1

TRAUMATIMOS DE TRAX
introduccin
En el Traumatismo de Trax es muy frecuente que se
presenten simultneamente lesiones asociadas de
distintos rganos, aparatos o sistemas, cualquiera sea
la causa y el mecanismo de produccin.
Cada una de las lesiones tipo por rgano afectado
debe ser reconocida por s misma aunque el manejo
se realice por el mismo abordaje o la misma
conducta teraputica de otras.
Es frecuente que alguna de las lesiones presentes
en un politraumatizado no sea reconocida durante
horas despus del ingreso.
SLO
UNA
METODOLOGA
AJUSTADA
Y
SISTEMATIZADA EVITAR LA OMISIN DE LESIONES
EN LAS ETAPAS INICIALES.
Carlos Perinetti

TRAUMATIMOS DE TRAX
Como en el manejo del TRAUMA, en el
Traumatismo de Trax los buenos resultados en la
etapa inicial y en las horas subsiguientes deben
ser logrados siguiendo conductas o pautas
automticas o predeterminadas previamente.

Tambin consideramos que para discutir, adoptar

e internalizar previamente estas pautas es til
hacerlo siguiendo una secuencia de lesiones tipo
por rgano, aparato o sistema.
Carlos Perinetti

TRAUMATIMOS DE TRAX
En cada una de las lesiones tipo se analizan
su relacin con el mecanismo causal, por
heridas penetrantes o traumas cerrados,
diagnstico y de tratamiento pertinentes.

La elaboracin de esta modalidad

metodolgica nos ha mostrado ser de gran
utilidad en la discusin, en la adopcin de
pautas de conducta,
en la transmisin de
experiencia y en la aplicacin y ejecucin de
Carlos Perinetti
conductas predeterminadas

TRAUMATIMOS DE TRAX

Carlos Perinetti

LESIONES TIPO

Fractura simple
de
costilla
Neumotrax
Hemotrax
Contusin
Pulmonar

Lesin de trquea
y bronquios fuente
Lesiones de
Corazn y Grandes
Vasos
Lesiones de
diafragma
Lesiones de

Fractura simple de costilla

DIAGNSTICO
dolor + c/tos
+ c/ventilacin
palpacin: dolor
auscultacin: crugido

Carlos Perinetti

DOLOR

AD

Rx : (imagen de Fx costal)

El diagnstico de fractura costal con frecuencia es

slo clnico
descartar una lesin intratorcica
Rx Trax OBJ.
(neumo, hemotrax, etc.)
TRATAMIENTO: 1- Reposo

2- Analgsicos

NEUMOTRAX TRAUMTICO I
ingresa aire
en trauma cerrado x
lesin del pulmn

en trauma penetrante x
-orificio parietal

AD

-lesin pulmonar
(EXAMEN FSICO)
Por presuncin: en
todo politraumatizado

Rx trax frente obligada

frecuentemente el Neu. Traum. se presenta asociado a
otras lesiones

Carlos Perinetti

NEUMOTRAX TRAUMTICO - tratamiento

El Neumotrax traumtico con frecuencia

evoluciona a total y an a hipertensivo
TRATAMIENTO
el neumotrax traumtico,
aun el de poco volumen
debe ser drenado siempre
con trampa de agua, con
tubo grueso

aire

AD

salida del aire con

Maniobra de Valsalva y
espiracin

EVOLUCIN: Con drenaje

pleural curan en una gran
mayora (85%)

cada de la Pr. Pl. Neg. en

inspiracin segn el grado
de colapso
Carlos Perinetti

10

NEUMOTORAX TRAUMTICO HIPERTENSIVO

Una herida tangencial en pulmn

produce un flap de parnquima que se
comporta como una vlvula

inspiracin

Que permite el pasaje de aire a

cavidad pleural en inspiracin

espiracin

En espiracin el flap se aplica contra el resto del

parnquima y no permite la salida del aire pleural
Se acumula el aire y se produce una hipertensin en
cavidad pleural
Se agranda el continente :
Expansin de caja costal
Desviacin del mediastino
Descenso del diafragma
Disminucin de la superficie pulmonar contralateral

Carlos Perinetti

11

CONSECUENCIAS DE LA FUERTE DESVIADCIN DEL

MEDIASTINO

FUERTE DISMINUCIN DE LA
SUPERFICIE RESPIRATORIA

COMPRESIN Y ACODAMIENTO
DE VCS Y VCI
INGURGITACIN
YUGULAR

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

falla en el
lleno auricular

T.A.

HIPODIASTOLIA

cianosis
acidosis
respiratoria
taquicardia

SHOCK

Carlos Perinetti

12

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO IMAGEN RADIOLGICA

elementos radiolgicos presentes en una Rx de frente

1- Colapso total del

pulmn
2- Fuerte desviacin
del mediastino
3- Horizontalizacin
de las costillas
4- Descenso del
diafragma

2
1

Carlos Perinetti

13

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO- tratamiento inicial

hipodiastolia
insuficiencia respiratoria

objetivo

puncin con trcar

salida del aire a tensin

mediastino a su posicin medial

A
D

neumotrax normotensivo
Carlos Perinetti

14

CONSIDERACIONES DE LA PUNCIN PLEURAL INICIAL CON

TROCAR EN EL NEUMOTRAX TRAUMTICO HIPERTENSIVO

A- En la urgencia, con un paciente excitado, muy comprometido, el

operador sabe que ante la sospecha de un neumotrax hipertensivo
debe actuar rapidamente aun sin disponer de la radiografa, pero los
elementos clnicos no suelen ser suficientes para disponer de certeza
diagnstica suficiente.
B-Tambin sabe que si el paciente no tiene neumotrax
(hipertensivo), la puncin no ser inocua pues le crear al realizar la
puncin un neumotrax y empeorar el cuadro de un paciente ya
comprometido.

C- Realizada la puncin pleural con trcar, y ante la presencia del

neumotrax normotensivo no hay forma de demostrar si el paciente
tuvo un Neumotrax Hipertensivo o no.
Es posible encontrar certeza de Neumotrax Hipertensivo
o ausencia del mismo con la

puncin pleural con manmetro de agua

Carlos Perinetti

15

PUNCIN CON MANOMETRO DE AGUA

Al trocar grueso (tipo abbocath) que se usar para la puncion incial del
neumotrax hipertensivo
se le adosa fuertemente ajustada una gua de suero
estril con 2 ml de solucin salina esteril
con una mano se sostiene la gua formando
una asa inferior (con el lquido)
con la mano hbil se realiza la puncin de
pleural - llegando a la cavidad

Dos alternativas: 1-que no tenga

Neumot. o 2-que tenga Neu. Hiperten.
Alternativa 1 : Si no existe un neumotrax
la presin pleural negativa aspirar
lentamente el lquido hacia el paciente
el operador retirar inmediatamente el
trcar
Alternativa 2 : de existir un neumotrax
hipertensivo la columna lquida ser impelida
hacia el extremo distal del tubo y se permitir la
salida de aire a tensin
y se deja colocado el trcar con la gua

presin pl. neg. preservada

neumtrax hipertensivo
Carlos Perinetti

HEMOTRAX - Diagnstico presuntivo

Politraumatizado con
HIPOVOLEMIA
En traumatismo cerrado
por:
1- lesin art.
Intercostal (+ frecuente)
2-lesin del
pulmn
En traumatismo
penetrante por: lesion del
pulmn (+ frecuente)
LOS SIGNOS DE OCUPACIN
PLEURAL EN EL EXAMEN FSICO,
SON DIFCILES DE DETECTAR EN
EL POLITRUMATIZADO RECIENTE

AD

Manifestacin semiolgica
mas importante :

HIPOVOLEMIA !!!

Carlos Perinetti

Diagnstico de hemotrax en politraumatizado con

hipovolemia
Descartada la presencia de
hemorragia interna en:
*Abdomen (hemoperitoneo)
*Fractura de Pelvis
*Fractura de Fmur
AD

Toracocentsis con
aguja gruesa (trcar)

HIPOVOLEMIA !!!

Carlos Perinetti

HEMOTORAX - TRATAMIENTO
1- REPOSICION DE VOLUMENES

2- Drenaje Pleural bajo agua

en la etapa inicial los
hemotrax deben drenarse
siempre para
AD

1-expander el pulmn
2-evitar el peel y la infeccin
3-evaluar la prdida de
sangre
+ de 200 ml/hora
sostenido
Indicacin de toracotoma
p/detener la prdida

en das subsiguientes la
persistencia de
paquipleuritis (o cogulos)

toracotoma con
decorticacin precoz
Carlos Perinetti

18

CONTUSIN PULMONAR - CAUSAS

El tejido pulmonar sufre una contusin al

absober la energia del trauma en forma directa
o indirecta.
La extensin e importancia de la CP esta
determinada :
en el TRAUMATISMO CERRADO
Por la magnitud del traumatismo.
Contusin importante en fracturas
costales mltiples y desplazadas !!!

AD

por la importante cantidad de energia

absorvida por el pulmn

En el TRAUMATISMO PENETRANTE

Las contusiones ms severas

se producen en heridas de bala
de alta velocidad

Carlos Perinetti

19

CONTUSIN PULMONAR-caractersticas

Lesin pulmonar traumtica

constituida y caracterizada por

zona central de laceracin sin

ventilacin y sin circulacin
Zona perifrica c/infiltarcion secundaria
a) compromiso canalicular: por cada y
dispersin de sangre y secreciones en
bronquios y bronquiolos
b)intersticial : infiltracin linfocitaria, de
protenas y de lquido

AD

Zonas perifericas con edema y atelectasia: Con circulacin y

sin ventilacin. Relacin ventilacion - perfusin shunt
A-V pulmonar
Carlos Perinetti

20

CONTUSIN PULMONAR- EVOLUCIN

Las zonas perifricas

perfundidas no ventiladas
aumentan su extensin y
son confluentes
AD

La contusin pulmonar
importante evoluciona con
frecuencia al distress
respiratorio del adulto, la
insuficiencia respiratoria y la
neumona secundaria

AD

La contusin pulmonar es la lesin que con mayor frecuencia ms agrava los

traumatismos de trax
Carlos Perinetti

CP ANATOMAPATOLGICA
prdida inicial de ventilacin alveolar

21
sangre sin
oxigenar

Facilitado por surfactante

s
s

alvolos abiertos = respirando

sangre
oxigenada

s
s

ventilacin
normal sin
contusin

CONTUSIN PULMONAR

Infiltrado intersticial
Infiltrado intra alveolar
con protenas y sangre
Cada del surfactante

INJURIA

Alvolos colapsados
cerrados
atelectasia

sin surfactante

shunt intrapulmonar

Persistencia de la circulacion sin ventilacin alveolar

SHUNT

Carlos Perinetti

22

C.P.-Anatoma patolgica - EVOLUCIN:

aumento de zona de atelectasia - infeccin

Expansin infiltrado intersticial

diseminacin
canalicular de
secreciones

Aumento de los alvolos

comprometidos cerrados
sin surfactante

a reas
alveolares
alejadas

Expansin del rea

atelectasiada

aumento del shunt

s

aparece infeccion!!! en zonas atelectasiadas

Carlos Perinetti

23

CONTUSION PULMONAR
LESION INICIAL

LESIN INICIAL
LACERACION POR
LESIN INICIAL

ART.
PULM.

EDEMA INTERSTICIAL
INICIAL PERIFERICO
DISEMINACIN BRONQUIAL
de SANGRE Y SECRECIONES

OBSTRUCCIONES BRONQUIOLOS
PERIFRICOS ALEJADOS

VENA
PULM.

MICROATELECTASIAS
PERIFRICAS
Carlos Perinetti

24

Carlos Perinetti

CONTUSIN PULMONAR COMIENZO DEL

DISTRESS
AUMENTAN LAS
ZONAS PERIFRICAS
DE EDEMA Y LAS
MICROATELECTASIAS
PERIFRICAS
OBSTRUCTIVAS
COMIENZA EL SHUNT

DISMINUYE LA RELACIN
VENTILACIN/ PERFUSIN DEL
PULMN AFECTADO
LAS ZONAS DE CONTUSIN TIENDEN A AUMENTAR DE TAMAO Y A
MULTIPLICARSE

COMIENZA EL DISTRES Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

25

CONTUSIN PULMONAR SE ESTABLECE EL

DISTRESS - DETALLE

ZONAS DE CONTUSIN Y
MICROATELECTASIA EN
PROGRESIN Y CON TENDENCIA
A SER CONFLUENTES
AUMENTA EL
SHUNT

CAE MS LA RELACIN
VENTILACIN/ PERFUSIN

AUMENTA EL SHUNT

SE INSTALA EL DISTRES E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Carlos Perinetti

26

CONTUSIN PULMONAR TRATAMIENTO

En el traumatismo de trax el reconocimiento precoz de la
contusin pulmonar
obliga a
TRASLADO a Centro de Trauma INGRESO a UTI
Respiracin mecnica c/pr. positiva
Indicada con la cada de pr. Parcial de oxigeno
arterial
objetivo

Reclutar alvolos ventilados ( PIP)

Preservar ventilando alvolos reclutados (PEEP)
Toilette de via area p/eliminar
secreciones
Carlos Perinetti

27

TRATAMIENTO
ventilacin mecnica
presin positiva

aspiracin de
secreciones

Recluta y mantiene abiertos

alvolos colapsados
s
s

Alvolos reclutados ventilan

Disminuye o desaparece el shunt

s
Carlos Perinetti

28

TORAX VOLANTE
EL TORAX VOLANTE IMPLICA LA
EXISTENCIA DE UN IMPACTO DE
TAL MAGNITUD CAPAZ DE
PRODUCIR

Fracturas
dobles de
mltiples arcos
costales

AD

Un hundimiento traumtico tan importante de la pared,

implica lesin severa del parnquima pulmonar subyacente :
CONTUSIN PULMONAR SEVERA
Carlos Perinetti

29
TORAX VOLANTE LESIONES - MANIFESTACIONES
EL HUNDIMIENTO TRAUMTICO
TAN IMPORTANTE DE LA PARED
TORCICA COSTAL PRODUCE

A
LESION Y CONTUSIN
DEL PULMN

B
LESIN Y
MANIFESTACIONES DE
LA PARED COSTAL
FRACTURA MLTIPLE DE
ARCOS COSTALES Y
PLEURA PARIETAL

HEMOTRAX
NEUMOTRAX

CONTUSION PULMONAR

RESPIRACIN
PARADOJAL

ENFISEMA SUBCUTNEO

Carlos Perinetti

30

TRAX VOLANTE - LESIONES EN PULMN Y PLEURA

NEUMOTORAX
NEUMOTRAX
HEMOTORAX
HEMOTRAX

CONTUSIN
PULMONAR !

AD

Carlos Perinetti

31

TRAX VOLANTE-MANIFESTACIONES EN LA PARED

RESPIRACIN PARADOJAL
LA FRACTURA MLTIPLE DE ARCOS COSTALES (3
fragmento libre) GENERA
UN REA DE LA
PARED COSTAL
QUE SE
ENCUENTRA
DESVINCULADA
MECNICAMENTE
DE LA
ESTRUCTURA
DE LA CAJA
TORCICA

REA CON
MOVILIDAD
INDEPENDIENTE
Carlos Perinetti

32

RESPIRACIN PARADOJAL

CUANDO
TODA LA PARED DE LA
CAJA TORCICA

INSPIRACIN

SE EXPANDE
EL REA O ZONA
INESTABLE

SE DEPRIME

AD

ESPIRACIN
CUANDO
TODA LA PARED DE LA CAJA
TORCICA

SE DEPRIME
EL REA O ZONA
INESTABLE

AD

PROTRUYE

Carlos Perinetti

33

TRAX VOLANTE tratamiento lesiones pleuropulmonares

1- DRENAJE PLEURAL (O
TORACOTOMA) PARA EVACUAR
y DETENER LA PRDIDA, Y
EXPANDIR EL PULMN.
Dirigidos al tratamiento de :

NEUMOTRAX y
HEMOTRAX

ASPIRACIN DE
SECRECIONES

2- Manejo de la
Contusin
pulmonar en UTI
con eventual
ventilacion
mecnica
AD

CONTUSIN PULMONAR !!
Carlos Perinetti

GRAN RIESGO DE DISTRES

RESPIRATORIO
TRATADAS EFECTIVAMENTE LAS LESIONES DE RGANOS VITALES (AORTA, TRQUEA,
ETC) LA LESIN MAS GRAVE DEL TRUMATISMO DE TRAX SEVERO, DE LA QUE DEPENDE
LA SOBREVIDA DEL PACIENTE, EST REPRESENTADA POR LA CONTUSIN PULMONAR

TRAX VOLANTE tratamiento de la

pared costal

34

FIJACIN QUIRRGICA DE LA
PARED
OBJETIVO:
INMOVILIZAR LA PARED
COSTAL EN LA VENTILACIN

AD

Inmovilizando o fijando los extremos

fracturados de c/u de las costillas
Se usan distintos mtodos :
Enclavijado (clavo de Kirschner)
Sutura con alambre
Grampa metlica (de JUDET)
abierta
Carlos Perinetti

cerrada

TRAX VOLANTE- fijacin

objetivo e indicaciones

35

FIJACION INTERNA

En la medida de que el paciente por la contusin pulmonar est en

respiracion mecnica asistida, sta actuar fijando internamente el trax
inestable

FIJACIN QUIRRGICA DE LA PARED

objetivo:

Mejora la ventilacion . Anticipa la salida del respirador y

de UTI
No ha demostrado mejorar el curso de la Contusin Pulmonar

INDICADA :
a- En el caso de que se deba realizar toracotoma por otra causa
b- Si se demuestra la necesidad de mejorar la ventilacin sin
aumentar el riesgo quirrgico de la contusin pulmonar u otra lesin.
Aparentemente mejor resultado (menores riesgos) si se realiza
despus de las 24 a 48 hs del ingreso
Carlos Perinetti

36

TRAUMATISMO DE TRAX
lesion de trquea y grandes
bronquios intramediastinal
+ frec. en traumatismos penetrantes

Perforacin de trquea o bronquios

dentro del mediastino
Neumomediastino
.
Enfisema subcutneo
supraesternal

enfisema mediastinal
radiolgico

enfisema
subcutneo
supraesternal

lesin perforante
salida de aire
enfisema
mediastinal en
la Rx

mediastinitis aguda
sptica
La lesin de trquea y grandes bronquios est frecuentemente asociada
a lesin de esfago
Carlos Perinetti

Lesin de grandes bronquios

a nivel de pleura visceral

37

CARACTERSTICAS MAS FRECUENTES

fibrobroncoscopa

producida por herida penetrante

(proyectil de poco calibre)
Neumotrax total

Aerorragia
importante
Por drenaje pleural

diagnstico por
fibrobroncoscopa
Tratamiento quirrgico dentro las horas siguientes al diagnstico
Carlos Perinetti

38

LESIONES TRAUMTICAS DE DIAFRAGMA

elementos que caracterizan las lesiones de diafragma :

1-El diafragma es un rgano muy irrigado su lesin produce

hemorragia que se acumula como un hemotrax significativo

2- Las cpulas difragmticas

Carlos Perinetti

ascienden hasta un plano horizontal

determinado(aproximadamente) por el
apndice xifoides. Lesiones penetrantes
o transfixiantes torcicas con trayecto
que sobrepasen (hacia abajo) el plano
del Xifoides, se presume comprometen
el diafragma (y rganos subfrnicos)
AD

XIFOIDES

Lesin de diafragma

3- El diafragma tiene forma

semiesfrica cuya cara inferior
aloja rganos abdominales:
estmago, colon, bazo, hgado,
etc. Su lesin compromete
rganos abdominales
frecuentemente

39

LESIONES TRAUMTICAS DE DIAFRAGMA

X

A-heridas penetrantes

xifoides
hemotrax

La forma esfrica del

diafragma determina que
las lesiones penetrantes
y transfixiantes interesen
rganos torcicos
hemotrax

estmago
hgado

xifoides

TRAX

colon
bazo

rganos abdominales
vscera maciza
hemoperitoneo
vscera hueca
Peritonitis

ABDOMEN

Carlos Perinetti

40

B- Traumatismos cerrados de diafragma

Compresiones intensas laterales o
antero-posteriores generan :
estallido o rotura de cpulas
diafragmticas - producen

Fuerte
compresin
torcica

1- Hemotrax inicial
(por la herida del
diafragma, rgano muy
irrigado)

2- Comunicacin entre el
abdomen y el trax
Eventracin diafragmtica
(pasaje de visceras abdominales al trax)

hemotrax
estmago

intestino
bazo
Carlos Perinetti

41

Eventracin diafragmtica traumtica

Por la rotura del diafragma se
produce el paso de rganos
abdominales (estmago,
colon, bazo e i. delgado) al
trax en forma inmediata,
(aguda) o progresiva
(subaguda o crnica)

estmago
intestino
bazo

Carlos Perinetti

42

LESIONES TRAUMATICAS DEL ESFAGO

CAUSAS:
1- herida penetrante (de
bala) que atraviesa o compromete a) la
lnea media y b) la mitad posterior del
trax
2-maniobras endoscpicas
esfago-gstricas con dolor
torcico inmediato durante o
posterior al estudio

Perforacion de esfago

DIAGNSTICO
enfisema
subcutneo
supraesternal

manubrio esternal

Pasaje de aire al
mediastino y al cuello
enfisema mediastinal
diagnstico
Pasaje de grmenes muy
patgenos al :
- Cuello flemn profundo
- Mediastino
Mediastinitis!!!
- Cavidad
pleural Empiema

enfisema
mediastinal en
la Rx
Carlos Perinetti

43

HERIDAS DEL ESFAGO

LESIONES

altas

de 1/3 medio

bajas :
- torcicas
-abdominales

II
III

Mediastinitis aguda !!!!!!

La perforaciones de esfago producen muy rapidamente un flemn

mediastinal, sepsis y falla multiorgnica, ms especialmente cuando no
son tratadas adecuada e inmediatamente de producidas
Carlos Perinetti

HERIDAS DEL ESFAGO

MANIFESTACIONES
INDIRECTAS Y DIAGNSTICO PRESUNTIVO
enfisema
La presuncin de la lesin es el elemento ms
subcutneo
importante para la elaboracin diagnstica
supraesternal
El diagnstico presuntivo se establece cuando se
reconocen una causa o una manifestacin de
lesin de Esfago:

44

Herida penetrante transfixiante

Maniobras endoscpicas con dolor
retroesternal durante o despus del
estudio
Enfisema subcutneo
supraesternal
En Tele Rx de Torax :
- Enfisema
Mediastinal
Neumotrax

enfisema
mediastinal en
la Rx
Carlos Perinetti

DIAGNOSTICO DE CERTEZA

45

Carlos Perinetti

Las perforaciones esofgicas evolucionan en horas a un flemn mediastinal,

sepsis y falla multiognica.
Deben ser cerradas precozmente lo que hace
mandatorio
DIAGNSTICO PRECOZ DE CERTEZA :
ENDOSCOPA: En un porcentaje significativo, la perforacin disimulada por los
pliegues, no se ve desde la luz por la visin frontal del endoscopio.
ESTUDIO RADIOLGICO CONTRASTADO: De eleccin, es posible realizarlo con
medio de contraste hidrosoluble o con Bario (c/argumentos contrapuestos)
Con medio de contraste hidrosoluble:
Argumento a favor: Son bien toleradas en el mediastino
Argumento en contra: a) mal contraste por la alta densidad radiolgica del
mediastino y dificultad para demostrar la perdida. b) si son broncoaspirados
los concentrados hidrosolubles producen un dao severo en el aparato
respiratorio por su alta osmolaridad

Con BARIO ;
Argumento a favor: Por excelente contraste, determina con facilidad las extravasaciones de
contenido esofgico en la perforacin, su tamao y su ubicacin
Argumento en contra: El Ba en el mediastino favorecera lesiones mediastinales (este
argumento no ha sido suficientemente comprobado)

Por la gran importancia que tiene en la certeza del diagnstico precoz

preferimos el Bario administrado por deglucin o por sonda nasofarngea, en
el manejo inicial en cuanto el paciente est hemodinamicamente compensado

Lesiones traumticas del esfago - Tratamiento

46

LESIONES PERFORANTES DEL ESOFAGO

Excepcionalmente y si son muy pequeas pueden curar con tratamiento
antibitico y reposo oral
Lesin cervical : Se trata con drenaje cervical amplio. Si la lesin es
extensa necesita cierre previo
Esfago torcico: Cierre quirrgico
precoz (antes de las 6 hs)

100%

Pasadas algunas horas (6) de

producidas a pesar del cierre quirrgico
la mortalidad aumenta segn una
progresin geomtrica
Pasadas las 72 hs la mortalidad
de los cierres quirrgicos se
acerca al 100%

75%
50%

Es mandatorio un diagnstico y un
tramiento quirurgico precoz, en las
primeras horas

25%

6h

12 h 24h 36h. 48h

72h +3das
Carlos Perinetti

Heridas perforantes del Esfago - Tratamiento

47

1/3 superior:Perforaciones pequeas o puntiformes

(hasta el borde superior de cayado aortico)
Tratamiento: Drenaje amplio cervical con o sin cierre
previo permite drenar bien el mediastino sup. al exterior
1/3 medio
Cierre simple precoz y drenaje pleural
Eventual defuncionalizacion del trnsito
esofgico
drenaje pleural bajo agua

1/3 inferior
Cierre y funduplicatura del techo gstrico que llega facil
hasta la vena pulmonar inferior
Carlos Perinetti

48

ENFISEMA SUBCUTNEO
La presencia de aire (enfisema subctneo) en el TCS no representa una
patologa. Es una manifestacin que obliga a una adecuada exploracin
Se reconocen dos tipos de enfisema subcutneo segn etiopatogenia:

A- Enfisema subcutneo de inicio toraco lateral y en relacin a

fracturas costales:
- Fracturas de costillas con desplazamiento, neumtrax y
disrupcin de pleura parietal determinan el pasaje de aire al TCS,
iniciandodose el enfisema desde la zona de fractura costal(lateral),
desde donde puede llegar al cuello, la cara o el escroto
B- Enfisema subcutneo (de inicio) supraesternal: Caracterstico
de lesiones con enfisema mediastinal, orgininado por perforacin
de esofago, de trquea o por mediastinits aguda. La presencia de
enfisema subcutneo supraesternal aislado determina la necesidad
inmediata de detectar enfisema mediastinal y las causas que lo
producen.
Carlos Perinetti

49

ENFISEMA SUBCUTNEO TIPOS

Enfisema subcutaneo lateral fracturas
de costilla y disrupcin pleuroparietal
fracturas de costilla
neumotrax
hemotrax
A
D

enfisema supraesternal
Rx: enfisema mediastinal
Indicadores de :

Lesin de esfago o trquea !!!

Carlos Perinetti

50

TRAUMATISMO DE CORAZN Y
GRANDES VASOS

HERIDAS PENETRANTES :

Fisiopatogenia est determinada por la hemorragia

que en los pacientes que no fallecen antes de recibir
atencin mdica, determina:
- - Hemorragia externa
- - Hemotrax
- - Contusin pulmonar
- - Hematoma subpleural
- Taponamiento cardaco

Carlos Perinetti

51

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO

por herida penetrante
lesin de pericardio o
miocardio

AD

hemorragia
intrapericrdica

Carlos Perinetti

52

Carlos Perinetti

Hemopericardio a tensin
dentro del saco pericrdico rgido

no permite el
lleno
ventricular en
distole

HIPODIASTLIA

!!
hipotensin
arterial

rmora venosa

AD

ingurgitacin
yugular
bilateral

taquicardia

Shock sin signos de anemia aguda

53

Hemopericardio tratamiento inicial

Puncin subxifoidea o en 5 espacio anterior la extraccin

de 30 cc de sangre pericrdica es suficientes para estabilizar
al paciente hemodinmicamente
ascenso de la T.A.
disminucin de FC

extraccin
de 30 ml
A
D

A
D

puncin subxifoidea
o en 5 esp. anterior

paciente estabilizado

Trat. Definitvo: drenaje al exterior y cierre de la eventual herida cardaca

Carlos Perinetti

produce

54

ROTURA TRAUMTICA DE LA AORTA

Frecuente en traumatismos cerrados vehiculares. En
gran porcentaje son mortales en forma inmediata..

Se produce una rotura parcial de la

aorta a la altura del cayado con un
hematoma contenido por la
adventicia durante algunas horas
En Rx de trax:
-Ensanchamiento mediastinal
-Descenso del hilio
pulmonar izquierdo
Indicacin de :
Angiografa: diagnstico de certeza
Tratamiento: Quirrgico inmediato

Carlos Perinetti