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PLEURAL
YENNY GIRALDO
Introduccin
Espacio pleural
o Espacio virtual ocupado por escasos ml de
fluido.
o 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)
o Accin lubricante
o Ultrafiltrado plasma.
o Proceso continuo:
Filtracion de capilar
Espacio subpleural
Cav pleural
Reabsorcin x linfticos pleura parietal
Definicin
Es la acumulacin de lquido en el espacio
pleural, que se produce cuando se alteran
las fuerzas hidrostticas, que controlan el
flujo que ingresa en el espacio pleural y sale
de l.
Etiologia
Causa
Incidencia
anual
Transudados
Exudados
Insufic. card.
congest.
500.00
0
Si
No
Neumona
300.000
No
Si
Cncer
200.000
No
Si
TEP
150.000
Ocasional
Ocasional
Enfermedad
virsica
100.000
No
Si
By pass coronario
60.000
No
Si
50.000
Si
No
Derrame pleural
Mecanismos
fisiopatolgicos I
I.
Derrame pleural
Mecanismos fisiopatolgicos II
II. Descenso de la presin osmtica
sangunea
- Hipoalbuminemia (nefrosis,
cirrosis, def. nutricional)
III. Compromiso anatmico pleural
- Infecciones, neoplasias,
vasculitis
o
traumatismos
IV. Aumento de la presin negativa
intrapleural
Consecuencias Fisiopatolgicas
Alteraciones fisiologa respiratoria
o
Patrn restrictivo
HIPOXEMIA
Diagnstico
Metodologa de abordaje
Historia Clnica
Laboratorio
Imgenes
o Rx de trax
o Ecografa
o TAC
Toracocentesis
DX Presuntivo
PreToracocentesis
Cuadro clnico
Dolor pleurtico (inflamacin), empeora
conforme aumenta el lquido.
Fiebre.
Sensibilidad de las paredes.
Disnea y tos seca.
Examen fsico
Expansibilidad disminuida
Disminucin o ausencia de vibraciones
vocales.
Matidez a la percusin.
MV diminudo, egofonia.
Desvio mediastinal
Laboratorios
Hemograma
Protena C reactiva
Bioqumica sangunea: incluyendo protenas y
LDH, hemocultivo
Aspecto del LP
PCR
Radiografa de trax
Si el derrame es moderado: opacidad en la base
pulmonar que ocupa el ngulo costofrnico y borra
el diafragma, de aspecto cncavo, con su parte ms
alta en la pared lateral del trax.
Si el derrame es grande: se produce
ensanchamiento de los espacios intercostales y
desplazamiento mediastnico.
si alguno de los diafragmas est borrado por el
infiltrado o el seno costofrnico est ocupado, debe
realizarse una radiografa en decbito lateral.
La radiografa lateral de trax ayuda a distinguir si
hay una cantidad importante de lquido.
Ecografa torcica
Es la exploracin ms til en el tratamiento de los derrames
pleurales, indicada cuando hay una Rx dudosa para realizar la
puncin.
Puede ayudar en las siguientes situaciones:
1. Identificacin de la localizacin adecuada para la realizacin
de una toracocentesis, o colocacin de drenaje torcico.
2. Identificacin de tabicaciones del lquido pleural.
3. Diferenciacin entre lquido pleural y engrosamiento pleural.
TAC
La TC no est indicada de forma
sistemtica en los pacientes con
sospecha de enfermedad pleural.
Los coeficientes de densidad de la
TC no son bastante especficos
para distinguir entre trasudados y
empiemas.
La TC es eficaz en demostrar
alteraciones del parnquima
pulmonar que estn oscurecidas
en la radiografa simple de trax
por el derrame pleural.
Muy til para valorar patologa
subyacente
Toracocentesis
Objetivo inicial:
Diferenciar Trasudado o Exudado.
Objetivo Posterior
Diagnstico Etiolgico
Practica sencilla y esencial para determinar
causa de derrame pleural.
TC + Clnica: 75% Dx
Resto utilidad para excluir causas (ej infeccin)
Objetivo adicional
Teraputico: permite eliminar el lquido de la
cavidad pleural
Toracocentesis
Indicaciones:
Todo DP nuevo de causa desconocida con 10
mm de espesor en Rx o eco.
Excepto en pacientes con etiologa clara (por ej
ICC).
Toracocentesis
Indicaciones de toracocentesis en IC:
Dolor torcico Pleurtico
Fiebre
Falta de respuesta despus de 48-72h de
diurticos
ICC y otras condiciones que pueda justificar DP
( Neo, ID, Colagenopatas, VIH)
Unilateral o Bilateral sin cardiomegalia
Unilateral, lado izquierdo. (80% bilaterales)
Gran diferencia en ambos hemitrax
Gua ecogrfica:
o Dificultoso obtener lquido por:
Derrames pequeos
Derrames loculados.
Reduce la tasa de complicaciones con sta gua.
Debe realizarse en igual posicin de TC posterior
Retardo de 2 minutos
Contraindicaciones
Absolutas
No hay contraindicacin absoluta si es
esencial para diagnstico o tratamiento
Valorar
R/Beneficio
Relativas:
*Considerar Plaquetas
Complicaciones
Neumotrax
o Ms importante y comn (12%)
o Tubo: grande, progresivo, disnea
Anlisis Macroscpico
Color
o Acuosos (amarillo claro)
Muy sugerente de trasudado
o Serosos (amarillento)
Trasudados, algunos exudados
o Serohemticos (rojizo)
o Hemticos ( similar sangre)
50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP
o Negro
Aspergillus
o Verde Oscuro
Biliotorax
Anlisis Macroscpico
Caractersticas fludo:
o Pus:
Empiema
o Viscoso
Mesothelioma
o Pasta de anchoa
Absceso amebiano
Olor:
o Ptrido
Tipico empiema anaerobios
o Amoniacal
Urinotorax
Trasudado
o Exudado?
Transudados (pobre
en protenas)
o Aumento de presion capilar
sistemica.
o Aumento de presion capilar
pulmonar.
o Reduccion de presion
osmtica del plasma.
o Reduccion de presion
intrapleural.
Causas
o
o
o
o
o
Exudados (rico en
protenas)
o Aumento de permeabilidad
capilar (inflamacion).
o Reduccion del drenaje linftico
Causas
o
o
o
o
o
o
o
o
Parapneumonico
Malignidad
Embolia pulmonar
TBC
Trauma
Inx abdominal
Colagenosis
Otras
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Derrame Pleural
Paraneumnico
Derrame pleural
paraneumnico
Es el derrame pleural concomitante a una infeccin
pulmonar: neumona, absceso o bronquiectasia, pero
con lquido estril.
Ms del 40% de las neumonas cursan con derrame
paraneumnico (60% de estas por neumococo).
Tratamiento
La clnica y el tratamiento es la misma de la
neumona. (Una pauta emprica inicial adecuada
sera la combinacin de cefotaxima (200
mg/kg/da) o ceftriaxona (100 mg/kg/da) con
clindamicina (40 mg/kg/da). Como alternativa se
podra utilizar amoxicilina cido clavulnico (100
mg/kg/da de amoxicilina).)
Empiema
Es la acumulacin de pus en la cavidad pleural y
representa el estadio final de un derrame
paraneumnico complicado.
La clnica es la misma de la neumona pero a veces
se sospecha por:
-La persistencia de la fiebre pese al tratamiento
antibitico bien llevado.
-Tambin puede presentarse como un cuadro
arrastrado con baja de peso, fiebre, leucocitosis y
anemia.
Pleuresa Reumatoidea
5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado, unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
Lupus Eritematoso
Sistmico
Sarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 5 %
Se da sobre todo en los estados II y III
Resuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clnico y radiolgico
Derrame Pleural
Maligno
Causas ms frecuentes:
Cncer de Pulmn:
40%
5%
Cncer Gstrico:
5%
Linfoma:
10 %
Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Descartar TBC
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (+)
Puncin biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC
Puncin biopsia
pleural (+)
Tratamiento
VATS
VATS (-)
VATS (+)
Derrame Pleural de
Orgen Desconocido
Tratamiento
Amilasa Pleural
Eosinofilia Pleural
Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeos
Protenas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el
total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
Biopsia Pleural
Exudado de etiologa desconocida con fuerte
sospecha de Malignidad o TBC
Percutanea
Ms simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC
TBC: 85%
Neo: 40-65%. Mayor con Citologa
Conclusiones
Ante un derrame pleural, sin causa obvia y
habiendo ms de 1 cm, hacer toracentesis.
La distincin entre trasudado y exudado
restringe las evaluaciones ulteriores y
estrecha los diagnsticos diferenciales.
El exudado que permanece sin diagnstico
luego de los anlisis habituales, en general
tiene una evolucin benigna.