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Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
Resistencia a
la insulina
Glucemia
• Objetivos de la terapia
• En general: HbA1c <7%
• En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6,5% como sea posible
sin hipoglucemia significativa
Eventos finales
60 microvasculares
40
20
0
5 6 7 8 9 10 11
HbA1c Promedio Actualizada (%)
• Intervención temprana
• Participación del paciente
Educación, ajuste del tratamiento
• Disminuir retrasos en el cambio de tratamiento
• Alcanzar y mantener metas de glucemia normal
• Agregar medicamentos, transición hacia nuevos esquemas de manera más rápida
Cuando el nivel de HbA1c es ≥7%
Cuando HbA1c >8.5% , se recomiendan las clases de fármacos con mayor o más rápida
efectividad hipoglucemiante ( Insulina), o el inicio potencialmente más temprano de terapia combinada
30
15
0
06:00 12:00 18:00 24:00 06:00
Tiempo
150
Glucemia
AEG
(mg/dl)
125
AEG
AEG
AEG
100
75
Convencional
Intensivo Regular
Asp, Glu-Lis, Lis-Pro
NPH
Glargina
Intensivo
Microinfusora
revisar
GPA
diario
Continuar regimen y
VIGILAR revisar HbA1c cada 3 meses
Velocidad de infusión de
Velocidad de infusión de
Velocidad de infusión de
Velocidad de infusión de
glucosa (µmol/kg/min)
glucosa (mmol/kg/min)
glucosa (µmol/kg/min)
20 20
glucosa (mg/kg/min)
8 Insulina glargina 8
1 1
4 4
Insulina glargina
0.3 IU/kg Insulina detemir
0 0 0 0
0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24
200
(Eventos/100 paciente-años)
p=0.021
Tasa de Hipoglucemia
150
Insulina NPH
100
50
Insulina glargina
0
6 7 8 9 10
HbA1c (%)
23
Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
El paciente es el jugador clave en el equipo
del cuidado de la diabetes
F. F. F.
• FIX FASTING FIRST !
Después de 2-3 meses…
• Si la HbA1c es <7%
• Si la HbA1c es ≥7%
• Si GPA > rangos de objetivo:
• Ajustar la insulina basal
• Si la GPA está en rangos de objetivo:
• Intensificar la terapia con insulina…
Normal
contra-regulación
Estado estable
Estrés de la
pared vascular Disfunción Ateroesclerosis
endotelial y complicaciones tardías
Efectos
vasculares
40
0
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo después de la inyección de insulina o de la ingestión de alimento (horas)
GSPP=glucosa sanguínea post-prandial PP = post-prandial
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
30
Recursos actuales con los análogos
de acción ultra-rápida
• Si la HbA1c es <7%
• Continuar el regimen y revisar el nivel de HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%
• Revisar la glucosa sanguínea pre-alimento
• Si la glucosa sanguínea pre-alimento está fuera de rango,
continuar intensificando la terapia de insulina con la
introducción de una segunda inyección de insulina prandial
Bolo Basal
Basal +
Basal plus 3 prandial
Basal +
2 prandial
Basal plus
Basal +
Insulina basal 1 prandial
Una vez al día
(Tratamiento
± SU hasta objetivo)
Estilo de vida
+
metformina
Tiempo
35
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Iniciando y ajustando la insulina
Iniciar Insulina de acción intermedia al acostarse, o
insulina de acción prolongada (Iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)
Checar GPA e incrementar la dosis hasta alcanzar el Rangos objetivo:
rango objetivo
(70-130mg/dL)
Pre-comida GS fuera de rango: Pre-cena GS fuera de rango: agregue insulina NPH en Pre-acostarse GS fuera de rango:
agregue insulina de acción rápida en desayuno o rápida a la hora de la comida agregue insulina rápida en la cena
el desayuno
Continue regimen; Revise Volver a revisar niveles de GS pre-comidas y si se encuentran fuera de rango, puede necesitar
HbA1c cada 3 meses agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial y
ajustar la insulina de acción rápida preprandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. GPA = glucosa plasmática de ayuno GS = glucosa sanguínea GA = glucosa en ayuno
36
DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA
100%
Dosis total: 0,7 U/kg/día
BASAL PREPRANDIAL
50-65 % 35-50%
Desayuno Cena
Almuerzo Merienda
1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia
Ambos criterios se deberán ajustar a cada paciente y a cada momento del día
37
Limitaciones potenciales de los análogos de insulina
premezcladas en la práctica clínica
38
Rizvi AA, et al. Insulina 2007;2:68–79.
El régimen Basal-Bolo
versus las Premezclas
• En DM1 y DM2, el Basal-Bolo permite alcanzar los objetivos
glucémicos de manera flexible
50 P=0.0013
40
45%
Pacientes (%)
30
20 29%
10
0
Glargina + ADO Premezcla
• Intervención temprana
• Capacitación del paciente
• Educación, automonitoreo, ajuste de tratamiento
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. AVGS = auto-vigilancia de glucosa sanguinea
41
Ventajas de los Dispositivos
• Simplicidad
Mayor conocimiento de la
• Temor a hipoglucemias farmacocinética de la insulina, mayor
proporción de insulinas de acción
rápida y ultrarápida en la dosis diaria
total
45