIDAD
PROBLEMAS DE SALUD
I.
II.
III.
IV.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL:
DIAGNOSTICO PRINCIPAL:
Colecistitis.
Diverticulitis.
Pancreatitis.
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
APENDICITIS
BELEN GUERRERO PALOMINO
ANATOMA Y FUNCIN
INCIDENCIA:
ETIOLOGA
BACTERIOLOGIA
DIAGNOSTICO:
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA:
E
D
S
O
I
O R
I
D
O
U
T
T
A
S
R
E BO
A
L
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
RADIOGRAFA:
ECOGRAFIA:
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:
TR
AT
AM
IE
NT
O