Вы находитесь на странице: 1из 50

Perdarahan Intraventrikuler

PEMBIMBING
DR. JULINTARI INDRIYANI, SP.S
PRESENTAN
ANDREAS KURNIAWAN S

Pendahuluan

Pendahuluan
Perdarahan intraventrikuler
Primer perdarahan intraserebral nontraumatik

yang terbatas pada sistem ventrikel. 29.000/tahun


Sekunder pecahnya pembuluh darah intraserebral
dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang
meluas ke sistem ventrikel.68.000/tahun

Laporan kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A
Jenis Kelamin
: laki-laki
Usia
: 55 tahun
Pekerjaan
: swasta
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Jatinegara, Jakarta
Tanggal masuk
: 8 September 2013

ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 11 September

2013, pukul 15.00 WIB di Bangsal Lantai 9 Barat


RSUD Budi Asih.
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak hari minggu 8
september 2013 siang hari pukul 12.00 WIB.

Riwayat Penyakit Sekarang


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mulai mengalami penurunan kesadaran


sejak tanggal 8 September 2013 pada pukul 12.00. Pada
saat itu pasien sedang istirahat. Pasien sebelumnya
merasa seluruh badannya lemas dan terdapat nyeri
kepala yang berdenyut. Lemas seluruh badan muncul
sebelum penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien
mengalami muntah disertai mual sejak jam 9.00 pagi,
muntah-muntah berisi air, tidak ada darah, tidak ada
sisa makanan dan tidak hitam. Pasien muntah
sebanyak 7 kali mulai dari jam 9 sampai jam 12.

Riwayat Penyakit Sekarang


Tidak merasa kesemutan atau baal disekitar mulut,

tidak ada pandangan kabur, pandangan berkunangkunang, tidak ada melihat ganda, tidak ada kesulitan
menelan dan tidak bicara pelo. Pasien tidak pernah
mengalami pusing sempoyongan dan tidak
mengalami kejang. Keluhan lain berupa nyeri ulu
hati, muntah dan mual. Pasien sempat ditensi di
rumah sekitar jam 11.00 dan didapatkan tekanan
225/129 mmHg. Pasien kemudian minum nifedipin
10 mg.

Riwayat Penyakit Sekarang


Namun keadaan pasien semakin menurun sehingga

pasien segera dibawa ke IGD RSBA dan tiba pukul


13.35. Saat di IGD pasien dalam keadaan gelisah dan
tidak dapat bicara dan tidak mengerti bahasa. Pasien
tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Tidak
pernah lemas separuh atau sebagian badan. Tidak
merasa baal sebagian badan. Sebelumnya sering
mengeluh nyeri di belakang kepala dan nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami sakit serupa
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi

terkontrol dengan nifedipine 10 mg. Obat tidak


teratur diminum.
Riwayat kencing manis disangkal
Faktor Risiko
Hipertensi
Overweight

PEMERIKSAAN FISIK
Data pemeriksaan fisik didapatkan dari pemeriksaan

pada tanggal 8 September 2013 pukul 16.00 WIB.


Kesan umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat, sesak, gelisah
Kesadaran : Sopor
Tanda Vital

Tekanan Darah : 180/100 mmHg


Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,70 C
Pernapasan : 30 x/menit

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normocephali
Mata : Konjuntiva anemis (-/-), Sklera ikterik

odema(-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut
: Bibir kering (-), odema(-), sianosis(-)
Telinga : Normotia, tanda radang (-)
Leher: deviasi (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-)

(-/-),

Thorax
Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas kedua dada

simetris, tipe abdomino-thorakal


Palpasi : Vokal fremitus tidak dilakukan, teraba pulsasi
ictus cordis pada ICS V lateral linea midclavikula.
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, batas jantung kiri
2 cm lateral linea midclavikularis.
Auskultasi :
Jantung: BJ I-II reguler,murmur (-), gallop (-)

Paru : SN vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen

:
Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar, nyerit tekan di daerah epigastrium
Perkusi
: timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Status Neurologis
Kesadaran : E3M5V1= 9(soporocoma)
Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)


Bruzinski 1 (-)
Bruzinski 2 (-/-)
Kernig (-/-)
Laseque (-/-)

Pemeriksaan Nervus kranial


N.I (Olfactorius)

Tidak dilakukan
pemeriksaan

N.II (Opticus)
Visus Bedside

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang Pandang

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ptosis

Lagoftalmus

Ortoforia

Ortoforia

Posisi bola mata

Eksoftalmus

Endoftalmus

N.III, IV, VI

Sikap bola mata

Pemeriksaan Nervus kranial


Deviation Conjugae
Gerak Bola Mata
Lateral

Medial

Atas

Bawah

Berputar

Bulat, 3mm

Bulat, 3mm

RCL

RCTL

Pupil

Pemeriksaan Nervus kranial


N. VII
Sikap wajah

Kesan mencong ke

Angkat alis

Tidak dilakukan

kiri

Kerut dahi

Tidak dilakukan

Lagoftalmus

Menyeringai

Lipatan nasolabial

Tidak mendatar

Kembung pipi

Tidak dilakukan

mendatar

Rasa kecap

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Nervus kranial


N. VIII
Vestibularis

Nistagmus

Tidak dilakukan

Romberg test

Tidak dilakukan

Tandem gait

Tidak dilakukan

Koklearis

Tidak dilakukan

Gesekan jari

Tidak dilakukan

Tes berbisik

Tidak dilakukan

Uji garpu tala

Tidak dilakukan

Rinne
Uji garpu tala
Schwabach
Uji garpu tala

Pemeriksaan Nervus kranial


N. IX & N. X
Disfagia

Disfoni

Disartria

Arcus faring

Simetris

Simetris

Posisi uvula
N. XI

Di tengah

Di tengah

Angkat bahu
N. XII

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lidah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tremor

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Atrof

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ujung lidah saat


dijulurkan

Kekuatan otot
4

Refleks Fisiologis

Biseps
Triseps
Patella
Achiles

:+/+
:+/+
:+/+
:+/+

: Ka / Ki

Reflex Patologis : Ka /Ki


Babinsk :-/ Chadok
:-/ Klonus
:-/Sensibilitas

Eksteroseptif

Raba
Nyeri
Suhu

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

DIAGNOSIS SEMENTARA
Ensefalopati hipertensi DD Stroke Suspect

Hemoragic
Hipertensi emergency
Dispepsia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 8 september 2013 di IGD RSUD Budhi

hematologi rutin
pemeriksaan fungsi hati
pemeriksaan fungsi ginjal
pemeriksaan fungsi metabolisme karbohidrat
analisa gas darah
pemeriksaan elektrolit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasilnya
Leukositosis (16.400 /uL)
Hiperglikemia (GDS 141 mg/dl)
Alkalosis (pH 7,47)
Pemeriksaan lab lain dalam batas normal
Pemeriksaan elektrokardiogram didapatkan irama

non sinus, T inverted pada lead II, III dan AVF,


dengan LVH dan HR 130x/ menit. Pemeriksaan
rontgen toraks belum dilakukan.

Pada tanggal 9 September 2013


Profile lipid

kolesterol total 235 mg/dL


HDL 79 mg/dL
LDL 138 mg/dL
Trigliserida 87 mg/dL,

Asam urat 6,1 mg/dL


Hasil : Hyperkolesterolemia.
Pada tanggal 10 September 2013 dilakukan pemeriksaan

CT-Scan non-contras pada kepala dengan hasil


perdarahan intracerebral tanpa midlineshift.

Hasil CT SCAN Kepala Tanpa kontras

(10/9/13)

Deskripsi :
Tampak lesi hyperdens di ventrikel ke III
Perifer sulci tampak baik
Sistem ventrikel dan sisterna simetris melebar
Tidak tampak midline shift
Defferensiasi gray dan white matter baik
Pons, cerebellum, dan CPA normal
Kesan :
Hydrocephalus ec perdarahan intraventrikel tanpa

midlineshift

GRAEB SCORE
Darah pada ventrike lateral kanan kurang dari 50%

=2
Tidak ada darah di ventrikel lateral kiri = 0
Ventrikel ke 3 terdapat darah ukuran membesar = 2
Ventrikel ke 4 terdapat darah, ukuran membesar= 2
Score total = 6 (hidrosefalus dan prognosis yang
buruk)

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

Stroke hemoragik dengan hidrosefalus ec perdarahan intraventrikel


Vertigo central
Dyspepsia
Hypercolesterolemi
Diagnosis topis

Intraventrikel
Subarachnoid
Diagnosis patologis

Hemoragik

Diagnosis etiologis

Primer

Follow up
Pasien mulai dipindah ke ruang rawat sejak hari Minggu, 8/9/2013.
Pada hari pertama

S: nyeri kepala seperti ditusuk


O: KU: TSB. TTV: TD 170/80 mmHg, nadi 100x/ menit, RR 32x/menit dan
S:36,8C.

Kesadaran E3M5V5 =13 (somnolen).


Rangsang meningeal (-)
Nervus kranial : pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+ dan nystagmus +/+.
Motorik : kekuatan otot 4 pada seluruh anggota gerak

A : Ht ensefalopati, ht emergency, cvd suspect stroke hemorrhagic


P : IVFD ringer asetat : asam amino 1000ml, 2:1. IVFD manitol 4x75cc, drip
piracetam 12 gr 1x1, mecobalamin 1gr 1x1 dan theophyline 2x1 gr. Injeksi
nicardipine 1 mcg/kg BB/jam

Pada hari ke-II di rawat inap, OS mengeluh

merasakan nyeri kepala berdenyut. Tanda vital


pasien cenderung sama. Kesadaran dan pemeriksaan
fisik tidak ada perubahan. Terapi dilanjutkan.

Hasil observasi hari ke-III


S: mual dan nyeri kepala.
O: TTV tidak ada perubahan.

Kesadaran E3M6V5=14.

A: Ht ensefalopati, ht emergency, cvd suspect stroke

hemorrhagic
P: Terapi diberi tambahan omeprazole injeksi 1xi,
betahistine 3x1, dan sukralfat 4x 1 sendok makan
untuk mengatasi mual.

Pada malam harinya pukul 18.30


S : penurunan kesadaran, os tidur sekitar pukul 17.00.
O: KU TSB kesadaran E1M1V1.

TTV: TD230/100mmHg, nadi 103x/m, pernafasan34x/m, dan


suhu: 37,60 C.

A : stroke suspect hemoragic


P: pemeriksaan analisa gas darah, O2 kanul 2-3

liter/m, nicardipine 0,5mcg/Kg/menit sampai target


130/80mmHg dan edukasi keluarga mengenai
keadaan pasien.

Hasil observasi hari ke-IV


S: O: kesadaran menjadi coma.

Nervus cranial: Pupil isochor 2mm/2mm, RC-/-, dolls eye-/-, R.


cornea-/-. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Dari
pemeriksaan CT-scan didapatkan kesan hydrocefalus ec
intraventriculer hemorage.

A: perdarahan intraventrikel
P: tambahkan injeksi asam tranexamat 1gr 3x1, Vitamin K

1gr 3x1, dan nicardipine 0,5mcg/kg/jam. Dilakukan


pemasangan NGT dan kateter urin serta guedel dan
pemberian O2 nasal 4lt/menit.

Hasil observasi hari ke-V os masih dalam keadaan

koma. Dan pemeriksaan fisik masih sama. Terapi


dilanjutkan

PENATALAKSANAAN
IVFD asering : asam amino 1000ml, 2:1
IVFD Manitol 4 x 75cc
IVFD piracetam 12 gr 1x1
Injeksi mecobalamin 1gr 1x1
Injeksi theophyline 1gr 1 x 1
Injeksi Omeprazol 1 x 1 ampul
Injeksi asam tranexamat 1 gr 3x1
Injeksi vitamin K 3 x 1ampul
Injeksi nicardipine 0,5mcg/KG/jam
Nifedipine 10mg 3x1
Sukralfat 4 x IC

KONSULTASI
Konsul paru

dijawab tanggal 18-9-13

Diagnosis : Bronkopneumoni
Saran:

Pemeriksaan : Analisa gas darah


Kultur darah
Darah lengkap
Rongen thorax

Terapi : Ringer dextrose : NACL 2:1


Asam tranexamat 3x1 ampul
Vit k 3x1 ampul
Vit c 3x 1 ampul
Isopurine 3x 1
B complex 3x1
Ambroxol 1x1
Digoxin 2x1
ISDN 3x 5 mg
Amlodipine 3x 5 mg

Penyakit Dalam dijawab tanggal 12-9-13

Diagnosis: dispepsia dan hipertensi


Saran

Ranitidine 2x1 mpul


Sukralfat 4x1C
Captopril 2x 25mg

Konsul Jantung

jawaban tanggal 10-9-13

Diagnosis hipertensi grade II dengan kardiomegali


Saran: bisoprolol 150mg, nifedipine 1x 20 mg, captopril 3x25mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: duabia ad malam
Quo ad fungtionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam

Pembahasan
Dari anamnesis ditemukan adanya penurunan

kesadaran, nyeri kepala yang muncul tiba-tiba,


lemas seluruh badan, dan afasia global. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
230/130mmHg dengan kesadaran yang menurun
serta kelemahan otot seluruh badan.
Ht ensefalopati ? karena hipertensi dan
lateralisasi
Stroke ?

Pada pemeriksaan penunjang CT-scan hari ke-3

perawatan ditemukan hidrocefalus oleh karena


perdarahan intraventrikel. Dengan adanya
pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis
stroke hemoragic dengan hidrocefalus ec perdarahan
intraventrikuler.
Hari ke -3 lesi SAH hilang
20% menjadi hidrosefalus
pasien mengalami perburukan
IVH primer ? Sekunder?

Graeb score 6 hidrosefalus akut.


IVH +SAH/ ICH = 3x mortalitas SAH/ICH
IVH mortalitas 60%
Pada pasien ini meliputi 3 kemungkinan yaitu

perdarahan intracerebral yang meluas ke ventrikel?


perdarahan subaracnoid yang meluas ke ventrikel?
perdarahan intraventrikel primer?

Anamnesis?, PF?, P. Neurologi?

ICH

SAH

PIVH

Nyeri kepala

Penurunan
kesadaran

+(Tidak selalu ada)

+ (>50%)

+ (cmcoma
dengan cepat)

Defisit fokal
motorik

+ (hampir selalu)

+(kadang)(palsi N. + (seperti SAH)


VI bilateral,
paraparesis)

Hipertensi

Kaku kuduk

+(sering tidak ada) -

Pyrexia

+
+

Menurut teori, gejala klasik dari hidrosefalus akut

meliputi pasien yang sadar penuh saat masuk rawat


dan menurun dalam beberapa jam. Pemeriksaan
fisik dapat menunjukkan pupil yang kecil dan nonreaktif, dan terkadang deviasi inferior kedua mata
dengan reflex batang otak yang intak.
Pada pasien ini tidak tampak gejala klasik kecuali
pupil yang mengcil dan non reaktif, namun itu
muncul setelah reflex batang otak juga tidak tampak.

Terapi
ABC
Cushing-Kocher response
SBP > 150 mmHg hematome expansion in ICH. IVH?
ICU resusitasi cairan intravena, elevasi 30 0,

antipiretik, dan profilaksis terhadap embolisme dapat


diberikan 48 jam setelah serangan.
Pada pasien ini telah dilakukan tindakan gawat darurat
berupa menjaga airway dengan guedel, mengelevasi
kepala dan menempatkan pasien di ruang pengawasan.

Terapi spesifik suportif

HT CA antagonis
TIK manitol, kortikosteroid, hiperventilasi, elevasi
Koagulopati dan komplikasi lain (kejang, hematom yang
membesar, emboli) antikonvulsan, antifibrinolitik,
antiplatelet
Penelitian mengenai pilihan bedah tidak menunjukkan hasil
yang memuaskan dengan angka mortalitas yang tidak jauh
berbeda.
Pada pasien ini IVFD manitol 20%, injeksi asam tranexamat
1 gr 3x1, vitamin K 3x1 ampul, Nifedipine 10mg 3x1 dan injeksi
nicardipine 0,5mcg/KG/jam.

Prognosis
Quo ad vitam : dubia admalam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam :dubia ad malam

Terima kasih