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Volume 4, Issue 2, Pages A1-A10, 135-282 (April 2015)

Se define como un aumento de la


concentracin de sodio extracelular por
encima de 145 mEq/l.

La hipernatremia siempre indica una


disminucin de ACT relativa al sodio y va
asociada a una hiperosmolaridad, aunque
la cantidad total de sodio en el organismo
sea normal, disminuida o elevada

Puede ser el resultado de una prdida


de agua (lo ms frecuente) o de un
mayor aporte de sodio (raro).

Cuando se produce la prdida de agua, el


organismo se defiende de la aparicin de
hipernatremia estimulando la sed y la liberacin
de ADH. La sed es primordial, ya que incluso la
mxima secrecin de ADH puede no lograr
retener agua suficiente para compensar las
prdidas si no se aumenta el aporte de agua. As,
la hipernatremia por prdida de agua ocurre slo
en pacientes con hipodipsia o, ms comnmente,
en adultos con alteracin del estado mental o sin
acceso al agua y en lactantes.

Los sntomas y signos ms frecuentes


son debidos a la disfuncin del sistema
nervioso central y se relacionan con la
deshidratacin celular: letargia,
debilidad, irritabilidad, rigidez,
hiperreflexia, convulsiones, coma y, en
casos graves, muerte.
En pacientes con diabetes inspida
aparecern poliuria, nicturia y polidipsia.

La gravedad de los sntomas depende


de la intensidad de la hipernatremia y
de la rapidez de su instauracin. Si el
cuadro ha sido progresivo, el paciente
podra estar asintomtico con natremia
de hasta 170 mEq/l.

Una vez detectada la hipernatremia, se


debe determinar la osmolalidad y el
volumen urinarios y su respuesta a la
ADH.

La hipernatremia con hipervolemia es


poco frecuente y se produce por una
ganancia neta de sodio.
Es mucho ms frecuente encontrar
situaciones de normo o hipovolemia, en
las que hay una prdida de agua o de
agua y sal, respectivamente

1. pregunta: cmo est el lquido extracelular?


La hipernatremia con hipervolemia es poco frecuente y
se produce por una ganancia neta de sodio.
La hipernatremia con hipovolemia es ms frecuente y
se produce por prdida de agua o de agua y sal,
respectivamente

etc.
Hay oliguria y la osmolalidad urinaria es mxima:
indica una prdida extra renal de agua.
Se acompaa de normo/hipovolemia y se produce
por una prdida de agua y sal, pero
proporcionalmente ms agua que sal.

hipotensin, taquicardia, ortostatismo,


sequedad de mucosas,
etc.

No hay oliguria: si hay poliuria, las prdidas de


agua son de origen renal. Aqu es muy importante
medir la osmolalidad urinaria, ya que va a distinguir
la diuresis osmtica y/o por diurticos de la
diuresis por diabetes inspida.

PRUEBA DE VASOPRESINA O PITRESSIN


DIABETES INSPIDA
5 U de vasopresina acuosa
en 1000cc sol salina al 0.9 %
a pasar en 1 hora
Medir UOsm

Normalizacin

Igual o ligero aumento

Diabetes inspida central

Diabetes inspida neofrognica

La correccin de la hipernatremia debe


llevarse a cabo gradualmente, en un
periodo apro

La correccin rpida de la hipernatremia


puede producir edema cerebral,
convulsiones, lesin neurolgica
permanente e, incluso, la muerte
ximado de 48 horas.

El descenso de la OsmP debe ser de


0,5-1 mOsm/l/h.
En casos graves (ms de 170 mEq/l), la
natremia no debe
descender a menos de 150 mEq/l en
las primeras 48-72 horas,
y en las formas crnicas a menos de 812 mEq/da23

Si la hipernatremia se debe a una


prdida excesiva de
agua, se debe estimar el dficit de
agua libre para calcular la
cantidad a reponer
Esta frmula no tiene en cuenta las
prdidas isosmticas
que se hayan producido, las cuales habr
que valorar en su
contexto clnico,

1. Agua libre oral o intravenosa (no


administrar suero glucosado al 5% a
ms de 300 ml/hora por el riesgo de
que se produzca hiperglucemia y
poliuria osmtica) en pacientes con
hipernatremia por prdida pura de
agua (diabetes inspida).

2. Suero salino hipotnico cuando tambin


existe prdida de sodio (vmitos, diarrea,
uso de diurticos).

3. Suero salino fisiolgico cuando el


paciente est, inicialmente, hipotenso. En
esta situacin debe mejorarse primero la
perfusin tisular. Adems, el suero es
hipoosmtico respecto al plasma del
paciente hipernatrmico.

Corregir la causa.
Corregir la Osmolaridad
Normalizar el volumen extracelular.

La reduccin de la concentracin
plasmtica de sodio demasiado rpido
puede ser ms peligroso que la
persistencia de hipernatremia

Calcular el dficit de agua


Dficit de agua= Agua deseada-ACT
Agua deseada= Na actual* ACT/Na ideal
ACT= Peso*0,6 hombre
0,55 mujer

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pg.

1.

No administrar ms del 50% del dficit calculado en las


primeras 24 horas.

2.

EL dficit de agua debe corregirse lentamente (durante un


mnimo de 48 a 72 horas).

3.

Al volumen calculado hay que aadir las prdidas


insensibles (800 1.000 ml/da).

4.

Descenso 0,5 mmol/L/h, sin rebasar los 12 mmol/L en las


primeras 24 horas.
La velocidad depende de los sntomas.

5.

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pg.

1.) Uso de soluciones isotnicas: S. Salino al 0,9%, hasta que desaparezcan


los signos de deshidratacin.
2.) Soluciones hipotnicas: S. Salino hipotnico (0,45%) o S. Glucosalino,
Glucosado al 5%.
1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre
1 litro de S. Salino hipotnico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre
1 litro de S. Glucosalino aporta 0,66 l. de agua libre

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pg.

Funcin renal normal: FUROSEMIDA y S. Glucosado al 5%


Funcin renal alterada: Valorar DILISIS.

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pg.

Se define como una concentracin srica


de sodio inferior a 135 mEq/l.

Su aparicin implica que existe una


ganancia
de agua libre en la mayora de los casos,
bien por una ganancia excesiva de agua
o por dificultad para excretarla.

La hiponatremia provoca
hipoosmolalidad con paso de agua
a la clula, lo que ocasiona todas las
manifestaciones clnicas:
confusin, desorientacin, convulsiones
y coma, calambres
musculares, debilidad muscular y
fatiga.

El primer paso diagnstico es


determinar si la hiponatremia es real o
no.
Para ello hay que medir la Osm
plasmtica directamente, no la
calculada por la frmula

Si la Osm p est elevada es porque se ha aadido al espacio


vascular una sustancia que no entra en las clulas; por ejemplo,
glucosa o manitol

En las hiponatremias verdaderas hay


que determinar si se est excretando
una orina diluida o no mediante el
aclaramiento osmolar o el aclaramiento
de agua libre de electrolitos (CH2Oe)

Si [ Na+ K ]o < [ Na ]p: hay prdida de


agua libre y, por tanto, la respuesta
renal es normal.
Supone que ha habido un aporte que
excede la capacidad renal de excretar
agua.

Si [ Na + K ]o > [ Na ] p: hay ganancia


de agua libre. Implica que existe
vasopresina (ADH) circulante y que el
rin no es capaz de eliminar agua
libre.

Hiponatremia sintomtica:
Hay que utilizar soluciones
hipertnicas. Una de ellas es cloruro de
sodio al 3% (513 meq de sodio/l) por
va perifrica o central en pacientes
euvolmicos o hipervolmicos.
El tratamiento agudo debe interrumpirse
cuando se alcance uno de los tres criterios
siguientes: a) se resuelvan los sntomas; b) se
alcanza una [Na]p segura (ms de 120 mEq/l)
o c) se alcanza una correccin total de 18
mEq/l.

Furosemida (1 mg/kg/4-6 horas) si no


hay deplecin de volumen,
especialmente en los estados
edematosos y/o si la osmolalidad
urinaria es superior a 400 mOsmol/kg.

Hiponatremia asintomtica.
Habitualmente crnica, no constituye
una urgencia teraputica y el
tratamiento debe efectuarse en funcin
de la etiologa de la hiponatremia.

Depende de :
CAUSA
GRADO
SEVERIDAD DE
LOS SIGNOS
VELOCIDAD DE
INTALACION
(AGUDA O
CRONICA)

Trastorno de los electrolitos Rose & Post

1.-

Principios :
1.1. Elevar la concentracin de Na
seguridad

a niveles de

1.2. Terapia vigorosa con solucin hipertnica


solamente cuando existan sntomas y signos
neurolgicos
1.3. Velocidad de correccin muy importante. No
pasar de 10-12 mEq/da
1.4. Corregir la Causa
(Clorpropamida. Cortisol..Tiazidas,Etc.)

3.- Velocidad de Correccin :


Meta : corregir el cuadro neurolgico propio de la
Hiponatremia
Limite superior 10-12 mEq. /da

Nota: Corregir as mismo otros trastornos electrolticos


presentes

Aguda Sintomtica
Sintomatologa (<24 48 horas)

Pautas:

Suero salino
Hipertnico
NaCl 3% = 513 mEq/L

Correccin inicial rpida:

1-2 mEq/L/hora (1,5-3ml/kgr/H) por 3-4 horas


Medir Na cada 3 horas

No sobrepasar los 10-12meq en 24/h

Suspender al desaparecer la sintomatologa


Dficit de Na.

Trastorno de los electrolitos Rose & Post

4.- Tratamiento relacionado de acuerdo a la etiologa :


4.1. Deplecin de Volumen (Perdidas G-I o Renales)
Solucin Salina 0.9 %.
Corregir la enfermedad bsica.

4.2. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica


Restringir ingesta de agua.
Diurticos de asa.
Antagonistas de Receptores V2 de ADH.
(Tolvaptan,lixivaptan)

Trastorno de los electrolitos Rose & Post

4.3. Estados Edematosos


Restringir ingesta de Agua.
Diurticos de Asa.
Antagonistas receptores V2.

Trastorno de los electrolitos Rose & Post

Aguda:

48 horas de duracin.
Clnica Neurolgica
muy
florida.
Requiere correccin
rpida del Na.
Posibilidad de muerte
por Enclavamiento
Cerebral.

Crnica:
48 horas de duracin.
Clnica Neurolgica
mnima.
Requiere correccin
lenta del Na.
Posibilidad de muerte
por Mielinlisis Central
Pontina .

Desmielinizacin Osmtica:
Asociado a correccin
Alcohlicos.
rpida de la Hiponatremia.
Desnutridos.
Clnica Neurolgica
predominante.
Hipopotasemia.
Deshidratacin
Quemados. Cerebral.
Alta mortalidad.
Recibiendo diurticos

tiazdicos.

No hay tratamiento efectivo.

Retenci
on de
agua

La secrecin de
la ADH ,se
considera
inadecuada
cuando persiste
en ausencia de
estmulos
osmticos y
hemodinmicos
para su
liberacin

Hiponatre
mia

Na urinario
normal o
alto

Volmenes
urinarios
bajos

Frecuente
Dx

en pacientes hospitalizados.

de exclusin.

Impide

la diuresis acuosa normal.

El

control del balance del Na no se


altera.

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pg. 683

Enfermeda
des
pulmonare
s

Desordene
s
endocrinos

Farmacos/
Iatrognicos

Meningitis
Insuficiencia
Encefalitis.
respiratoria
Tumores
Neumonas
TCE
bacterianas
Absceso
y virales.
Porfiria
Ventilacin
Guillan barre mecnica..
Hidrocefalia Tuberculosis
Hemorragia
.
Psicosis
TBC.
aguda
Neoplasias
Esclerosis
Neumotrax
mltiple.
Fibrosis
Hematoma
quistica.
subdural.

Hipotiroidis
mo
Deficiencia
de

Narcticos.
Ciclofosfamid
a.
Clofibrato.
Amitriptilina.
Vincristina.
Carbamazepin
a.
Haloperidol.
Nicotina.
Clorpropamid
a
Paracetamol.
Administraci
n exgena :
Oxitocina
Vasopresina

Produccin Desordene
Ectpica
s del SNC
por
tumores
Pulmn
Pncreas
Duodeno
Urter
Nasofaringe
Leucemia
Linfoma
Vejiga
Prstata
Mesotelioma

glucocorticoid
es

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pg.

Los criterios diagnsticos del SIADH son:

1- Hiponatremia e hipoosmolaridad.
2- Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100
mosml/kg).
3- Sodio urinario mayor a 40 mEq/L.
4-Descartar todas las causas de Hiponatremia normovolemica.
5- Normovolemia.
6-Aumento de eliminacin de Na urinario con ingestin normal
de Na y agua.
7-Los valores de Na plasma ,no corrigen con expansin si con
restriccin hdrica.
8- Funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales.
9- Equilibrio cido-base y balance de potasio normales.

Trastorno de los electrolitos Rose & Post

Lquidos ingeridos
(Adulto )

Liquidos:1000- 1500
ml/d

Lquidos
Eliminados(Adulto)

Orinas:800-2000 ml/d

Heces: 100 ml/d

Perdidas insensibles:
Respiracin 500 ml/d

Comidas: 700 ml/d


Agua de oxidacion:300
ml/d

Piel:500 ml/d

Total :2000- 2500


ml/24h

1.Consumo excesivo de Na
( generalmente a travs de soluciones
de NaCl hipertnica o de
Bicarbonato)
2. Consumo de agua disminuido
(pacientes institucionalizados,
hipodipsia psicgena, etc.)
3. Reabsorcin de Na en el rin
incrementada
(hiperaldosteronismo)
4. Prdidas de agua incrementada
(deshidratacin de cualquier causa)

Hipovole
mica

Normovolemi
ca

Hipervole
mica

Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Deficiente
secrecin de
ADH en
respuesta a un
estimulo
osmtico
Poliuria
Inhabilidad
para
concentrar
la orina

Polidipsia

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pg.

Central

Nefrognica

Diagnstico:
Descartar Diabetes Mellitus.

DI se diagnostica en aquellas personas con la produccin de orina


anormalmente alta (ms de 50 ml / kg / da).

Osmolaridad urinaria baja (inferior a 300 mOsm / kg).

Nivel adecuado de creatinina (14 a 18 mg / kg de peso corporal).

La medicin de la osmolalidad lugar la orina suele ser poco fiable.

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009.

Hormona ADH exgena :arginina


vasopresina o Pitresin.
Anlogos : Desmopresina acetato

Corregir las perdidas hdricas.

Na> 155 mEq/L


Sed intensa.
Irritabilidad.
Llanto.
Polipnea.
Taquipnea.
Debilidad muscular
Trastornos de la conciencia
Convulsiones