Laringoscopia, Intubacin

Endotraqueal
VIAS RESPIRATORIAS

Dr. Jorge Luis Lau Mndez

Mdico Internista

Dr. Jorge Luis Lau Mendez Medico Internista

ANATOMIA DEL TORAX

. Tema: Laringoscopia indirecta y directa (intubacin

endotraqueal
OBJETIVOS
a)
Realizar Laringoscopia directa y/o intubacin
endotraqueal.
b) Realizar Laringoscopia indirecta.
c) Describir las indicaciones y contra indicaciones.
d) Manejar los pasos correctos para dichos
procedimientos.
e) Reconocer y manejar los diferentes instrumentos y
materiales que se utilizan en dichos procedimientos.
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ANATOMIA DEL TORAX

CONOCIMIENTOS PREVIOS
Anatoma de regin bucofarngea y larngea.
Pasos correctos para una intubacin endotraqueal

y/o laringoscopia indirecta y directa.

Indicaciones y contra indicaciones.
Instrumentos y materiales: laringoscopio, tubos
endotraqueales, estiletes o conductores de tubos
E.T , bolsas de reanimacin y mascarillas.

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Contenido
Laringoscopa directa
Laringoscopa indirecta.
Intubacin endotraqueal.

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Estrategia de Aprendizaje
Observar videos sobre laringoscopa y/o intubacin

endotraqueal.
Realizar laringoscopa directa y/o entubacin
endotraqueal en un maniqu.
Realizar Laringoscopa indirecta en un paciente
simulado.

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Evaluacin de Aprendizaje
Producto personal.
Cada alumno entregar un informe escrito (mapa

conceptual, cuadro sinptico, etc. ), en base a los

objetivos planteados. Tendr un valor de 10 puntos.
Evaluacin Formativa
Se har una prueba corta antes del inicio de la actividad.
Tendr un valor de 20 puntos.
El tutor evaluar la participacin de cada alumno
mediante una matriz de evaluacin que contiene los
elementos planteados en los contenidos y objetivos.
Tendr un valor de 70 puntos.
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Recursos Didcticos.
Computadora.

Data-show
Video
Laringoscopio.
Laringoscopio de espejos.
Maniqu.
Tubos endotraqueales en sus diferentes tamaos
Mascarillas en sus diferentes tamaos
Bolsas de reanimacin en sus diferentes
tamaos( AMBU)
Estiletes y Conductores

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Indicaciones de la Intubacin Endotraqueal

El objetivo principal de la intubacin endotraqueal

es de mantener un definitivo control de la va area.

Anestesia general.
En
pacientes
con
enfermedades
criticas
multisistemicas.
Arrestos Cardiacos y Respiratorios.
Proteger la va area por la aspiracin.
En la Inadecuada Oxigenacin y Ventilacin.
Obstruccin de la Va Area.
Orotracheal Intubation
Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,
and Ron M. Walls, M.D.
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Indicaciones de la Intubacin Endotraqueal

Incapacidad para mantener una va area permeable.
Alteracin de la consciencia Glasgow menor de 8.
Shock: Cardiogenico, Neurolgico e Hipovolemico.
Quemadura de cara y cuello.
Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Profilaxis de la Aspiracin pulmonar.

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Criterios Respiratorios de Intubacin

Taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto.
Presin parcial de oxigeno menor de 60 con Fio2

menor de 50.
Pco2 mayor de 50.
Cianosis.
Respiracin paradjica.
Amento del trabajo respiratorio.

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Contraindicaciones
Seccin parcial de la trquea o dao parcial de la

trquea.
Fractura de la columna cervical cuando el paciente
no se ha estabilizado.

Orotracheal Intubation
Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,
and Ron M. Walls, M.D.
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Secuencia de Entubacin Rpida

Secuencia de intubacin rpida
SVAP

Secuencia de intubacin rpida

de SVCA

1. Anamnesis breve y exploracin fsica focalizada

1. Preparacin previa al evento

2. Preparacin
Equipo
Personal
Frmacos

2. Preoxigenacin

3. Monitorizacin

3. Pretratamiento/ premedicacin

4. Pre oxigenacin

4. Paralizar despus de la sedacin

5. Premeditacin

5. Proteccin/posicionamiento

6. Sedacin

6. Colocacin del tubo endotraqueal

7. Presin cricoidea y ventilacin asistida (si es necesario)

7. Atencin posintubacin

8. Bloqueo neuromuscular (bloqueantes neuromusculares

9. Intubacin endotraqueal
10. Observacin y monitorizacin posintubacin
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1. Preparacin
Equipo
Personal Medico.
Frmacos.

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1. Preparacin
Dispositivos de aspiracin:
Se debe disponer de un dispositivo de aspiracin con

regulador de aspiracin ajustable para aspirar

secreciones de la cavidad orofarngea. Utilice una
fuerza de aspiracin mxima de 80- 120mmHg para
aspirar la va area a travs del tubo traqueal.
Dispositivos bsicos para permeabilizar la
va area:
Las cnulas orofarngea y nasofarngeas son
accesorios para mantener permeable la va area.
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1. Preparacin
Cnula orofarngea (cnula de Guedel, Mayo,

Bergman):
Est diseada para desplazar de la lengua y
mantenerla lejos de la pared posterior de la faringe y
evitar la obstruccin. No debe ser usada en el paciente
consciente pues puede producir nuseas y vmito, ni
en pacientes con reflejo nauseoso presente.
Viene en diferentes tamaos, para determinar su
tamao se mide la distancia entre la comisura labial al
lbulo de la oreja.
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Fig. 3 Cnula Orofarngea

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1. Preparacin
Cnula Nasofarngea:
Es una cnula plstica que proporciona un conducto

para el flujo de aire entre las fosas nasales y la

faringe. Puede ser usada en pacientes conscientes,
pero esta contraindicada en pacientes con signos de
fractura de la base del crneo. El tamao de cnula
se determina midiendo la longitud desde el ala nasal
al lbulo de la oreja.

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Fig. 4 Cnula Nasofarngea

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1. Preparacin
Mascara Larngea clsica

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1. Preparacin
Tubo Endotraqueal.
El Tubo Orotraqueal es el mtodo ms efectivo y

confiable para la ventilacin por las siguientes

razones:
La va area est aislada, permitiendo una adecuada
ventilacin y oxigenacin sin insuflar el estmago.
Existe menos riesgo de aspiracin del contenido
gstrico.
Se pueden aspirar secreciones de la va area.

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Tubos Endotraqueales.

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Laringoscopio.
Laringoscopio:
Consiste en un mango con una batera y una hoja con

una fuente de luz. La hoja se emplea para exponer la

glotis desplazando la lengua en sentido lateral. La
hoja del laringoscopio puede ser curva o recta.
Para los lactantes y nios hasta 4 aos, se prefiere
hoja recta, porque permite visualizar mejor la glotis
relativamente ceflica y anterior, en cambio, para los
nios mayores o adultos, se prefiere la hoja curva.

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Laringoscopio.

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Clasificacin de Mallampati
Antes de iniciar una secuencia de intubacin se debe predecir si la
va area es fcil o difcil, evaluando diferentes variables:
Clasificacin de Mallampati hace referencia a la evaluacin de la
relacin que existe entre el tamao de la cavidad oral y el tamao de la

lengua, para lo cual se le solicita al paciente que abra la boca

completamente y protruya la lengua al mximo, sin hacer ninguno esfuerzo
fonatorio, el evaluador se sita al frente para clasificarlo en uno a cuatro
niveles como se observa en la siguiente grfica.
En trminos generales, la visualizacin de las cuerdas vocales
durante la laringoscopia directa es fcil en el tipo I y II y difcil en las clases
III y IV.
.

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Clasificacin de Mallampati

Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
En trminos generales, la visualizacin de las cuerdas vocales durante la
laringoscopia directa es fcil en el tipo I y II y difcil en las clases III y IV.
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Clasificacin de Cormack y Lehane

Clasificacin de Cormack y Lehane

clasificaron la visualizacin
laringoscpica directa segn las estructuras que se

alcancen a observar durante esta maniobra, como

se observa en la grfica a continuacin.

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Clasificacin de Cormack y Lehane

Los grados III y IV de Cormack se asocian a mayor dificultad para la

intubacin orotraqueal.
Los grados III y IV de Mallampati tienen buena correlacin con los
grados altos de Cormack.

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Otros factores predictores de va area difcil son:

Apertura oral < 4cm.
Distancia tiromentoniana < 6cm.
Movilidad cervical < 80.
Incapacidad de subluxar la articulacin temporo-

mandibular.
Peso > 110 Kg.
Antecedente de va area difcil.

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Intubacin Endotraqueal
Posicionamiento
Inclinacin de la cabeza y elevacin del mentn (si el

PS sospecha de traumatismos: traccin mandibular

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Preoxigenacin
Preoxigene antes de administrar los medicamentos y

efectuar la intubacin. Administre oxgeno al 100%,

se debe aplicar presin cricoidea para minimizar el
riesgo de aspiracin. La utilizacin de una sonda
nasogstrica puede ayudar a descomprimir el
estmago.

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Premedicacin
Administre agentes coadyuvantes para minimizar las

respuestas fisiolgicas potencialmente peligrosas que

se pueden producir durante la laringoscopia, como
taquicardia, hipertensin arterial, hipertensin
endocraneana y aumento de la presin intraocular y
estimulacin vagal profunda en los lactantes y los
nios pequeos.
Proteccin de incremento de presin intracraneana:
La lidocana puede reducir el aumento de la presin
intracraneana que ocurre con la laringoscopia y
disminuir los reflejos protectores de la va area.
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Sedacin
Se debe sedar apropiadamente a todos los pacientes sometidos a

secuencia de intubacin rpida, excepto a los que se encuentran

en coma profundo. La sedacin disminuir su nivel de
conciencia
durante la parlisis.
Los sedantes ideales hacen que el paciente pierda el conocimiento
rpidamente y tienen efectos colaterales mnimos. Se utilizan
benzodiacepinas (midazolam, diazepam), barbitricos
(tiopental).
Los sedantes hipnticos no barbitricos como: etomidato y
propofol
y el anestsico disociativo ketamina.
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Intubacin Endotraqueal
El paciente est listo para la intubacin traqueal una

vez se asegure la Preoxigenacin, Premedicacin,

sedacin, analgesia y relajacin.
La meta de la secuencia de intubacin rpida es
obtener un rpido control de la va area evitando
efectos adversos. Despus de la intubacin se debe
hacer confirmacin de su posicin con las tcnicas
primarias y secundarias.
Luego de la confirmacin de la posicin, asegure el
tubo y obtenga radiografa de trax.
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Laringoscopia
Pasos para la Laringoscopia:
1. Sostenga el mango del Laringoscopio en la mano

izquierda e introduzca la hoja en la boca por la lnea

media, siguiendo el contorno natural de la faringe
hasta la base de la lengua.
2. Mueva el extremo proximal de la hoja hacia la
derecha de la boca y despus desplace la lengua hacia
el medio para controlarla.

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Laringoscopia
Pasos para la Laringoscopia:
3. Traccione hacia arriba en

direccin del eje

longitudinal del mango para desplazar hacia adelante la
base de la lengua y la epiglotis, lo que expone la glotis.
No se debe utilizar la hoja ni el mango del
laringoscopio con un movimiento de palanca, ni usar
como punto de apoyo las encas ni los dientes
superiores.
4. El reanimador debe ver que el tubo traqueal
atraviesa la hendidura gltica.
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CONFIRMACIN DE LA POSICIN DEL TUBO

TRAQUEAL
Durante la intubacin, el miembro del equipo de

salud debe observar que el tubo atraviesa las cuerdas

vocales y ubicar la marca de las cuerdas vocales
(gltica) a dicho nivel. Despus de colocar el tubo
traqueal, suministre ventilacin con presin positiva
y efecte una evaluacin clnica para confirmar la
posicin correcta del tubo.
Esta
confirmacin primaria comprende los
siguientes pasos:

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CONFIRMACIN DE LA POSICIN DEL TUBO

TRAQUEAL
1. Ausculte el hemiabdomen superior (epigastrio) para descartar

intubacin esofgica.
2. Ausculte los campos pulmonares perifricos para detectar un
murmullo vesicular (la auscultacin axilar confirma un murmullo
vesicular bilateral igual).
3. Observe si hay expansin torcica (expansin torcica simtrica y
bilateral durante la ventilacin con presin positiva).
4. Observe si aparece vapor de agua en el tubo traqueal durante la
espiracin, aunque esto no confirma definitivamente la posicin
traqueal del tubo.

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CONFIRMACIN DE LA POSICIN DEL TUBO

TRAQUEAL

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Confirmacin Secundaria
La Confirmacin Secundaria:
Consiste en evaluar el CO2 espirado y la oxigenacin:
1. Capnometra: Busque evidencia de CO2 (gas carbnico) espirado.
Si hay ritmo de perfusin, se detectara CO2 espirado en el trmino

de 6 ventilaciones manuales. Si el tubo esta en el esfago, no se

detectara CO2 espirado despus de 6 ventilaciones con presin
positiva.
Con el dispositivo colorimtrico puede observarse el siguiente
cambio de color:
Prpura: Problema (CO2 no detectado, escaso o nulo).
Pardo: Piense en un problema.
Amarillo: Atencin: hay CO2 detectado: confirma posicin
traqueal.

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Confirmacin Secundaria
2. Dispositivo detector esofgico: Se puede considerar la utilizacin

de un bulbo autoinflable (dispositivo detector esofgico)

para confirmar la posicin del tubo endotraqueal. (Clase IIb; nivel de
evidencia 2). No existe evidencia suficiente para hacer una
recomendacin a favor o en contra de su utilizacin en nios durante el
paro cardaco. (Clase indeterminada).
3. Verifique si la saturacin de oxgeno ha mejorado o se
mantiene en un nivel excelente.
4. Si hay alguna duda acerca de la posicin traqueal del tubo,
utilice el laringoscopio para verificar su posicin corroborando que
atraviese la hendidura gltica.
5. Realice una radiografa para verificar que el tubo no este en
el bronquio principal derecho y detectar si el tubo esta en una posicin
alta con riesgo de desplazamiento fcil
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Complicaciones
Intubacin Esofgica: Hipoxemia, Hipercapnia y

Muerte.
Aspiracin por vmitos del contenido gstrico,
causando neumonitis o neumona.
Laringoespasmo, broncoespasmo, bradicardia y
apnea por estimulacin de la farngea.
Trauma de Trquea o Rotura.
Trauma de dientes, labios y cuerdas vocales.
Orotracheal Intubation
Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,
and Ron M. Walls, M.D.
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T h e new England journal l o f medicine

GRACIAS

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