HISTORIA CLNICA

PEDITRICA
JORGE EDUARDO ESPINOZA ROS
PEDIATRA HRDLMCH

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Cualquier persona, y hasta una computadora, puede
llenar un formato de historia clnica. Pero elaborar una
verdadera historia clnica, detectar la importancia de
cada dato, encontrar las relaciones entre toda la
informacin, utilizar un criterio cientfico sin olvidar el
sentido humano

Gilberto Trevio Martnez. Pediatria.

Cap. 7: Historia Clnica Peditrica. 2 Ed. Mxico 2009

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Definicin:
Es el documento ms importante de Pediatra:
Objetivo: El objetivo prctico de la historia clnica es
registrar todos los datos (informacin) necesarios para el
conocimiento del paciente y de su enfermedad y que
conduzca al anlisis del problema clnico.
nico: La historia clnica en pediatra se diferencia en
numerosos aspectos tericos y prcticos de la no
peditrica, por mltiples matices, que son caractersticas
propias de la infancia y de sus problemas mdicos.
Dimensin Jurdica: Se constituye en una constancia para
Auditora Mdica y Medicina Legal

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Diferencias de historia Clnica Peditrica : Es diferente y variable:
Los tres aspectos de la praxis actual: pediatra clnica, pediatra preventiva y
pediatra social, que requieren considerar condiciones previas (antecedentes)
propios del nio.
Amplia diversificacin de sus problemas mdicos, que exigen una
adaptacin obligada de la historia clnica a los datos fisiolgicos y
fisiopatolgicos de cada perodo de la edad del desarrollo, desde el recin nacido
al adolescente, pasando por los perodos de lactante, preescolar y escolar.
Modelos de asistencia mdica peditrica: la pediatra extrahospitalaria y la
hospitalaria, dentro de los cuales existen a su vez numerosas variantes
asistenciales, de acuerdo al marco social (Seguro social, Pblico, prctica
privada, etc.).
Diferenciacin Obligada segn su uso para la pediatra general o para
una de las mltiples especialidades peditricas que se integran en la
moderna pediatra.

Antonio Galdos, Tratado de exploracin Clnica en Pediatria, Ed Masson 1995

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Requisitos de la
historia clnica
peditrica
Que sea confidencial
Debe ser custodiada,
Ser veraz
Ejecutada por una
persona idnea.
Tiene que ser llevada a
cabo dentro de un
marco legal que la rija.

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

REQUISITOS PARA ELABORACIN
Disponer de tiempo: Paciencia, escuchar puntos de vista
Mostrar actitud: Respeto, afecto, Trampas para acercarse,
Lenguaje sencillo
Interrogatorio preciso, secuencial, ordenado
Promover participacin del nio
Reiterar dirigir o ampliar interrogatorio: Rectificar o Ratificar.
Ambiente y material adecuado
Respetar aspectos ticos: Pudor, presencia obligatoria de los padres.

Componentes de la historia clnica Peditrica

Identificacin o Filiacin
Anamnesis
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales:
Antecedentes perinatales,
neonatales
Desarrollo psicomotor
Hbitos
Alimentacin
Antecedentes Patolgicos
Quirrgicos
Alrgicos
Inmunizaciones
Antecedentes familiares
Antecedentes
epidemiolgicos

Examen fsico
Impresin diagnstica
Diagnsticos diferenciales
Plan diagnstico
Diagnstico final
Firma y sello del mdico

Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1 Suplemento 1:

S28-S37

ENTREVISTA PEDITRICA
El nio es parte de un trinomio: madre-hijo-medico.
En el RN, lactante y gran parte de los preescolares el
interrogatorio es indirecto.

IC
ED
M
O

Experiencia
Temores
Nivel Psquico
Nivel Cultural
Nivel Social

M
AD
RE

Cuanto mayor es el nio tanto ms conveniente resulta

incluirlo en la entrevista, preguntndole a l
directamente.
Experiencia
Habilidad
Paciencia
Actitud
Disponibilidad

NIOEdad

Emotividad
Temor
Sugestionable

Antonio Galdos, Tratado de exploracin Clnica en Pediatria, Ed Masson 199

IDENTIFICACIN
En la identificacin (Filiacin) se debe
registrar la documentacin, la edad, el
sexo, la fecha de nacimiento, raza.
El origen y la procedencia son
importantes epidemiolgicamente
(patologias circunscritas a
determinadas reas geogrficas).
Describir la fuente de la informacin,
relacin con el nio, la edad, el estado
de salud, la ocupacin, Calificar
credibilidad, contradicciones, religin.

MOTIVO DE CONSULTA
Es una herramienta inicial y obligatoria que permite orientar el
interrogatorio.
Consignar Sntoma Principal o Dominante y Sntomas secundarios o
acompaantes.
Se relata el problema de salud de manera descriptiva no
necesariamente en trminos mdicos, en palabras del informante
en forma breve, concreta y objetiva.
Se deben colocar en comillas las palabras textuales, populares
con las que el paciente/familiar describe los signos y sntomas.

ENFERMEDAD ACTUAL
La cronologa es lo que ms ayuda a contribuir en la organizacin
y claridad.
Tomar cada dato (signo o sntoma) como un elemento y
transformarlo a un lenguaje mdico, explorndolo hasta agotarlo,
desde cuando inici, cmo se introdujo dentro del cuadro actual,
cmo ha evolucionado en el tiempo y/o cundo desapareci.
(principio, evolucin y estado actual [PEEA]). Los datos deben
seguir una secuencia lgica.
El primer da de la enfermedad actual corresponde al momento
que cambi el estado de salud del paciente, si un paciente
tiene condiciones de base al inicio de su enfermedad actual debe
estar registrado en antecedentes personales.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se emplea terminologa mdica, pero no se especifica
diagnstico.
Los escolares identifican los signos y sntomas. Los dems
detalles y el tiempo de inicio de los sntomas, aclararlo con los
padres. Los nios mayores pueden dar mayor informacin.
Tambin se incluyen los diagnsticos, exmenes auxiliares y
tratamientos anteriores a la consulta actual.
El examinador conduce la entrevista para relatar de una
forma coherente los sntomas y signos la enfermedad actual.

LNEA DE TIEMPO
7

Fiebre

Coriza, rinorrea
Tos
Seca

Tos con
secreciones
Dificultad
respiratoria

ANTECEDENTES
Existen 5 antecedentes, o condiciones previas al problema de
salud que est presentando el nio:

Antecedentes perinatales ,
Antecedentes Vacunales,
Antecedentes Alimentarios, y
Desarrollo psicomotor.
Antecedentes Epidemiologcos

Adems se incluyen los antecedentes de toda Historia Clnica:

Antecedentes personales,
Antecedentes Patolgicos, los farmacolgicos, los quirrgicos, los
transfusionales, los alrgicos,
Antecedentes familiares.

Antecedentes Perinatales
Embarazo: Desde la etapa preconcepcional (la edad de La madre, el
estado nutricional, si fue deseado), si hubo CPN, o patologas que
acompaaron el embarazo sobretodo el 3 trimestre.
Parto: Indagar sobre la forma de terminacin del embarazo; en
cuanto al nacimiento, registrar la edad gestacional, el peso, la talla y
si es posible el permetro ceflico al nacer, ya que se sabe que stos
son datos de punto de apoyo para un seguimiento Antropomtrico.
Interrogar sobre si hubo necesidad de reanimacin u oxgeno al
momento del nacimiento, Apgar, hospitalizaciones sus motivos y el
tiempo de duracin.

Antecedentes Perinatales
Se debe realizar un anlisis
de los valores
antropomtricos obtenidos
al nacer, definir grupos de
riesgo para el peso al nacer
y peso para la edad
gestacional. Actualmente
se piensa que muchas
enfermedades crnicas del
nio y del adulto, se
originan en stos trastornos
del crecimiento fetal.

Antecedentes Vacunales

Hacer una descripcin histrica de

las vacunas que ha recibido en el
transcurso de la vida.
Revisar Tarjeta de controlo e
inmunizaciones y Verificar cicatriz
de BCG.
Puede emerger el diagnstico de
una vacunacin incompleta y esto
es un diagnstico que puede ser
considerado como una urgencia en
salud peditrica.

NTS Que establece el Esquema Nacional de Vacunacin 201

Antecedentes de desarrollo
psicomotor
Todo paciente que consulte independiente del motivo de
consulta, debe ser analizado con la realizacin de la escala de
desarrollo psicomotor:
En el menor de 30 meses: Test Abreviado Peruano (TAP).
De 3 a 4 aos: Pauta Breve

Evale las 4 esferas del desarrollo:

La esfera motora gruesa,

Motora fina,
Del desarrollo del lenguaje y
Del desarrollo social

Verificar Carnet de Control de Crecimiento y Desarrollo.

Historia Nutricional
Registrar la duracin y el tipo de lactancia que recibi el nio; cunto
tiempo tuvo lactancia exclusiva; cundo inici la alimentacin
complementaria, las caractersticas y el mtodo. Se debe describir
cmo fue sta alimentacin complementaria, si hubo preferencias.
En nios mayores: Se describe el tipo de alimentacin que recibe el
nio, cantidad y nmero de veces al da, uso de sal iodada, describa
el tipo de dieta en una semana, alimentacin forzada, tipo y formas
de desarrollo alimentario, etc., Y cultura alimentara materna. Si
recibi suplementacin de Fe++, Vitamina A, Micronutrientes.
Igualmente indagar sobre el hbito de la defecacin, y si hay
manifestaciones de intolerancias alimentarias tanto en sus formas
digestivas como sus manifestaciones en otros sistemas.

Antecedentes Epidemiolgicos
Residencia: Describir cmo es la residencia, su microambiente, si vive en
condiciones rurales o urbanas. Interrogar sobre la presencia de servicios
pblicos domiciliarios manejo de las excretas, suministro de agua potable.
Nmero de habitaciones, tamao, ventilacin, iluminacin y si es
compartida por varias personas. Cuntas personas viven en la casa,
cuntas duermen en el cuarto, definir si existen condiciones de
hacinamiento o colecho.
Recursos Econmicos: Ingresos Familiares, presupuesto familiar, otros
miembros que trabajan.
El tipo de facilidades para dormir y preparar alimentos. Aseo personal:
interrogue con delicadeza y con preguntas adecuadas para no invadir
aspectos que los padres o el nio consideren muy personales o superfluos.

Antecedentes Epidemiolgicos
Integrantes de la Familia: Quin vive con el nio?, Para precisar
estado marital de padres u otras formas de vida. Quin se encarga
de cuidarlo?
Riesgo de zoonosis por la existencia de vectores trasmisores de
enfermedades, o si hay endemicidad para patgenos en el rea de
dnde procede, si ha visitado reas especiales en el perodo que
preceda la consulta.
La presencia de mascotas, si hay otros animales domsticos,
presencia de fauna nociva (moscas, cucarachas, ratas, otros).
Contactos TBC intra o extra domiciliarios.

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Estado de salud y edad de los padres, hermanos tos o abuelos,
escolaridad y estado laboral, enfermedades previas, situacin
econmica, situacin social (hijo legtimo, adoptado,
consanguinidad, etc.).
Adicto en la familia; codependencia? Familia funcional?
Registre enfermedades hereditarias potenciales: obesidad,
hipertensin arterial, diabetes, etc. Haga un rbol genealgico.
Enfermedades trasmisibles en familiares no consanguneos,
pero que conviven en el hogar del nio.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Pregunte cules enfermedades ha sufrido previamente y
cundo las padeci: si es posible el diagnstico certero o
probable.
Hospitalizaciones Previas, motivos, duracin, complicaciones,
tratamientos y referencias.
Anotar en forma cronolgica.
Quirrgicos: antese el tipo de operacin, fecha en que se
efectu, quin y dnde se realiz y si hubo o no
complicaciones.

EXAMEN FSICO
En cuanto a la estructura del examen fsico:
Medicin de signos vitales: temperatura , pulso, frecuencia
respiratoria, tensin arterial, Saturacin de Oxigeno.
Somatometria como peso, talla, y permetro ceflico.
Valoracin y diagnstico Nutricional.
La exploracin fsica se debe realizar en forma segmentaria.

Son importantes recomendaciones como adoptar una

conducta lo ms afectiva posible con el nio. Dejar las
exploraciones molestas para el final del examen fsico.
Siempre se debe contar con un ambiente higinico, clido e
iluminado en el cual se disponga de equipo e instrumentos
adecuados peditricos. La presencia del padre.

EXAMEN FSICO
Estado General: Debe realizarse mientras se interroga, antes de
examinar y durante el examen.
Inspeccin Previa

Ambiente: forma de llevarlo, personas que lo acompaan.

Sensacin de enfermedad: Sano o en buen estado, mal estado, grave.
Sensorio: Excitado, Normal, deprimido, obnubilado, sopor, coma.
Conducta/ Humor: sonriente, irritable, lloroso, etc.

Inspeccin General:

Fisionoma: Facies, malformaciones.

Inspeccin de las manos
Estado nutricional
Piel y mucosas,
Actitudes, posturas y Movimientos
Masas visibles.

EXAMEN FSICO
Piel, Anexos y TCSC:
Color: Cianosis, ictericia, palidez.
Turgencia: Edemas
Lesiones: Describir las lesiones (Morfologa, localizacin, patrones
de distribucin), erupciones, Dermatitis, observar maceracin de la
piel por contacto prolongado con paal mojado.
Estado de higiene.
Otros: Hemangiomas, Nevus, Manchas caf con leche, Manchas
Monglicas, (son normales y desaparecen a los 2 aos de edad).

EXAMEN FSICO
Crneo:
Forma, tamao (PC; es importante en menores de dos
aos), asimetra, hundimientos/protrusiones.
Palpar las suturas y fontanelas. Si las fontanelas estn
prematuramente cerradas pensar en: microcefalia,
craneosinostosis, hipertiroidismo.
Verificar si las fontanelas estn abombadas, para
identificar hipertensin endocraneana, meningitis.
Si la fontanela est ms amplia de lo normal puede
deberse a: hidrocefalia, hipotiroidismo, prematuridad,
malnutricin.
Podemos encontrar suturas cabalgadas lo que requiere
observacin y seguimiento.

EXAMEN FSICO
FACIES: observar la forma, simetra de movimientos (descartar
parlisis facial), edema o aumento.
OREJA: observar anomalas externas en pabelln auricular o
ausencia de las mismas, implantacin baja de las orejas,
secreciones, higiene. Otoscopia evaluar el tmpano: color, brillo,
o presencia de secreciones.
OJOS:

prpados: observar hinchazn, cambios de color.

Conjuntivas: color, palidez, secrecin.
Esclertica: ictericia, cambio de color.
Pupilas: acomodacin y tamao.
Movimientos oculares: completos y simtricos.
Globos oculares: si hay protrusin o si stos son pequeos.
Estrabismo (debe hacerse el diagnstico a los 6 meses de edad)
derivar para evaluacin por mdico oftalmlogo.

EXAMEN FSICO
NARIZ observar si las fosas nasales estn permeables. Evaluar
deformidades o desviacin del tabique. Observar si el nio respira
bien por la nariz estando con la boca cerrada. Si hay presencia de
congestin nasal y secrecin sanguinolenta.
BOCA observar simetra, mucosa, encas, frenillo sublingual,
piezas dentarias. Malformaciones como fisura palatina anterior y
posterior. Mala oclusin, higiene (presencia de caries).
Inspeccionar: labios encas, lengua, amgdalas, faringe, estado de
higiene. Descartar: inflamaciones, hemangioma o parlisis.
Denticin: erupcin y cada de la primera denticin.

EXAMEN FSICO
Cuello:
explorar simetra, flexibilidad, presencia de dolor,
tumoraciones, aumento de volumen de los ganglios.
Evaluar glndula tiroidea, buscando bocio congnito,
ndulos o tumoraciones.

EXAMEN FSICO
Trax:
Observar Forma, protuberancias seas, retracciones, pectus excavatum,
trax en quilla o en pichn,, clavculas, posicin de los pezones,
glndulas mamarias (el tamao puede ser asimtrico temporalmente y
sensibles durante la pubertad en ambos sexos), escpulas,
protuberancias dorsales, puntos dolorosos.
AR: tipo de respiracin (junto con la movilidad abdominal), tiros, estridor,
tos, auscultacin de los ruidos respiratorios, ausencia de los mismos,
aumento o disminucin de la transmisin de la voz, matidez, estertores.
CV: hiperactividad precordial, localizacin e intensidad del choque de la
punta, auscultacin de los ruidos cardiacos, soplos (localizacin,
duracin, intensidad, cambios, transmisin), frmito, pulsos.

EXAMEN FSICO
Abdomen:
Observar distensin abdominal (Permetro abodminal), circulacin
venosa colateral, ombligo de acuerdo a la edad (cuidado e higiene),
cicatrices. Presencia de diastasis muscular, hernias umbilicales,
inguinales. Adenopatas Inguinales.
Auscultar Ruidos Hidroareos, soplos.
Palpar determinando si hay crecimiento del hgado, bazo y
tumoraciones.
Percutir: matidez, timpanismo, reflejos, dolor a la palpacin, rebote,
ascitis,

EXAMEN FSICO
Columna vertebral: observar asimetras, rigidez y
postura estando el nio sentado, de pie y acostado,
verificando si hay desviaciones de la curvatura normal
de la columna: lordosis, escoliosis y cifosis. En el recin
nacido evaluar presencia de espina bfida que se puede
manifestar por: presencia De bulto graso, mancha rojiza,
zona de pelos largos anormales u orificio cutneo en
cualquier zona desde el cuello a la regin sacro coxgea.

EXAMEN FSICO
Extremidades: Observar simetra, deformidades y
acortamientos. Descarte de Displasia de Cadera: Recin
nacidos, valorar el signo de Barlow. En lactantes, valorar
el signo de Ortolani. Otros hallazgos pueden ser
acortamiento de uno de los miembros; limitacin en la
abduccin, en el lado afectado y asimetra de pliegues.
En nios de 1 ao 6 meses observar piernas arqueadas y
dificultad en la marcha. A partir de los 2 aos examinar
el arco plantar para diagnosticar pie plano.

EXAMEN FSICO
Genitourinario: Observar el tamao y forma de los genitales
externos, higiene, presencia de inflamacin, dolor o
secreciones.
En nias, observar, labios mayores, menores, cltoris, himen.
Detectar sinequia de labios (labios menores unidos y no se
observa himen).
En nios, determinar el tamao, ubicacin, palpacin de los
testculos descartar criptorquidia, hidrocele y observar
prepucio para descartar fimosis, hipospadia, epispadia. En el
pene determinar tamao, presencia de fimosis y/ o
adherencias del prepucio, inflamacin y dolor.

EXAMEN FSICO
Ano:
En recin nacidos verificar caractersticas y
permeabilidad.
Observar fisuras, fstulas perianales, malformaciones ano
rectales.
Preguntar por las caractersticas de las deposiciones a fin
de identificar alteraciones (diarrea, estreimiento, etc).

EXAMEN FSICO
Examen Neurolgico:
Observar el comportamiento general, capacidad de comprender y
comunicar, segn edad. Evaluar calidad del sueo, si se despierta
fcilmente, o duerme por periodos cortos. Tener en cuenta el
llanto y la irritabilidad continua y persistente.
Evaluar pares craneales.
Evaluar reflejos primarios: - Extensin cruzada desde el
nacimiento hasta los 02 meses. - Moro desde el nacimiento hasta
los 04 meses.- Presin palmar desde el nacimiento hasta los 04
meses. - Reflejo de marcha desde el nacimiento hasta los 03
meses. - Defensas laterales, desde los 04 meses. -.Landau desde
los 4-6 meses hasta los 30 meses

EXAMEN FSICO
Examen Neurolgico:
Tono muscular: definido como la capacidad de tensin (resistencia) que tienen los
msculos al realizar Un movimiento. Se evala realizando una extensin y flexin tanto
de los miembros superior e inferior de manera Individual. Considerar que en el RN se
encuentra resistencia y que tanto miembros superiores como inferiores estn
Flexionados, pero a medida que pasan los meses el nio presenta una gran flexibilidad.
Observar rigidez (hipertona) o de lo contrario flacidez (hipotona).
Posturas: definida como la posicin que presenta el cuerpo de la nia o nio cuando
se le Coloca en una superficie. Observar la simetra y armona de la postura que
adopta la nia o nio de acuerdo a la edad: Control de la cabeza: 4meses Control de
tronco: 7 meses Pinza: 8 meses. Marcha: 1 ao se puede esperar hasta el ao y
medio.
Funcin cerebelosa: marcha atxica; dedo a la nariz; tocar con el ndice un dedo del
examinador; habilidad para permanecer de pie con los ojos cerrados; caminar en lnea
recta poniendo el taln adelante de la punta del otro pie.

BASE DE DATOS
Est integrada por todos los datos Positivos recogidos por la
anamnesis, el examen mdico y los exmenes
complementarios (de laboratorio, radiolgicos, etc.) para la
elaboracin de una lista de todos los problemas.
La base de datos debe ser tan suficientemente extensa y
detenida como las circunstancias y el tiempo de la
entrevista peditrica lo permitan.
La recogida de todos estos datos, tanto objetivos como
subjetivos, debe realizarse con detenimiento por personal
cualificado para ello a fin de que resulte completa y
satisfactoria.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se debe plantear en funcin de:
Grupo etareo
Temporalidad de cuadro: agudo sub agudo y crnico
Severidad del cuadro: grave

Es aconsejable realizar lista de Problemas en 2 columnas:

Activos e Inactivos.
Los Problemas Pueden ser:
Signos y sntomas recogidos en anamnesis o el examen fsico
Resultados de estudios auxiliares realizados previamente.
Problemas Complementarios: Crecimiento, desarrollo,
sociales, econmicos, inmunolgicos, etc.
En algunos casos, Problemas del pasado que se relacionan
con el problema actual

IMPRESIN DIAGNSTICA
Luego de plantear el problema, se debe hacer una
descripcin que se refiere a las condiciones clnicas
definidas en la literatura como sndromes, que involucren
signos y sntomas y antecedentes en la descripcin del
problema.
Se puede hacer uso de:
Algoritmos Clnicos (rbol de decisiones): se inicia a
partir de un hecho seguido de secuencias independientes. La
toma de decisiones se basa en hechos comprobados.
Protocolos Diagnsticos o Teraputicos (Guas de
Prctica Clnicas): Elaborados por expertos como pautas de
diagnstico y tratamiento, para unificar criterios y reducir
exploraciones innesarias.

The Harriet Lane Handbook. A Manual for Pediatric House Officers,

Minsa, 2009

IMPRESIN DIAGNSTICA
Reglas prcticas:
Incluir en el razonamiento diagnstico la principal patologa infantil que
pueda tener relacin con los problemas que presenta el nio.
Cuando el diagnstico exacto no sea posible se establecer un diagnstico
clnico de probabilidad o hiptesis diagnstica.
Para una aproximacin al diagnstico es importante el hacer un diagnstico
diferencial lo ms amplio posible, eligiendo el dato ms destacado como
sntoma gua, para recordar los procesos que cursan con dicho sntoma.
Como es posible que el nio est afectado por ms de un proceso patolgico
con distintos problemas, es conveniente establecer una jerarqua entre ellos,
distinguiendo en primer lugar el diagnstico principal y en segundo trmino
los que pueden calificarse como acompaantes en diferentes Aspectos:
Nutricional, Crecimiento y desarrollo Psicomotor, Social, etc.

Tratado de Exploracin Clnica en Pediatria. Antonio Gald V. Ed. Masson. Barcelona 1

IMPRESIN DIAGNSTICA
Reglas prcticas (Contina):
En Muchos los pacientes no basta el simple diagnstico clnico, sino que a veces
es obligado el diagnstico etiolgico para as fundamentar el tratamiento
especfico correspondiente.
Es muy conveniente la utilizacin de la terminologa diagnstica de la
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES DE LA ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD (CIE - 10), lo que sirve de base para la realizacin de las
ms variadas estadsticas epidemiolgicas, clnicas y teraputicas en los
distintos campos de la prctica y de la investigacin peditrica.
Es de utilidad de familiarizarse con la aplicacin de algoritmos clnicos y
protocolos diagnsticos internacionales y nacionales (Guas de Prctica Clnica)
El diagnstico clnico correcto es la mejor base del pronstico y del tratamiento y
adems justifica la necesidad, la conveniencia o el rechazo de la hospitalizacin
del paciente Peditrico.

Tratado de Exploracin Clnica en Pediatria. Antonio Gald V. Ed. Masson. Barcelona 1

IMPRESIN DIAGNSTICA
Diagnsticos complementarios. Adems debe plantearse los
siguientes diagnsticos:
Diagnstico etareo: Neonato, Lactante, Pre escolar, escolar,
adolescente.
Diagnstico nutricional: Eutrfico, Obeso, desnutrido agudo o
crnico
Diagnstico inmunolgico: No iniciado, incompleto para la edad,
completo para la edad, Protegido, Desconocido.
Diagnstico de desarrollo: Desarrollo adecuado, retardo de
desarrollo psicomotor, Retardo mental.
Diagnstico socioeconmico: No pobre, Bajo la lnea de pobreza,
Pobre, Pobreza extrema, Indigente.

IMPRESIN DIAGNSTICA
DIAGNOSTICOS
Etreo

Pre escolar

Nutricional

Desnutrido Crnico

Inmunolgico

Protegido

Desarrollo

Adecuado

Socioeconmico

Pobre

Patolgico 1

Neumona

Patolgico 2

Anemia

PLAN DE TRABAJO
Es recomendable elaborar planes por separado para cada uno
de los problemas activos que requieran manejo, anotando
claramente las rdenes en hojas de indicaciones generales o de
medicamentos actualizndolas diariamente.
Los planes especficos se dividen en:
Diagnsticos: Laboratorio, histopatologa, interconsultas, vigilancia
estrecha, curva trmica, etc.
Teraputicos: Dietas, ciruga, medicamentos, Nebulizaciones,
rehabilitacin, etc.
Educacional o explicativo: higiene, nutricin, riesgos,
complicaciones, pronstico, etc.

INFORMACIN A PADRES
La informacin es importante para la relacin mdicopaciente y prevencin de demandas.
La principal causa de queja ( 80% de los casos ) es la falta
de comunicacin del mdico con el paciente;
especialmente por no explicarse adecuadamente los
riesgos y complicaciones del padecimiento o del
tratamiento, incluso si las circunstancias lo requieren
solicitando la firma de quien recibi y entendi la
informacin.

EVOLUCIN
En la evolucin se utiliza el mtodo de Orientacin por
Problemas.
Se trata de enfocar en los problemas que se detectaron durante la
primera visita o visitas posteriores. La informacin obtenida y
descrita debe ser concisa y detallada. Este mtodo consta de
cuatro partes bien definidas: S-O-A-P
En el mtodo SOAP se necesita saber y describir los sntomas, la
evolucin y el estado actual de cada problema. Quiz es el que
ms se utiliza para las notas de evolucin debido a que es muy
prctico y concreto.

EVOLUCIN

Datos
subjetivos

Datos
objetivos

los obtenidos en el interrogatorio por aparatos

y sistemas, sntomas generales, motivo de
consulta/hospitalizacin, evolucin y estado
actual.
son los signos generales, exploracin fsica,
resultado de exmenes de laboratorio y de
gabinete.

Apreciacin

Interpretacin de los datos subjetivos y

objetivos que proporcionen una impresin
diagnstica.

Plan

la accin que se toma ya sea teraputica,

asesoramiento, educacional, preventiva.

EPICRISIS
Es un valioso documento que facilita la retroalimentacin,
revisin y anlisis de la hospitalizacin del paciente;
desafortunadamente se elabora de una forma superficial para
cubrir la exigencia del hospital.
Al utilizar el sistema orientado por problemas deber sealarse el
problema principal y el resto de problemas en datos subjetivos,
objetivos y tratamiento, debiendo incluir la informacin de
historia clnica, exploracin fsica y paraclnicos necesarios para
el anlisis y manejo posterior de tal forma que ste documento
facilite el registro y revisin de planes de manejo complicados.

MUCHAS GRACIAS