ESCOLHA ANTIBITICA NA UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA

Dr. Breno Csar Diniz Pontes

Mdico Infectologista do Hospital das Clnicas Samuel Libnio

Professor Disciplina Doenas Infecto-Parasitrias UNIVS
27/02/10
27/02/10
1

UTI
UM AMBIENTE COMPLEXO

COMUNIDADE
HOSPITAL
HOSPITAL
UTI
Disseminao de
bactrias multiresistentes Taxas elevadas de IH e
resistncia bacteriana

3 States: increasing
Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United
importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5

Esquema inicial inapropriado

Terapia Emprica

Mortalidade (%)

Inadequada

52
Risco
relativo de mortalidade em pacientes
Adequada
com terapia inadequada = 4,3 (IC 95% 3,55,2)
12
Anlise multivariada: fator de risco
independente
mais
importantemente
relacionado ao bito
Kollef et al. Chest 1999;115:462474

Infeces Hospitalares em UTI

Tipo de paciente

Tipo de unidade

Tipo de hospital
(Spencer RC.
RC. Intensive Care Med. 1994; 20(4): 2-6)

Distribuio Topogrfica das Infeces

Hospitalares em UTI

(JAMA,274: 639-44, 2006/CCIH HCSL)

Distribuio dos microorganismos isolados das

Infeces Hospitalares em UTI

Enterobacteriaceae (Proteus, Serratia,Klebsiella ESBL)

S. aureus(MRSA)
P. aeruginosa
A. baumannii
SCN
Fungos
Enterococos
Stenotrophomonas maltophilia
Fonte: CCIH/HCSL
Ano 2008/9

Microbiologia das Infeces

Maiores Taxas de IH em UTI

Taxas

Idade

Doena de base

Susceptibilidade do paciente

Uso de imunossupressores

Condies nutricionais

Procedimentos com quebra de barreira

Colonizao nova ou pr-existente com agentes MR

Fatores de Riscos para IH em UTI

V. Mecnica

Trauma
Permanncia > 48 horas

Cateter artria pulmonar

Cateter venoso central

Sondagem vesical

Profilaxia lcera de stress

Vincent JL et al. JAMA 1995; 274(8):639-44

10

Emergncia de microorganismos MR
Uso de antimicrobianos de amplo espectro
Equipe multidisciplinar

Ambiente ideal
A. baumannii
P. aeruginosa

S. aureus
Enterococcus spp.

ESBL+/kpc

Flaherty JP, Weinstein RA. (Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 17: 236-248, 1996)

Staphylococcus aureus (MRSA)

Medidas de interveno

Educao em servio para os profissionais da unidade

Coleta de swab nasal semanal dos pacientes e mensal

dos profissionais

Identificao precoce dos pacientes colonizados e

infectados por MRSA com cartaz

Tratamento dos portadores nasais com Mupirocin tpico

2 x dia por 5 dias

P. aeruginosa e A. baumannii (MR)

Medidas de Controle

Identificao precoce do MGN-MR

Identificao do pronturio dos pacientes col/inf

Identificao do leito do paciente com placas de acordo

com o microorganismo isolado

Isolamento

Precauo de contato

Medidas educativas para as equipes mdica e de

enfermagem

Perspectiva Evolucionria da Era Antibitica

Bactrias Gram -

Era Antibitica

Bactrias Gram +
Fungos

Mamferos

Humanos

Anos Atrs

70

.0
250
00

o
ilh

es
ilh
65 m

b
1.7

es
bilh
3.4
es
ilh

b
3.5

14

Era da Antibioticoterapia
Era prantib.
Tigeciclina

Sulfas

Penicilinas

Tetraciclina
s
Polimixina
Cloranfenic
s
ol
Oxazolidinon
as
Aminoglicosde
Glicopepetdeo
os
s
Carbapenem
Quinolona Cefalosporin
as
s
as
15

Antibioticoterapia Racional

16

Quais so os principais fatores que

voc considera ao escolher
antibioticoterapia emprica ???

17

Parmetros para a Escolha de um Antibitico

a de
d
i
l
Qua itico
b
Anti

intica
Farmacoc

Toxicidade

Associao

M.O.
Via
Durao
18

Escolha do Antibitico
stio da infeco

farmacologia
antibiticos
disponveis

bactria envolvida
antibiograma

custos

alergias

posologia

doena de base

via de administrao
funo renal

terapias concomitantes
funo heptica
19

O CAMINHO RDUO ???

O Processo Diagnstico
Mdico
Dx
Clnico

Resultados
Recebido
Exame DO
BEIRA
Clnico
LEITO

Tto
Dx
Diferencial Emprico

Informaes
Clnicas

Paciente

Coleta Material

Laboratrio

Tto
Dirigido

Dx
Definitivo

Resultados
Significativos

TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADA

Agente

F. genticos

Indicao

F. heptica

Antibitico

F. renal
Gravidez
Idade

Paciente

Imunidade
Severidade
21

TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADA

Antibitico

Indicao

Atb Prvio

Paciente

Culturas
Epidemiologia
Localizao

Agente

Sinal Focal
Severidade
22

TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADA

Paciente

1a escolha
Alergia

Indicao

Atividade

Agente

Associao
Custo
Via

Antibitico

PK/PD
Dose
23

VOC DEVE ADEQUAR O TRATAMENTO

ESCOLHIDO AO PACIENTE E NO O PACIENTE A
UM ESQUEMA PADRO

24

ELIMINE A INFECO
1) Hit the organism ( Bata no Organismo )
2) Hit the organism early ( Bata Rpido )
3) Hit the organism hard ( Bata Duro )
GET IN THE RING
( Derrube )
ANAND KUMAR, MD
25

Qual a importncia das bactrias

multiresistentes na terapia intensiva ???

26

Fatores Contribuindo para

Resistncia Antibitica

Aumento da severidade das doenas

Pacientes
Novas

severamente imunocomprometidos

tecnologias e procedimentos

Resistncia

na comunidade

Controle

de infeces ineficiente e sem aderncia

dos profissionais de sade

Grande

e inapropriado uso dos antimicrobianos

27

TEMOS UM GRANDE PROBLEMA

No existe nenhuma classe nova de ATBs para

ser lanada

A indstria farmaceutica no tem interesse em

novos ATBs

Temos que salvar os que existem porque tudo

o que temos

28

Novos antibiticos aprovados pelo FDA deste 1998

Droga
Rifapentina
Quinupristin-dalfopristin
Moxifloxacina
Gatifloxacina
Linezolida
Cefditoren pivoxil
Ertapenem
Gemifloxacin
Daptomicina

Ano de
aprovao

Novo mecanismo de
ao

1998
1999
1999
1999
2000
2001
2001
2003
2003

No
No
No
No
Sim
No
No
No
Sim

Neste perodo:
2 novos antifngicos (caspofungina e voriconazol)
2 novos antiparasitrios (atovaquone/proguanil e nitazoxanide)
9 novos antivirais 5 antiretrovirais
29
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

Entendendo o Cenrio atual da Resistncia Microbiana

Dos novos antimicrobianos da ltima dcada, nenhum tem

atividade contra Pseudomonas
Antibitico

Ano de
aprovao

Classe

Aumento da
atividade contra

Quinupristina/Dalfopristina

1999

Estreptogramina

Gram positivo

Gatifloxacina

1999

Ketoldeo

Gram-positivo

Moxifloxacina

1999

Fluoroquinolona

Gram-positivo

Linezolida

2000

Oxazolidinona

Gram-positivo

Ertapenem

2001

Carbapenem

Klebsiella e E.coli
ESBL

Daptomicina

2003

Lipopeptdeo

Gram-positivo

Tigeciclina

2005

Glicilciclina

G+(MRSA, PRP)
G- (Kleb., Acineto)

Adaptado de Spellberg 2004.CID; 38:1279-86

Entendendo o Cenrio atual da Resistncia Microbiana

Novas molculas desenvolvidas pelas 15 maiores

indstrias farmacuticas do mundo
Novos agentes aprovados pelo FDA1980-2003
Tipo de medicao

No de molculas

Neolasias

67

Dor/Inflamao

33

Endcrino/metablica

34

Anti-infecciosos

No de molculas

Pulmonar

32

Anti-HIV

12

Anti-infecciosos

31 (10%)

Outros anti-virais

Neurolgicos

24

Vacina

18

Antibacterianos

5 (1,6%)

Psiquitricas

16

Antiparasitrios

Cardiovasculares

15

Antifngicos

Hematolgicas

12

Tpicos

Gastrointestinal

13

Genitourinrias

12

Oftalmolgicas

Dermatolgicas

Adaptado de Spellberg 2004.CID; 38:1279-86

Era da Antibioticoterapia
70 Anos
Grande Desafio Atual:
Algumas bactrias so resistentes
a todos os antibiticos
desenvolvidos
32

PADRES DE EMERGNCIA DE RESISTNCIA

Introduo de microorganismos resistentes

Aquisio de resistncia por mutao gentica

Aquisio de resistncia por transferncia de material

gentico

Emergncia de resistncia induzida por ATB

Disseminao de microorganismos resistentes

33

CONSEQUNCIAS CLNICAS DA RESISTNCIA

ANTIMICROBIANA

Aumento de morbimortalidade

MRSA bacteremia associated with increased mortality compared to MSSA (OR

1.93) (Clin Infect Dis 2003;36:53-9)
MRSA surgical site infection associated with greater 90-day mortality (OR 3.4) and
prolonged LOS (Clin Infect Dis 2003;36:592-8)

Aumento do custo de tratamento

Attributable cost per case of MRSA $9,275-13,901 (JAMA 1999;282:1745-1751)

Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii associated with attributable cost of
$98,575 in a burn unit (Am J Infect Control 2004;32:342-4)

34

Antibiticos Disponveis
Mundo

50 penicilinas
70 cefalosporinas
10 quinolonas
12 tetraciclinas
9 macroldeos
1 ketoldeo
8 aminoglicosdeos
3 carbapenens
2 glicopeptdeos
2 estreptograminas
2 oxazolidinonas
3 inibidores de beta lacatamases
1 glicilciclina

Brasil

11 penicilinas
16 cefalosporinas
10 quinolonas
5 tetraciclinas
6 macroldeos
1 ketoldeo
5 aminoglicosdeos
3 carbapenens
2 glicopeptdeos
2 estreptograminas
1 oxazolidinonas
3 inibidores de beta lacatamases
1 glicilciclina

35

Antibiticos em Desenvolvimento
Ceftobiprole

MRSA, MRSCN, PRSP, P.aeruginosa

Doripenem

Mais um carbapenema

Garenoxacin

E.faecalis, Anaerbios - VO

Oritavancin

Derivado da vancomicina, IV 1xdia

Dalbavancin

Derivado da teicoplanina, 1xsemana, parece superior

a vancomicina, poucos efeitos colaterais

Telavancin

Derivado da vancomicina, meia vida longa

36

MRSA

37

Opes para MRSA

Vancomicina

Teicoplanina

Linezolida

Fonte

Streptomyces
orientalis

Actinoplanes
teichomiceticus

Sinttico

Espectro

G+ aerbicos e
anaerbicos

G+ aerbicos e
anaerbicos

MRSA,VISA, VRSA,
VRE, Streptococci M

Mecanismo de
ao

Inibio da
formao da
parede celular

Inibio da
formao da
parede celular

Inibio da
sntese proteica
(23S)

Efeito

Bactericida

Bactericida

Bacteriosttico

Ligao Proteica

10 - 55%

90%

30%

EPA

1-3h

1-3h

1-3h

Administrao

EV

EV - IM

EV - VO

38

Opes para MRSA

Vancomicina

Teicoplanina

Linezolida

Eliminao

35% Renal

Filtrao glomerular

Renal 30%

Meia Vida

6 - 8h

40 - 70h

4.4h

Hemodilise

No removvel

No removvel

40% removida

Posologia

1g 12/12h

Ataque 6 a 12mg/kg 12/12h

600 mg 12/12h
Manuteno: 6 a 12mg/kg 24h

Nvel de Pico

20 a 50 mg/l

40 a 50mg/l

Colaterais

Febre calafrios
flebite Ototoxicidade
Nefrotoxicidade

Similar mas menos comum

15.1 a 21.2 gml

Trombocitopenia
Mielossupresso
Inibidor MAO
Neuropatia perifrica
39

Teicoplanina
COMPARAO TEICO X VANCO

Semelhante atividade antimicrobiana

Perfil farmacodinmico e farmacocintico

superior

Menor incidncia de efeitos colaterais:

- Flebite;
- Reaes de hipersensibilidade;
- Insuficincia renal
40

Teicoplanina

A dose de ataque de 6 a 12 mg/kg a cada 12 horas

por 4 doses seguida de 6 a 12 mg/kg a cada 24h
Int J Antimicrob Agents. 2008 Aug 19

Manter a dose de ataque nos casos de Insuficincia Renal

Principal problema conceitual do uso da teicoplanina

o 38,6% de uso adequado no geral
o 60% de uso adequado com funo renal normal
o 26,8% de uso adequado se CCr entre 20 e 50 ml/min
o 5,4% de uso adequado se CCr < 20 ml/min

Dose de 12 mg/kg/dia

Endocardite por S. aureus

Queimados
Artrite sptica e Neutropnicos

Expert Rev Anti Infect Ther 2007; 5 (2): 255-270

41
Int J Antimicrob Agents.
2008 Aug 19

Opes para MRSA

Daptomicina

42

2015
43

Os glicopeptdeos so a droga de escolha para tratamento do MRSA.

Semin Respir Infect 1994;9(3):199-206
N Engl J Med 1998; 339:520-532
Journal of Chemotherapy 1999; 11: 44652.
Semin Respir Infect 2001; 16(3): 196-202
Postgrad Med J 2002;78(921):385-92
Clinical Microbiology and Infection 2002;8: 27581.
Exp Rev Anti-Infect Ther 2003; 1(1):45-55
Expert Opin Pharmacother 2003;4(2):165-77
Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S5964
Curr Med Opn Res 2004; 20(6):779790
British Journal of Anaesthesia 2004; 92(1): 121-130
MRSA Current Perspectives, Caister Academic Press 2003
Management of multiple drug-resistant infections, Humana Press Inc. 2004

44

P. aeruginosa
ESBL:

E. coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
KPC+

Acinetobacter spp.
Stenotrophomonas maltophilia

45

Beta-lactmicos, quinolona, aminoglicosdeo,

Carbapenmicos...

Beta-lactamases grupo 1
Beta-lactamases espectro ampliado

Polimixinas...

OXA, PER, IMP, GES, VIM

Mutaes bombas efluxo

Altos MICs, mesmo se no h degradao por Beta-lactamases

46

Estratgias de tratamento:

Polimixinas (B, E)
o

Toxicidade

o
o

Custo
Distribuio tecidual

Colistina pode ter sinergismo com outros ATBs

o

Relatos atuais mais encorajadores

Sem estudos animais ou humanos para dar suporte

Combinao de dois ATBs aos quais o germe resistente

o

Aztreonam e amicacina

47

Intrnseca a ampicilina
Plasmdios: ESBL

Cefalosporina de 4. Gerao , Carbapenmicos

Tigeciclina/Polimixina/Colistina+ aminoglicosdeo

48

Resistencia contra quase todos Atbs

-Mediada por cromossomo (regio 84kb)
Fatores de Risco:

- Comorbidades
- Uso prvio de atbs
- VM
- Neutropenia
- Tempo permanncia prolongado em UTI

49

Tratando o Acinetobacter

Quando existir sensibilidade in vitro aos carbapenmicos e

aminoglicosdeos

Quando apenas existe sensibilidade in vitro aos aminoglicosdeos

Meropenem EV, 1g cada 8 horas, associado Amicacina EV, dose nica de

1g cada 24 horas (ou Tobramicina EV, dose nica de 320 mg cada 24
horas).
Sulbactam EV, 1g cada 6-8 horas, associado Amicacina EV, dose nica
de 1g cada 24 horas (ou Tobramicina EV, dose nica de 320 mg cada 24
horas).

Quando houver resistncia a TODOS os antibiticos

Colistina EV, 2 milhes de unidades cada 8 horas, associada ao Sulbactam

EV, 1g cada 6-8 horas.

50

KPC
o
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FA TO RE S DE
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Urin

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M lt ip l o s
ATB

tt o s

Transmisso

Deteco de KPC
AGAR
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Deteccin de KPC
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M
S
CTX

C TX-

Impermeabilidad

pCmidas
m
A ri

ep
rr
de

Otimizando ATB para patgenos MDR

1- Bactericida sempre melhor ?

o

Mesmo ATB pode ser bactericida para uma cepa e bacteriosttico para outra

Profilaxia cirrgica: tanto faz

Endocardite, SNC, imunodeprimido, infeces mediadas por toxinas: preferir

bactericida

61

Otimizando ATB para patgenos MDR

2- Monoterapia X Associao
Vantagens possveis: imunocomprometidos, preveno resistncia,reduo
toxicidade

P. aeruginosa: sinergismo para bacteremia

Desvantagens: antagonismo, custo, interao drogas, efeitos colaterais,

resistncia, superinfeco

62

Qual o futuro do tratamento antibitico

para Bactrias Multiresistentes ?
- USO RACIONAL DOS ATBS
- UTILIZAO DAS DROGAS BASEADA NA
FARMACOCINTICA E FARMACODINMICA
-

NOVAS DROGAS COM PERFIL DE EFICCIA E

SEGURANA MELHOR DO QUE AS ATUAIS

VOCE DEVE ADEQUAR O TRATAMENTO

ESCOLHIDO AO PACIENTE E NO O PACIENTE
A UM ESQUEMA PADRO
.
63

Germes Multiresistentes
A NICA MANEIRA REALMENTE
EFICAZ DE EVITAR AS BACTRIAS
MULTIRESISTENTES NA UTI A
PREVENO

64

COMPROMETIMENTO E ENVOLVIMENTO
MULTIDISCIPLINAR

USO RACIONAL DE ATBS

CONTROLE E ISOLAMENTO DE PACIENTES INFECTADOS

OU COLONIZADOS

EDUCAO CONTINUADA PARA TODOS OS

PROFISSIONAIS DE SADE
65

Germes Multiresistentes
Medida de Controle mais importante:
Lavar as mos

66

67