DESGARROS

PERINEALES

Gina Eliana Custodio Gonzales

Mdico Residente 1 Ao
Ginecologa y Obstetricia

GENITALES EXTERNOS

ANATOMA BSICA DEL PERIN

MSCULOS ELEVADORES DEL ANO

Puborectal
(elevador del ano)

IRRIGACIN DEL PERIN

DESGARROS PERINEALES Y
EPISIOTOMAS

Los desgarros vaginales pueden ocurrir durante el

parto, con mayor frecuencia durante la abertura
vaginal cuando pasa la cabeza del recin nacido,
especialmente si el recin nacido desciende
rpidamente.
Los desgarros pueden incluir la piel perineal o
extenderse a los msculos y el esfnter anal y el ano.
La partera o el obstetra puede decidir hacer un corte
quirrgico en el perineo con tijeras o bistur
(episiotoma) para facilitar el nacimiento del recin
nacido y prevenir los desgarros graves, que pueden
ser difciles de reparar.
10

Guillermo Carroli, Luciano Mignini. Episiotoma para el parto vaginal. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 14 de noviembre del 2012.

DESGARROS
Desgarro Caracterstica
Primer
grado

Laceracin superficial que incluye el frenillo, la piel

perineal y la membrana mucosa vaginal.

Segundo
grado

Se extiende para afectar la fascia y el msculo del

cuerpo del perineo , pero no el esfnter anal.

Tercer
grado

Se extienden an ms y afectan el esfnter anal

Cuarto
grado

Se extiende hasta l amucosa del recto y expone su luz.

Obstetricia de Williams F.Gary Cunningham y Co 23. Edicin McGraw-Hill Interamericana,

2011

12
Obstetricia de Williams F.Gary Cunningham y Co 23. Edicin McGraw-Hill Interamericana, 2011

Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro

grados, siguiendo los criterios aceptados por el RCOG
(Colegio real de ginecologa y obstetricia). El desgarro
de 3er grado se subdivide en 3 categoras:

13

Esta clasificacin aporta un valor pronstico del

desgarro. Los desgarros de grado 3c presentan el
doble de riesgo de incontinencia anal posterior
que los de grado 3b, y a su vez stos el doble que
los 3a. En el caso de tener dudas con respecto al
grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la
opcin ms grave.

14

15

16

CLASIFICACIN DE LOS
DESGARROS

17

DP de I grado

DP de II grado y
desgarro del cltoris

CLASIFICACIN DE LOS
DESGARROS

18

DP de III grado y
desgarro del labio

DP alto

EPISIOTOMA

19

Gina Eliana Custodio Gonzales

Mdico Residente 1 Ao
Ginecologa y Obstetricia

DEFINICIN

Del griego episeion, pubis, y tom, Corte

Se entiende por episiotoma a la incisin
quirrgica (con tijera o bistur) en en el cuerpo
perineal, en el momento del expulsivo del parto
vaginal, cuya objetivo principal es ampliar el
canal del parto (1/3 inferior de la vagina, el anillo
vulvar y perin) y as facilitar el proceso real del
parto e intentando evitar la produccin desgarros
y laceraciones.

Ho J, Pattanittum P, P. Japaraja R, Turner Tari, Swadpanich Ussane, A. Crowther C. Influence of

training in the use and generation of evidence on episiotomy practice and perineal trauma.
International Journal of Gynecology and Obstetrics.2010;

20

Episiotoma es la incisin de las partes

pudendas. La perineotoma es la incisin del
perineo . Sin embargo en el lenguaje comn
ambos trminos se usan como sinnimos.
Su uso ha disminuido en los ltimos 25 aos. La
tasa se ha reducido hasta cerca del 18%.

Obstetricia de Williams F.Gary Cunningham y Co 23. Edicin McGraw-Hill

Interamericana, 2011

21

HISTORIA
1741 (Irlanda) 1era incisin del perin para
prevenir desgarro perineal severo, descrito por el
comadrn Sir Fielding Out.
Primera mitad del siglo XX hubo aumento del
ndice de episiotomas.
Durante la dcada de 1970 - 1980 la mayora de
primparas tuvieron episiotomas, con la
conviccin que evitaba dao perineal.
A partir de los 80 empieza a ser cuestionada,
siendo sometida a ensayos clnicos para apoyar o
refutar su uso.

22
EFECTOS DE LA EPISIOTOMA SOBRE EL SUELO PLVICO Y PERIN . Universidad Pblica
de Navarra. Campus de Tudela. Fisioterapia. Convocatoria de defensa: 30 de Junio del 2014.

La opcin de episiotoma restrictiva parece tener

varios beneficios en comparacin con la
episiotoma habitual. Hay menos traumatismo
perineal posterior, menos suturas y menos
complicaciones, no existe diferencia para la
mayora de las medidas de dolor y el
traumatismo vaginal o perineal grave, pero hubo
un mayor riesgo de traumatismo perineal
anterior con la episiotoma restrictiva.

Guillermo Carroli, Luciano Mignini. Episiotoma para el parto vaginal.

Cochrane. 14 noviembre 2012

23

JUSTIFICACION
Permite

sustituir los desgarros espontneos

e irregulares por incisiones quirrgicas
rectilneas y con la extensin que se
requiera.

Evita

la compresin prolongada de la
vagina, de la vulva y del perin por la
presentacin fetal.

Facilita

la deflexin de la cabeza y as salida

al exterior ms rpida.

24

INDICACIONES

Maternas

Perin poco elstico o muy resistente

Perin muy corto (< de 4-6 cm de distancia anopubiana), delgado o de musculatura atrfica.
Vagina poco elstica
Una prolongacin de la segunda etapa del expulsivo. (>
120 min), cuando perin est abultado y unos 4 cm de la
cabeza fetal son visibles en el introito vulvar durante la
contraccin.
Prdida de sangre durante la segunda etapa del
expulsivo

EFECTOS DE LA EPISIOTOMA SOBRE EL SUELO PLVICO Y PERIN . Universidad Pblica

25
de Navarra. Campus de Tudela. Fisioterapia. Convocatoria de defensa: 30 de Junio del 2014.

INDICACIONES
Fetales

Perdida del bienestar fetal que exija su rpida

extraccin
Posible traumatismo craneano
Producto Macrosomico (peso fetal > 3500g)
Distocia de hombros y producto plvico *
Acidosis fetal
Posiciones occipitoposteriores *
Aplicacin de frceps o extractor al vaco *

EFECTOS DE LA EPISIOTOMA SOBRE EL SUELO PLVICO Y PERIN . Universidad Pblica

26
de Navarra. Campus de Tudela. Fisioterapia. Convocatoria de defensa: 30 de Junio del 2014.

* American College of Obstetricians and Ginecollogist (2006)

INDICACIONES
Las opiniones y revisiones actuales sugieren que los
criterios en base a la evidencia son insuficientes para
establecer recomendaciones; por lo tanto, el criterio
clnico continua siendo la mejor gua.
ACOG:
Afirma
que
la
indicacin
debe
individualizarse a cada paciente comparando los
beneficios potenciales con los riesgos documentados.

27

 As

pues, en 2006, el Colegio Americano de

Obstetras Gineclogos public y estableci en su
boletn de la prctica clnica, en vista a las
preocupaciones que acarrea y en base a la
evidencia cientfica, las siguientes directrices
destacables:

Es preferible el uso restrictivo de la episiotoma que el

uso rutinario de la episiotoma".
Con respecto a episiotoma mediolateral vs mediana, los
datos son insuficientes para determinar la superioridad de
un enfoque sobre el otro pero plantea: el uso de la
episiotoma mediolateral puede ser preferible a la
episiotoma medial en los casos seleccionados.
Con respecto a las indicaciones fetales, afirma: hay pocos
datos disponibles para apoyar cualquiera de sus
28
beneficios.

En 2007, el Centro Nacional de Colaboracin para la

Salud de las Mujeres y Nios, en su primera edicin
de su gua clnica, recomend lo siguiente:

Una episiotoma de rutina no debe llevarse a cabo durante el

parto vaginal espontneo ".
Cuando se realiza una episiotoma, la tcnica recomendada
es una episiotoma mediolateral originndose en la horquilla
vaginal y generalmente dirigida hacia el lado derecho. El
ngulo con el eje vertical debe ser entre 45 y 60 en el
momento de la episiotoma".
Una episiotoma debe realizarse si hay una necesidad clnica
tal como nacimiento instrumental o sospecha de compromiso
fetal ".
La episiotoma no se debe ofrecer de forma rutinaria en el
siguiente nacimiento vaginal con un traumatismo previo de
3er o 4 grado .
29

TIPO DE EPISIOTOMA

30

EPISIOTOMA LATERAL

La incisin se realiza desde unos centmetros por

encima de la lnea media en direccin de la
tuberosidad isquitica.

Se seccionan haces del musculo bulbo cavernoso.

Actualmente en desuso.

31

EPISIOTOMA MEDIAL

(MICHAELIS)

Incisin del rafe medio del perin hasta las

cercanas
del ano (respetando los msculos
elevadores). Puede ampliarse bordeando el
esfnter anal.
Es la ms utilizada en Estados Unidos
Esta ms asociada a riesgo de extensin y dao a
musculo y esfnter anal.
Sus ventajas incluyen menor perdida sangunea y
fcil reparacin

32

EPISIOTOMA MEDIO-LATERAL

(TARNIER)

La incisin parte en forma oblicua (45), desde la

horquilla vulvar en direccin del isquin.
Se secciona el musculo constrictor bulbar, el bulbo
cavernoso, y haces del musculo transverso superficial
del perine.
Es la menos utilizada en Estados Unidos pero la
preferida en el resto del mundo.
Est menos asociada a desgarros (DP III IV grado
<1%)
Su
desventaja
es
la
posibilidad
de
mayor sangrado y difcil reparacin

33

VARIEDADES
Nombre

Caractersticas

Michaelis

Media, involucra rafe perineal

Tarnier

Medio lateral o diagonal. Inicia en la horquilla

vulvar en lnea recta y termina al lado del ano

Eichelberg- Scanzoni Lateral se origina en la horquilla vulvar y se

dirige a la tuberosidad isquitica, recta
Eichelberg

Versin curva

Bayoneta de
Brindeau

Recta en el rafe perineal pero contornea al ano

Waldstein

En T invertida inicia en la lnea media y se

prolonga en su extremo inferior mediante 2
incisiones hacia el isquion

Tarnier y

En Y invertida, inicia recta y en el extremo

34

Michaelis (1)
Waldstein (2)
Tarnier (4)
Eichelberg (5)

35

36
Obstetricia de Williams F.Gary Cunningham y Co 23. Edicin McGraw-Hill Interamericana,
2011

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
EPISIOTOMIA MEDIA
MEDIA
1.

Fcil de realizar y reparar

2.

No se seccionan fibras musculares.

3.

Menor perdida sangunea

4.

Buena cicatrizacin.

5.

Escaso dolor puerperal y dispaurenia.

6.

Buen resultado anatmico.

Desgarro de esfnter anal y recto.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
EPISIOTOMIA MEDIO-LATERAL
MEDIO-LATERAL
1. Proporciona buen espacio
vaginal.
2. Baja frecuencia de desgarros lllIV

Se seccionan fibras musculares

Mayor perdida sangunea
Dolor puerperal (30%)y
dispaurenia.
Mas difcil de reparar y peor
resultado anatmico/esttico.

TECNICA Y MOMENTO DE REALIZARLA

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

LOS ELEMENTOS QUE SE

SECCIONAN SON:
Piel
TCS
Mucosa vaginal
Msculo bulbocavernoso
Musculo isquiocavernoso
Msculo transverso superficial del perine

EPISIOTOMA DE LA LNEA MEDIA

Antes de realizar el procedimiento es necesario

estar seguros de que se ha brindado anestesia
local o regional.
Es importante que al momento de realizar el
corte la cabeza del producto se proteja en todo
momento con el fin de no causar lesiones en el
mismo.
Se deben insertar los dedos medio e ndice de la
mano no dominante entre el perin y la cabeza
del feto.

41

EPISIOTOMA DE LA LNEA MEDIA

Se inicia introduciendo las tijeras romas en la

horquilla vulvar, luego se realiza una incisin en
el perin en sentido vertical extendindose hacia
los msculos perineales transversos pero no
dentro de los mismos.
La incisin se debe efectuar tan cerca de la lnea
media como sea posible
Siempre revisar la cavidad luego del parto para
verificar si hubo o no extensin de la episiotoma.
Cerca del 22.08% de las primparas a las que se
les realiza episiotoma presentan una extensin.

42

EPISIOTOMA MEDIO LATERAL

La incisin se realiza con tijera roma en un ngulo de

45 desde la lnea media al cuerpo perineal,
aproximadamente unos 4 cm y puede alcanzar la fosa
isquio-anal
Derecha o Izquierda? La ACOG refiere que es
decisin del obstetra y recomienda que si se es diestro
se haga una episiotoma medio-lateral izquierda.

43

CUNDO REALIZAR LA
EPISIOTOMA?

Algunos autores afirman que debe realizarse

cuando la cabeza del producto haya coronado
Otros afirman que debe realizarse justo antes de la
expulsin, durante la contraccin debido a que en
este momento el perineo esta estirado y adelgazado.
La ACOG recomienda que se individualice el
momento para realizar una episiotoma pero que
siempre se traten de hacer en el momento ms
cercano a la expulsin con el fin de evitar las
perdidas sanguneas.

44

CUNDO REALIZAR LA
EPISIOTOMA?

El momento oportuno es cuando la cabeza fetal es

visible en el introito vulva en un dimetro de 3-4
cm durante la contraccin uterina .
Si se realiza de forma tarda, se produce
elongacin, distensin excesiva y lesin musculonerviosa.
Si se realiza de forma precoz aumenta la
hemorragia.
Obstetricia de Williams F.Gary Cunningham y Co 23. Edicin McGraw-Hill Interamericana,
2011

TCNICA Y MOMENTO DE REALIZARLA

SE VISUALIZA LA PRESENTACION A TRAVEZ DEL INTROITO

APROXIMADAMENTE 3 CMS

EPISIORRAFIA: REPARACIN DE LA

EPISIOTOMA POR MEDIO DE SUTURA

Se emplean suturas
reabsorbibles
Se inicia por el ngulo
vaginal superior.
VAGINA sutura continua,
desde el punto anterior a la
horquilla bulbar.
MSCULO en 2 planos y con
puntos sueltos.
Se termina aproximando
piel.

TCNICA
Primer tiempo
Previa revisin del crvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales.

Sutura de mucosa vaginal con Catgut crmico de 0 o 00

Inicio de la sutura por detrs del Angulo de la mucosa (1cm)

Srgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las carnculas

Realizacin de nudo

Segundo tiempo

Se afronta con puntos simples

Se afronta el elevador del ano y sus fascias

Comprobar que se ha tomado este musculo al observar como se eleva

Tercer tiempo

De preferencia puntos separados

Se suturan los msculos bulbocavernoso y las fascias superficiales

Cuarto tiempo

Se sutura piel: con puntos invertidos separados y despus de preferencia con

subdermico continuo

Suturar por planos:

vagina
msculos del perin
aponeurosis
piel.

VERIFICACION DE LA
PERMEABILIDAD DEL RECTO

EPISIORRAFIA: OBJETIVO

Hemostasia y restauracin anatmica sin exceso de

puntos de sutura

REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA
MEDIAL

Cierre de la mucosa rectal

Cierre del esfnter anal

Sutura absorbible 2-0 o 3-0

Cierre continuo de mucosa y la submucosa vaginales

51

REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA
MEDIAL

52

Segundo cierre en capas de la mucosa puntada anclaje colocado 1 cm ms all

rectal utilizando la fascia rectovaginal del punto ms superior de la episiotoma

REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA
MEDIAL

uso de una sutura continua para

aproximar la fascia y musculos del
finalizacin de reparacin
perineo
utilizando una sutura subcuticular

53

REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA
MEDIO LATERAL

54

Colocacin de la primera sutura

en el pice vaginal

REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA
MEDIO LATERAL

55

Aproximacin de la
mucosa vaginal

la herida vaginal se sutura al

nivel aproximado de la comisura

REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA
MEDIO LATERAL

56

aproximacin de los bordes de la piel

perineal

MANEJO POSTOPERATORIO DE LA
EPISIOTOMA

AINES

Lidocana en pomada

Limpieza con agua y jabn

Hielo sobre la herida

COMPLICACIONES
HEMORRAGIA
HEMATOMA
DESGARRO PERINEAL
INFECCIN
DOLOR Y DISPAREUNIA
EXTENSIN
DESHICENCIA
FORMACIN DE FISTULAS
INCONTINENCIA ANAL

58

HEMATOMA DE EPISIORRAFIA

DESGARRO 4 GRADO
AFECCION DEL RECTO

BIBLIOGRAFA

Hale, Ralph; Ling, Frank. Episiotoma, los

procedimientos y las tcnicas de reparacin. The
American College of Obstetricians and
Gynecologist. (ACOG).

Liljestrand J. Episiotomia en el parto vaginal:

Comentario de la BSR (ltima revisin 20 de
octubre de 2003). La biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra, Organizacin
Mundial de la Salud.
Obstetricia de Williams F.Gary Cunningham y
Co 23. Edicin McGraw-Hill Interamericana,
2011

60