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CIRUGIA II:

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO Y


CERRADO

DR. VALLEJOS OLMOS


ALFONSO

ALUMNOS:
GRANADOS CARRASCO, Zaida
SANTOYO SILVA, Miriam
TEMOCHE SEVERINO, Ricardo

Introduccin
Los traumatismos abdominales causan an gran
nmero de lesiones y muertes.
El trauma al abdomen ocurre aproximadamente en
20% de las lesiones en civiles que requieren
ciruga, siendo la causa de la mayor parte de las
muertes prevenibles por traumatismo.
Existe franco predominio del sexo masculino, y la
tercera dcada de la vida
La valoracin y el tratamiento de estos pacientes
imponen al cirujano una de las experiencias ms
complicadas. La lesin inadvertida del contenido
abdominal
sigue
siendo
una
causa
desafortunadamente frecuente de muerte evitable.

TRAUMA ABDOMINAL
Cavidad abdominal sufre la accin violenta de
agentes que producen lesiones de diferente
magnitud y gravedad, en los elementos que
constituyen la cavidad abdominal, sean stos
de pared (continente) o de contenido (vsceras) o
de ambos a la vez.

TRAUMA ABDOMINAL
La alta incidencia por:
Accidentes de trnsito, accidentes de aviacin, la
delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por
el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes
modalidades, cada vez ms competitivos y violentos,
la mecanizacin del agro y de las industrias, guerras.

Anatoma externa del abdomen

A/ Abdomen anterior:
rea localizada entre una lnea superior
que cruza por las mamilas, los
ligamentos inguinales y la snfisis del
pubis como la lnea inferior, y las lneas
axilares anteriores lateralmente.

Anatoma externa del abdomen


B/ Flanco:
rea entre las lneas axilares anteriores y
posteriores y desde el cuarto espacio
intercostal hasta la cresta ilaca. El espesor
de la musculatura de la pared abdominal a
este nivel, ms que las capas aponeurticas
ms delgadas de la pared anterior, acta
como una barrera parcial a las heridas
penetrantes, particularmente por arma
blanca.

Anatoma externa del abdomen


C/ Espalda:
rea est localizada atrs de las lneas
axilares posteriores, desde la punta de la
escpula hasta las crestas ilacas. Al igual
que los msculos de la pared abdominal
en el flanco, el espesor de la espalda y los
msculos paravertebrales actan como
una barrera parcial a las heridas
penetrantes.

Anatoma interna del abdomen


A/ Cavidad Peritoneal: Abdomen
superior incluye el diafragma, hgado,
bazo, estmago y colon transverso.
Debido a que el diafragma en una
espiracin total se eleva hasta el 4
espacio intercostal, las fracturas de
costillas
inferiores
o
heridas
penetrantes en la misma rea pueden
involucrar estas vsceras abdominales.
El abdomen inferior contiene el
intestino
delgado
y
el
colon
ascendente, descendente y sigmoides.

Anatoma interna del abdomen


B/ Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la
cavidad plvica corresponde a la parte baja del espacio
retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos
ilacos, y en la mujer los genitales internos.

Anatoma interna del abdomen


C/ Espacio retroperitoneal:
esta rea contiene la aorta
abdominal, la vena cava
inferior, la mayor parte del
duodeno, el pncreas, los
riones, los urteres, as
como segmentos del colon
ascendente y descendente.
Las lesiones en las vsceras
retroperitoneales son muy
difciles
de
reconocer
porque el rea es de difcil
acceso al examen fsico.

EPIDEMIOLOGIA
Las principales causas de muerte en los pacientes
con traumatismo abdominal son:
Por lesin de algn vaso principal, como vena cava,
aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias
mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos
macizos, como hgado, bazo o rin, o sus asociaciones,
pueden originar una gran hemorragia interna.
Sepsis: la perforacin o rotura de asas intestinales o
estmago, supone la diseminacin en la cavidad
peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el
consiguiente peligro de sepsis.

Trauma
Abdominal
Abierto

-Penetrantes:
cuando atraviesa el
peritoneo parietal.
-No
penetrantes:
cuando
no
atraviesa
el
peritoneo parietal.

Tipos
Trauma
Abdominal
Cerrado

Combinacin de fuerzas
de
compresin,
deformacin,
estiramiento
que
producen
contusiones,
abrasiones, fracturas y
rupturas de tejidos y
rganos.

Por arma
blanca
(20-30%)
Por arma de
fuego
(80-90%)

HERIDA
S
1/ Las heridas por arma blanca y las de arma de
fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan
dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy
poca energa y el dao se localiza en la zona
perilesional, afectando habitualmente rganos
adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria de,
objeto
que penetra.
2/
Las heridas
por proyectiles de alta velocidad (>
600 m/seg) transfieren gran energa cintica a las
vsceras abdominales, teniendo un efecto
adicional de cavitacin temporal y adems
causan lesiones adicionales en su desviacin y
fragmentacin, por lo que las lesiones son es

CLASIFICACION SEGN ORGANO


AFECTADO
Grados de lesin heptica, segn Moore et al.

Laceracin heptica grado IV que afecta el lbulo heptico derecho


en una TAC abdominal. Obsrvese el foco de extravasacin activa del
contraste dentro del parnquima heptico lesionado en la periferia
de la lesin.

CLASIFICACION SEGN ORGANO


AFECTADO

scala de severidad del dao esplnico, de la American Association for the surgery of traum

Laceracin esplnica grado III en una TAC abdominal.


Obsrvese el foco de extravasacin activa del contraste en el
parnquima esplnico lesionado

CLASIFICACION SEGN ORGANO


AFECTADO
Escala de lesin del pncreas, de la American
Association for the surgery of trauma

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL PANCREAS


Tipo

Contusin y laceracin sin lesin del canal pancretico.

1
Tipo

Lesin de la regin distal del parnquima con lesin del canal

pancretico.

Tipo

Lesin de la regin proximal del parnquima con probable lesin del

canal pancretico.

Tipo

Lesin combinada del pncreas y el duodeno con ampolla de Vater e

irrigacin arterial intactas, o lesin masiva con destruccin de la


ampolla de Vater y desvascularizacin.

CLASIFICACION SEGN ORGANO


AFECTADO
Escala de lesin del duodeno, de la
American Association for the surgery of
trauma

MANEJO INICIAL
Antes de reconocer la existencia o no de
lesin intrabdominal, el enfoque del paciente
traumatizado, debe ser detectar y tratar en
forma rpida las situaciones que de
inmediato ponen en peligro la vida.
Se debe poner en prctica los principios de
revisin primaria, resucitacin y restauracin
de funciones vitales, revisin secundaria y
tratamiento definitivo de las lesiones.

MANEJO INICIAL
Al examen: Las balas que no atraviesan huesos u otros
objetos slidos, generalmente se desplazan en lnea recta,
sin embargo debemos recordar que el trayecto es
impredecible.
Las heridas a bala deben contarse y evaluarse. Un nmero
impar significa que hay una bala alojada dentro del cuerpo
del paciente.
Se debe palpar el abdomen en bsqueda de sensibilidad y
realizar un examen neurolgico para descartar que la
mdula espinal se haya daado.
En las heridas penetrantes por arma blanca u otro objeto
cortopunzante, se puede explorar la herida, cuando existe
duda de penetracin, siempre y cuando est localizada
bajo el reborde costal y anteriores a la lnea axilar
anterior. Si se confirma penetracin de la fascia posterior

Mtodos
Diagnsticos
Radiografa de abdomen.- Ayuda a determinar la
trayectoria de las balas, a ubicar el proyectil si no hay
salida, a detectar neumoperitoneo, fracturas de columna,
neumo o hemotrax.
Lavado peritoneal diagnstico.- Este examen ha
demostrado tener una sensibilidad, especificidad y
certeza de 95,9% y 98% respectivamente. Sin embargo,
muchos autores consideran que induce a laparotomas
innecesarias.
Ultrasonido.- Su uso como mtodo Dx es motivo de
controversia. Utilidad en pacientes estables es mnima, si
su resultado es positivo, se puede inferir que hay dao
visceral. Tambin se considera de ayuda en los pacientes
en estado de ebriedad, con examen fsico no confiable.

Mtodos
Diagnsticos
TAC.- El uso de esta modalidad diagnstica es ms comn
en la actualidad, debido a la mejor definicin de imgenes
y rapidez del estudio. Este estudio requiere la estabilidad
hemodinmica del paciente.
Laparoscopa diagnstica.- Tiene varias ventajas:
visualizacin directa del rgano lesionado y la factibilidad
de realizar acciones teraputicas, as como de predecir las
complicaciones. La mayor ventaja es disminuir las
laparotomas no teraputica. Desventajas: uso de anestesia
general, mayor costo econmico, necesidad de equipo
quirrgico adiestrado en la tcnica y en trauma.
Disponibilidad de instrumental, riesgo de neumotrax a
tensin, lesiones inadvertidas o provocadas durante el
procedimiento.

Manejo del paciente con


traumatismo abdominal abierto
A/ Arma Blanca
- Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin
peritoneal:
Laparotoma urgente
- Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos
de irritacin peritoneal:
1.- Exploracin del orificio de entrada del arma,
comprobando si la
herida es penetrante o no y en
condiciones estriles.
2.- Se infiltra con
anestsico local la herida y se
sigue el trayecto de la herida a travs
de las capas de la
pared.
3.- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el
paciente se
quedar ingresado en observacin durante 24
horas, y si evoluciona
bien, ser dado de alta. Deber
recibir vacuna antitetnica y
antibiticos en los casos en
que est indicado.

Manejo del paciente con


traumatismo abdominal abierto
4.- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser
sometido a
exploraciones complementarias, pero seguida
de una laparotoma urgente.
5.- Si el paciente est estable, sin signos de peritonismo y
en el TAC no se observa ninguna anomala, se puede realizar
un manejo
conservador, que dejar paso a una ciruga
urgente en el momento en que exista una mnima sospecha
clnica, radiolgica o analtica.
.

Manejo del paciente con


traumatismo abdominal abierto
B/ Arma de Fuego

Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir


y dado
que el 80-90% de los traumatismos por arma de
fuego se
asociaran a una o ms lesin visceral, el
tratamiento de estos
pacientes ser quirrgico,
realizndoseles una laparotoma urgente.

Algunos autores
peritoneal.

sealan

la

realizacin

del

lavado

Anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con


lesin por arma de fuego y exploracin fsica normal.

INESTABILIDA
D
HEMODINAMI
CA
TRAUMATIS
MO
ABDOMINAL
PENETRANTE

ARMA DE
FUEGO

Cara
anterior
C.Sup.Der.
Tangencial:
R.Dorsal o en
flanco

HEMODINAMICAME
NTE ESTABLE

PUNZOCORTA
NTE

TA
C

Espalda/flan
co

TA
C

Pared
abd.ant.

LP
D
Exp.
S

S
O
P

TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO

Clasificacin

TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO

Frecuencia

Mecanismo de Accin
Aumento de la presin
intraabdominal ruptura de
vscera hueca o desgarros de
rganos slidos.

Compresin de las vsceras


abdominales entre la pared
anterior y posterior del tronco
aplastamiento visceral.

Movimientos de desaceleracin,
cada o eyeccin laceraciones
en las vsceras o pedculos
vasculares.

Fisiopatologa

Manejo Prehospitalario
Rescate y un traslado seguros

Manejo Intrahospitalario
MANEJO
INICIAL

EVALUACION
SECUNDARIA

HC

Examen Fsico

Exmenes de Laboratorio

Estudios Imagenolgicos

Estudios Dx en Trauma

Lavado Peritoneal

Manejo tras Valoracin


Inicial

Control de Daos

Gracias