Funcin diastlica

Evaluacin
ecocardiogrfica
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Introduccin
Alrededor de la mitad de los
pacientes con diagnstico
reciente de insuficiencia
cardaca presentan una
fraccin de eyeccin global
(FE) normal o casi normal.

Fisiologa
El desempeo ptimo del ventrculo
izquierdo depende de su capacidad para
alternar entre dos estados:
Una cmara distensible durante la
distole que permite el llenado
ventricular con bajas presiones en la AI; y
Una cmara rgida en sstole, que eyecta
el volumen sistlico a presiones
arteriales.

Fisiologa
La principal consecuencia fisiolgica
de la disfuncin diastlica es el
incremento en las presiones de
llenado.
Las presiones de llenado se
consideran elevadas cuando la presin
media de enclavamiento capilar
pulmonar es >12 mm Hg o cuando la
PFDVI es >16 mm Hg.

Fisiologa
La elevacin en las presiones
de llenado inducida por el
ejercicio limita la capacidad de
ejercicio y puede ser un
indicador de disfuncin
diastlica.

Fisiologa
Las presiones de llenado del VI estn
determinadas por:
1) el llenado,
2) las propiedades pasivas de la pared
del VI,
3) la relajacin miocrdica incompleta,
4) las variaciones en el tono
miocrdico durante la distole.

Fisiologa
La relajacin es el proceso mediante
el cual el miocardio retorna a su
estado basal de longitud y fuerza
luego de la contraccin. Est ligada
a los procesos subyacentes de:
1. Expulsin de calcio del citosol y
2. Desprendimiento de los puentes
cruzados.

Fisiologa
Los incrementos en la
poscarga o la carga sistlica
tarda, retrasan la relajacin
miocrdica

Fisiologa
La tasa de relajacin miocrdica global
del VI se ve reflejada por el curso
monoexponencial de la cada en la
presin del VI.
La constante Tau () es una medida
invasiva ampliamente aceptada para la
tasa de relajacin del VI, la cual se ver
completa en un 97% en un tiempo
correspondiente a 3,5 .

Fisiologa
La disfuncin diastlica est
presente cuando

> 48 ms

Fisiologa
Otras formas de evaluar la
relajacin:
dP/dtmin del VI
Tiempo de relajacin
isovolumetrica (TRIV)

Fisiologa

Distensibilida
d:
V/P

Fisiologa
Factores modificadores de distensibilidad:
Extrnsecos:
1 Restriccin pericrdica
2 Interaccin ventricular
Intrnsecos:
1
2
3
4

Rigidez miocrdica
Tono miocrdico
Geometra de las cmaras
Grosor de la pared

Fisiologa

La disfuncin diastlica se
halla presente cuando la
pendiente es mayor a 0,20 mm
Hg/ml en la curva P/V

Guasp et al

Correlacin
morfofuncional

Hipertrofia del ventrculo

izquierdo
Entre las principales causas de
disfuncin diastlica
Debido a la alta prevalencia de
hipertensin, la hipertrofia del VI es
habitual
La cardiopata hipertensiva es la
causa ms frecuente de insuficiencia
cardaca diastlica.

Hipertrofia del ventrculo

izquierdo

Miocardio
hipertrofia
do

Relajacin
enlentecid
a

Reduccin
de llenado
diastlico
temprano

Mayor
dependen
cia de la
distole
tarda

Volumen de la Aurcula
Izquierda
La medicin del volumen de la AI es
altamente confiable en la mayora de
los estudios ecocardiogrficos.
Las mediciones ms precisas se
obtienen utilizando las vistas apicales
de 4 y 2 cmaras.

Volumen de la Aurcula
Izquierda

34 ml/m2
constituye un factor predictor
independiente de mortalidad,
insuficiencia cardaca y accidente
cerebrovascular (ACV) isquemico.

Funcin de la Aurcula
Izquierda

Reservorio
Conducto
Bomba

Presiones Sistlica y Diastlica de la

Arteria Pulmonar
Hay significativa correlacin entre la
presin sistlica de la AP y las
presiones de llenado del VI
La velocidad pico del jet de
regurgitacin tricuspdea (IT) con
Doppler contnuo (CW) , y la presin
diastlica de la aurcula derecha son
empleados conjuntamente para
calcular la presin sistlica de la AP

Presiones Sistlica y Diastlica de la

Arteria Pulmonar
La velocidad del flujo de regurgitacin
pulmonar en fin de distole puede
utilizarse para obtener la presin
diastlica de la AP.
La presin diastlica de la AP suele
tener buen correlacin con la presin
media de enclavamiento pulmonar.

Excepciones
Pacientes con una
resistencia vascular
pulmonar mayor a 200
dinas s cm -5
Presin media de la AP
>40 mmHg

Flujo mitral
Adquisicin :
1) Asegurar las velocidades pico E (diastlica
temprana) y A (diastlica tarda) con Doppler CW
en la vista apical de 4 cmaras.
2) Obtener la velocidad de flujo mitral a traves del
Doppler pulsado (PW) con un volumen de muestra
de 1 a 3 mm entre los extremos de las valvas de
la vlvula mitral durante la distole.
3) Obtener los registros de la velocidad del flujo
mitral a velocidades de barrido de 25 a 50 mm/s
para la determinacin de la variacin respiratoria

Flujo mitral
Mediciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Onda E
Onda A
Cociente E/A
Tiempo de desaceleracin (TD) del flujo de llenado
temprano
TRIV
Duracin de la onda A mitral
Tiempo de llenado diastlico
Integral de velocidad-tiempo de la onda A
Integral de velocidad-tiempo del flujo mitral total

Flujo mitral
Valores normales

Patrones y Hemodinamia de Flujo

Mitral

Flujo mitral
Factores modificadores
Velocidad de flujo E: precarga,
alteraciones de la relajacin del VI
Velocidad de flujo A: distensibilidad
del VI, funcin contrctil de la AI
TD de onda E: relajacin del VI,
presiones diastlicas del VI luego de
la apertura de la vlvula mitral, y
compliance del VI

Flujo mitral
Indicador

Modificador

Velocidad de flujo E

Precarga, alteraciones de la
relajacin del VI

Velocidad de flujo A

Distensibilidad del VI, funcin

contrctil de la AI

TD de onda E

Relajacin del VI, presiones

diastlicas del VI luego de la
apertura de la vlvula mitral, y
compliance del VI

Flujo mitral
Aplicacin clnica
En miocardiopata dilatada: los
patrones de llenado y las variables
de la velocidad del flujo mitral por
Doppler pulsado se correlacionan
mejor con las presiones de llenado
cardaco, la clase funcional y el
pronstico, que la FE del VI.

Flujo mitral
Aplicacin clnica
En infarto agudo de miocardio: los
patrones de llenado pseudonormal y
restrictivo indican un incremento en
el riesgo de insuficiencia cardaca,
remodelado inverso del VI, y un
incremento en la mortalidad
cardiovascular, independientemente
del valor de la FE.

Flujo mitral

Reducido
TRIV
TD mitral
corto
Aumento
E/A

Disfunci
n
diastlica
avanzada

Flujo mitral
Limitaciones:
La taquicardia sinusal y el bloqueo AV de
primer grado pueden resultar en la fusin
parcial o completa de las ondas mitrales E
y A.
En los casos de aleteo auricular, el llenado
del VI se ve infludo fuertemente por las
rpidas contracciones auriculares, y ni la
velocidad de la onda E, ni el cociente E/A
ni el TD pueden ser medidos

Maniobra de Valsalva
Un descenso de
20 cm/s en la
velocidad pico E
mitral es
usualmente
considerado como
un esfuerzo
adecuado en
pacientes sin
restriccin en el
llenado.

Maniobra de Valsalva
Aplicacin clnica:
Permite distinguir a los pacientes normales de
aquellos con patrn de llenado VI
pseudonormalizado.

Disminucin 50%
en la relacin E/A

Flujo Venoso Pulmonar

Adquisicin:
Las imgenes de Doppler PW del flujo venoso pulmonar
son tomadas en la vista apical de 4 cmaras
Las imgenes de flujo en color son tiles para localizar el
volumen de muestreo en la vena pulmonar superior
derecha
Volumen de muestreo de 2 a 3 mm a >0,5 cm dentro de
la vena pulmonar para el registro ptimo de las ondas
espectrales.
Velocidades de barrido de 50 a 100 mm/s al final de la
espiracin
Las mediciones deben incluir un promedio de 3 o ms
ciclos cardacos consecutivos.

Flujo Venoso Pulmonar

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Mediciones:
Velocidad sistlica (S) pico
Velocidad antergrada diastlica (D) pico
Cociente S/D
Fraccin de llenado sistlico (Sintegral tiempovelocidad / [Sintegral tiempo-velocidad + Dintegral
tiempo- velocidad]
Velocidad Ar pico en distole tarda.
Duracin del flujo Ar
Diferencia de tiempo entre la Ar y la duracin de la
onda A mitral (Ar A)
TD en D

Flujo Venoso Pulmonar

Indicador

Modificador

Velocidad del flujo S1

Cambios en la presin de la AI y
por la relajacin y contraccin de
dicha cmara.

Velocidad del flujo S2

Volumen de eyeccin y la
propagacin de la onda pulstil
en el rbol de la AP.

Velocidad de flujo D

Cambios en el llenado y la
distensibilidad del VI y cambios
en paralelo con la velocidad E
mitral.

Velocidad y duracin de Ar
venosa pulmonar

Presiones diastlicas tardas del

VI, la precarga auricular, y la
contractilidad de la AI.

Flujo Venoso Pulmonar

Disminucin de
compliance

Disminucin de S
Aumento de D
Cociente S/D < 1
Fraccin de llenado
sistlico <40%
Acortamiento de
TD de D (<150ms)
Duracin Ar-A
>30ms

Flujo Venoso Pulmonar

Limitaciones:
Dificultad en obtener
registros de alta calidad
Fibrilacin auricular
Bloqueo AV > 300 ms

Velocidad de Propagacin en Flujo

Modo M Color

Velocidad de Propagacin en Flujo

Modo M Color

Adquisicin:
Desde vista apical de 4 cmaras,
Flujo color con un sector cromtico
estrecho
Ajustar la ganancia para evitar el ruido.
Colocar la lnea de registro del modo-M
en el centro de la columna de sangre
que entra en el VI , desde la vlvula
mitral hacia el pex.

Velocidad de Propagacin en Flujo

Modo M Color
La velocidad de propagacin de flujo (Vp)
es medida como la pendiente de la lnea
sobre la primera velocidad de aliasing
durante el llenado temprano, medido entre
el plano de la vlvula mitral y un punto 4
cm distal, dentro de la cavidad del VI.

Una

Vp >50 cm/s

considerada normal.

es

Velocidad de Propagacin en Flujo

Modo M Color

Velocidad de Propagacin en Flujo

Modo M Color
Determinantes hemodinmicas:
La evaluacin e interpretacin del llenado
intraventricular en la prctica clnica se ven
complicadas por el gran nmero de variables que
determinan el flujo intraventricular:
1. La fuerza de impulso
2. Las fuerzas de la inercia
3. La friccin viscosa
4. La geometra
5. La funcin sistlica
6. La asincrona contrctil

Velocidad de Propagacin en Flujo

Modo M Color
Aplicacin clnica:
Una alteracin bien definida del flujo
intraventricular ha demostrado ser un
marcador semicuantitativo de
disfuncin diastlica del VI, dicha
alteracin es el enlentecimiento de la
propagacin del flujo transmitral
medido por modo-M Doppler color

Velocidad de Propagacin en Flujo

Modo M Color
Limitaciones:

Los pacientes con volmenes y

FE del VI normales pero con
presiones de llenado
anormales, pueden presentar
una Vp engaosamente
normal.

Velocidades Anulares Diastlicas

Temprana y Tarda con Doppler Tisular
1.
2.
3.

4.

5.

Adquisicin:
Las imgenes de Doppler tisular pulsado (IDT PW) , se
utilizan para adquirir las velocidades del anillo mitral
Vistas apicales.
Volumen de muestreo sobre o no mas all de 1 cm de
distancia a los sitios de insercin septal y lateral de
las valvas mitrales
Escala de velocidad debe configurarse a
aproximadamente 20 cm/s por encima y debajo de la
lnea basal de velocidad cero
Angulacin mnima (<20) entre el rayo de
ultrasonido y el plano de motilidad cardaca.

Velocidades Anulares Diastlicas

Temprana y Tarda con Doppler Tisular

Mediciones:
1. Velocidad sistlica (S)
2. Velocidad diastlica temprana (Ea, Em, E o
e)
3. Velocidad diastlica tarda (Aa, Am, A o a)
4. Intervalo TE-e: el tiempo transcurrido
entre el complejo QRS y el inicio de la onda
E mitral , se le resta el intervalo entre el
complejo QRS y el inicio de la onda e

Velocidades Anulares Diastlicas

Temprana y Tarda con Doppler Tisular
Determinantes hemodinmicos:
Velocidad e reducida ante relajacin
alterada del VI.
Un incremento en la contractilidad de la
AI lleva a un incremento en la velocidad
a, mientras que un incremento en la
PFDVI lleva a un descenso de a.
El intervalo (TE-e) se prolonga en
disfuncin diastlica

Velocidades Anulares Diastlicas

Temprana y Tarda con Doppler Tisular
Valores normales:

Con la edad, la velocidad e

disminuye, mientras que la
velocidad a y el cociente E/e
se incrementan.

Velocidades Anulares Diastlicas

Temprana y Tarda con Doppler Tisular
Aplicacin clnica:
Inferencias sobre la relajacin del VI
Junto a la velocidad pico E mitral (con
cociente E/e) pueden ser empleadas
para predecir las presiones de llenado
del VI.
Dado que la e septal suele ser menor
que la e lateral, el cociente E/e debe
utilizar la velocidad e promedio.

Velocidades Anulares Diastlicas

Temprana y Tarda con Doppler Tisular
Interpretacin:
E/e septal <8: presiones de llenado
del VI normales
E/e septal >15: presiones de llenado
aumentadas.
E/e septal entre 8 y 15: deben
utilizarse otros ndices
ecocardiogrficos

Velocidades Anulares Diastlicas

Temprana y Tarda con Doppler Tisular

Limitaciones:
Calcificacin anular significativa,
Anillos quirrgicos,
Estenosis mitral
Vlvula mitral protesica.
IM primaria moderada a severa y
relajacin normal del VI

Medidas de deformacin

Strain = deformacin

Medidas de deformacin
El strain sistlico representa el porcentaje de
acortamiento cuando se toman las mediciones
en eje largo ,y porcentaje de engrosamiento
radial cuando se toman en el eje corto.
RNM
Ecocardiografa 2D con speckle-tracking: mide el
strain al rastrear el moteado en imgenes
ecocardiogrficas en una escala de grises.
Se obtienen datos de velocidad y strain por
mediciones de la distancia entre los puntos del
moteado.

Medidas de deformacin

Limitacin:
Tasa relativamente
baja de cuadros por
segundo

Medidas de deformacin
Aplicacin clnica:
El strain miocrdico y el strain rate
podra proporcionar informacin nica
para evaluar la rigidez diastlica en el
miocardio atontado o infartado
El strain rate diastlico temprano y
segmentario, se correlaciona con el
grado de fibrosis intersticial.

Desenrrollamiento del Ventrculo

Izquierdo

Desenrrollamiento del Ventrculo

Izquierdo

El enrollamiento del VI parece

cumplir un rol importante en la
funcin sistlica normal, y el
desenrollamiento diastlico
contribuye al llenado del VI
generando succin.

Desenrrollamiento del Ventrculo

Izquierdo

Ecocardiografa 2D con
speckle-tracking:
Para medir la rotacin basal, el plano
de la imagen es colocado apenas distal
al anillo mitral, y para medir la
rotacin apical, apenas proximal al
nivel de cierre luminal al final de la
sstole.

Desenrrollamiento del Ventrculo

Izquierdo

Valor clnico??

Estimacin de la Relajacin del

Ventrculo Izquierdo

Relajacin del
miocardio
alterada

Presin del VI
cae
lentamente
durante el
perodo de
relajacin
isovolumetrico

Prolongacin
del tiempo
transcurrido
hasta que
dicha presin
cae por debajo
de la presin
de la AI

Retraso en la
apertura de la
vlvula mitral,
y prolongacin
el TRIV

Estimacin de la Relajacin del

Ventrculo Izquierdo

Seal de regurgitacion aortica

con CW
El gradiente de presin instantneo
entre la aorta y el ventrculo izquierdo
durante la sstole puede calcularse a
partir del espectro de velocidad
regurgitante artica por Doppler CW.

Estimacin de la Relajacin del

Ventrculo Izquierdo
Seal de IM por CW
En pacientes con IM, los gradientes
mximo y medio entre el ventrculo
izquierdo y la aurcula izquierda
pueden ser determinados por medio
del Doppler CW.
Ascenso temprano seguido por un
descenso pronunciado luego del pico
de velocidad.

Estimacin de la Relajacin del

Ventrculo Izquierdo
Velocidades de flujo mitral
Cuando la relajacin miocrdica se
encuentra francamente retrasada, se
verifica una reduccin del cociente E/A
(<1) y una prolongacin del TD (>220
ms).

Estimacin de la Relajacin del

Ventrculo Izquierdo
Seales anulares por Doppler
tisular
La onda e es un indicador ms
sensible de relajacin miocrdica
anormal que las variables mitrales.
La mayora de los pacientes con una e
(lateral) <8,5 cm/s o una e (septal) <8
cm/s tienen una relajacin alterada.

Estimacin de la Relajacin del

Ventrculo Izquierdo
Vp por modo-M color
La Vp normal es 50 cm/s
Es ms confiable como ndice de
relajacin del VI en pacientes con FE
disminuida y ventrculo izquierdo
dilatado.

Estimacin de la Rigidez del

Ventrculo Izquierdo

TD de la onda E mitral
Incremento en la rigidez del VI = TDs
ms breves.
El TD es proporcional a la inversa de la
raz cuadrada de la rigidez del VI.

Estimacin de la Rigidez del

Ventrculo Izquierdo

Tiempo de transito de la
onda A
Este intervalo de tiempo se
correlaciona con la rigidez
diastlica tarda (y la PFDVI)

Prueba de Esfuerzo
Diastlica

Cociente E/e:
aumenta
TD mitral:
disminucin >50ms

Otras Razones de Insuficiencia

Cardiaca con Fraccin de Eyeccin
Normal
Enfermedades del Pericardio
Reversin diastlica prominente del
flujo durante la espiracin en las venas
hepticas + velocidad anular por
Doppler tisular incrementada =
pericarditis constrictiva

Otras Razones de Insuficiencia

Cardiaca con Fraccin de
Eyeccin Normal
Estenosis Mitral
TRIV, velocidad E pico, cociente TRIV/
(TE Te)

Otras Razones de Insuficiencia

Cardiaca con Fraccin de
Eyeccin Normal
Insuficiencia Mitral
La IM moderada y severa: elevacin de
la velocidad E pico y reduccin en la
onda de flujo sistlico en las venas
pulmonares y en el cociente S/D.
TRIV/TE-e <3 = PMECP >15 mm Hg

Estimacin de las Presiones de

Llenado del Ventrculo Izquierdo
en Poblaciones Especiales
Fibrilacion Auricular
Problema: variabilidad en la duracin de los ciclos cardacos,
la ausencia de una actividad auricular organizada, y
frecuente ocurrencia de dilatacin de la AI.
Solucin: TD mitral (150 ms), velocidad del flujo E mitral (
1.900 cm/s2), TRIV (65 ms), TD de la velocidad diastlica
venosa pulmonar (220 ms), cociente E/Vp (1.4), y
cociente E/e (11)

Estimacin de las Presiones

de Llenado del Ventrculo
Izquierdo en Poblaciones
Especiales
Taquicardia sinusal
Cociente de velocidad E pico sobre
velocidad e anular lateral (E/e) >10 =
Presin de enclavamiento pulmonar
media > 12 mmHg

Estimacin de las Presiones

de Llenado del Ventrculo
Izquierdo en Poblaciones
Especiales
Miocardiopata restrictiva
TD mitral <140 ms, cociente E/A mitral
>2.5, cociente E/e (>15) por Doppler
PW, TRIV del VI <50 ms

Estimacin de las Presiones de

Llenado del Ventrculo Izquierdo
en Poblaciones Especiales
Miocardiopata Hipertrofica
el cociente E/e (10 utilizando la e
lateral) y
rA A (30 ms)

Estimacin de las Presiones de

Llenado del Ventrculo Izquierdo
en Poblaciones Especiales
Hipertension Pulmonar
Etiologa pulmonar/vascular: velocidad
anular lateral e normal y cociente E/e
lateral <8.
Por disfuncin diastlica: incremento
en el cociente E/e

Recomendaciones para los

laboratorios

Recomendaciones para los

laboratorios

Recomendaciones para los

laboratorios