HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

SEMIOLOGIA Y ANAMNESIS
La anamnesis debe incluir datos de identificacin, caracterizacin
socioeconmica, antecedentes familiares, personales, ginecolgicos y
perinatales.

Nivel socioeconmico y educacional.

La fuerte asociacin existente entre malos resultados perinatales y bajo
nivel sociocconmico y educacional obliga a considerar estos ltimos
datos toda vez que se evala el riesgo de una gestante

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Edad materna y paridad.

Hay general coincidencia en considerar a las embarazadas de 20 a 30
aos como el grupo etario de menor riesgo perinatal. La mortalidad fetal,
neonatal y materna aumenta tanto en las madres adolescentes
especialmente en el grupo menor de 15 aos como en las que tienen ms
de 35 aos
Primiparidad precoz. Se considera asi cuando el primer parto ocurre antes
de los 17 aos. De los 10 a los 14 aos de edad puede existir maduracin
y estallido folicular y por lo tanto fecundacin, pero el embarazo
sorprende a la nia con un aparato genital insuficientemente
desarrollado, infantil. Puede haber abortos o partos prematuros por mala
adaptacin del tero a su contenido.
Primiparidad tarda. Es cuando la mujer tiene su primer parto despus de
los 30 aos. El tero, que durante tantos aos ha estado recibiendo
peridica y ciclicamente influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su
Obstetricia de
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normalidad
fisiolgica.

Antecedentes familiares.
Se tratar de saber si en las personas vinculadas por parentesco de
primer grado a la embarazada y su cnyuge existen cuadros como
diabetes, tuberculosis, hipertensin o embarazos mltiples en la rama
materna, que obliguen a adoptar medidas especiales de diagnstico o
tratamiento en la gestante.

Antecedentes personales.
Se tomarn en consideracin las enfermedades clinicas y quirrgicas
que la embarazada haya padecido y su evolucin. En todo caso es
imprescindible evaluar el grado de secuela que el cuadro pueda haber
dejado y que pueda repercutir desfavorablemente sobre el embarazo

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Antecedentes ginecolgicos.
Las afecciones ginecolgicas y las intervenciones quirrgicas pueden ser
causa de modificacin de conductas en la atencin, por lo que deben ser
cuidadosamente pesquisadas. Por ejemplo, deber evitarse el parto
vaginal cuando se haya realizado una plstica del canal

Antecedentes obsttricos.
Los datos relativos a los partos anteriores tienen un valor inapreciable
para el pronstico. Hay una tendencia a que el riesgo se manifieste en
forma similar al antecedente que lo grava. La probabilidad de tener un
parto de nio de bajo peso es un 50% mayor cuando existe otro caso en
el embarazo inmediato anterior.

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Se investigar el nmero de gestaciones y el de partos anteriores. Es

necesario conocer bien la terminologa
para ser precisos en la redaccin de las historias clnicas.
Si es la primera gravidez, se la denomina primigesta; si ya tuvo otras
gestaciones, se la denomina multigesta. Se ha de precisar el nmero de
partos vaginales; para rotularla como nulipara, primipara o multipara.
Una mujer puede ser multigesta y nulpara (slo tuvo abortos). Si la
paciente slo ha dado a luz mediante operaciones cesreas tambin se
la incluye entre las nulparas.
El intervalo intergensico es el perodo comprendido entre la finalizacin
del ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual. Cuanto menor
es el intervalo intergensico, mayor es la Incidencia de nios de bajo
peso, de nif1os con exmenes neurolgicos anormales al ao de vida y
de mortalidad perinatal. El intervalo mas adecuado tanto para la madre
como para el nio oscilarla entre 3-5 aos
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Embarazo actual.
Se interrogar en forma precisa acerca del primer da y el mes de la
ltima menstruacin y si estos datos son confiables, ya que a partir de
ellos se calcula la edad del embarazo y la fecha probable de parto. No
debe confundirsela con hemorragias del primer trimestre

Accidentes y complicaciones del embarazo actual.

Es necesario interrogar sobre los diversos trastornos ocurridos durante el
embarazo.
La constipacin, comn en la mujer, suele acentuarse durante el
embarazo por influencias hormonales, neurovegetativas y hasta por
factores mecnicos.
En la mayoria de las grvidas se presentan molestias subjetivas que el
interrogatorio descubre: nio, vrtigos, mareos, neuralgias (odontalgias,
Obstetricia
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citicas,
cefalalgias

Es frecuente la polaquiuria, que aparece precozmente en el embaraza y

se acenta en las ltimas semanas con motivo, sobre todo, del
encajamiento de la presentacin. En la primera mitad de la gravidez, el
antecedente de micciones dolorosas o de retencin de orina debe
orientar hacia una encarcelacin del tero grvido retrovertido
Se interrogar acerca de padecimientos que comenzaron durante el
embarazo, como trastornos cardiacos, pulmonares, hepticos,
apendiculares.
Es necesario interrogar sobre la presencia de hemorragias genitales,
tratando de que la paciente precise la fecha, duracin, cantidad,
aspecto, causa aparente y cortejo sintomtico que las acompaa
(dolorosas o insidiosas).
En el ltimo trimestre se preguntar sobre los sntomas de
preeclampsia, en especial los que pueden anunciar la inminencia de
eclampsia: cefaleas, trastornos visuales, epigastralgia, zumbidos,
epistaxis, etct
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EXAMEN CLINICO GENERAL

Adems de las caractersticas comunes a todo examen, el de la grvida
tiene algunas particularidades condicionadas por el propio embarazo.

Peso.

En las primeras semanas de la gravidez puede observarse

adelgazamiento seguido por un aumento de peso que se acenta al final
del segundo trimestre

Actitud y marcha.

En el embarazo avanzado el tero se aplica

contra la pared anterior del abdomen y, por la creciente distensin y
volumen de ste, el centro de gravedad se modifica. La grvida adopta
una actitud destinada a neutralizar la fuerza que la lleva hacia adelante
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Cabeza y cuello.

La mucosa de la nariz est hiperemica durante el

embarazo, lo que explica que algunas multparas puedan reconocer la
presencia de una nueva gestacin por el retorno de la obstruccin nasal
persistente y la susceptibilidad que presentan a las epistaxis.
Al observar la boca es frecuente encontrar una notable tumefaccin e
hiperemia de las encias durante los ltimos meses del embarazo y es
frecuente que sangren al cepillarse. Hay una agravacin de las caries y
son frecuentes las gingivitis
En la piel de la cara puede observarse una pigmentacin de color pardo
amarillento, ms notable en la frente, por debajo de la implantacin del
cuero cabelludo, que toma adems la nariz y las mejillas, dejando libres.
los prpados y los labios. Se la denomina mascarilla del embarazo.
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Trax.
El embarazo modifica las caractersticas de las mamas, especialmente
en las nuliparas (volumen, consistencia y forma). los pezones se hacen
ms gruesos y ms sensibles. La arola primitiva o verdadera se hace
ms ancha y presenta una superficie con abundantes pliegues. El pezn
y la arola se oscurecen al depositarse gran cantidad de pigmento
Comnmente, a partir del tercero o cuarto mes, se secretan gotitas de
calostro, espeso, cetrino, que moja las ropas.
Se han de investigar las caracterlsticas del pezn (erctil, umbilicado,
etc.) y se palparn las mamas en bsqueda de tumoraciones.

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Abdomen.

En la segunda mitad del embarazo aparecen algunas

veces en la piel de la regin abdominal estras o grietas que adoptan
una forma curvillnea, encuadrando al ombligo. Son siempre
perpendiculares a las lineas de Langer de resistencia de la piel.
Se buscarn mediante palpacin eventraciones y hernias de la pared, asi
como la existencia de quistes de ovario, miomas, bolo fecal, cte. (que no
han de confundirse con el tero grvido).

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DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
El diagnstico de la gestacin puede ser muy
fcil o muy dificil; ello depende de la poca
del embaraza y de las circunstancias que lo
rodean o complican.
los clsicos consideraban para el diagnstico
clnico dos periodos de igual duracin: antes
y despus de la 20 semana. En el primero el
diagnstico, que reposa sobre signos
maternos, no es categrico; en el segundo,
en que pueden encontrarse signos de
procedencia fetal, asienta sobre bases firmes
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Diagnostico en la primera mitad

En el embarazo se observan tres hechos que determinan la
aparicin de signos y sntomas fundamentales para su
diagnstico
a) la menstruacin y la ovulacin estn suprimidas.
b) La presencia del huevo provoca modificaciones generales en el
organismo materno.
c) El desarrollo del huevo produce modificaciones locales del
tero y de las mamas.
En sntesis, en esta primera poca del embarazo se cuenta
clnicamente slo con signos y sin tomas de origen materno, ya
generales (signos de presuncin), ya locales (signos de
probabilidad).
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Signos de presuncin o generales

los proporcionan los sistemas y aparatos maternos (con
excepcin de los genitales). Estos signos son inconstantes,
variables, pueden faltar o ser muy atenuados. Aparecen al final
de la 4' semana y desaparecen en el curso de la 18' semana.
Se trata de manifestaciones subjetivas y objetivas: sialorrea,
nuseas, vmitos, modificaciones del apetito y del gusto,
perturbaciones de los rganos de los sentidos modificaciones del
carcter, mareos, lipotimias, palpitaciones, somnolencia, fatiga,
desgano, hipertrofia de la tiroides, varices, polaquiuria,
modificaciones de los senos pigmentaciones, etc

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Signos de probabilidad o focales

los proporciona el aparato genital, en particular el tero.
Ninguno aisladamente es patognomnica.
1) Amenorrea. Toda mujer con actividad sexual, sana y con
periodos regulares, a quien le desaparece la menstruacin,
debe pensar que est embarazada.
Aun as hay otras causas de amenorrea: fisiolgicas, como la
lactancia (con posibilidad de ovulacin) y la premenopausia
(amenorrea habitualmente anovulatoria); patolgicas (ciclos
monofsicos prolongados, anemias, tuberculosis, etc.], y
psquicas (emociones, cambios de residencia, intenso trabajo
corporal o intelectual, etc.)
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2) Signos vulvovaginales. la vulva, la vagina y hasta

el crvix cambian de color, ponindose violceos,
sobre todo la mucosa del vestbulo vulvar en la
proximidad del meato. Un fenmeno anlogo se
puede ver en el periodo premenstrual, en las
enfermedades cardiacas, las afecciones pulmonares
y ante la existencia de algunos tumores.
3) Signos uterinos. El tacto por va vaginal
combinado con la palpacin externa permite recoger
los signos ms seguros. Debe practicarse este
examen con la vejiga vacia y tratando de obtener
una buena relajacin de la pared abdominal.
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la mano que va a tactar deber tener el pulgar

colocado perpendicularmente, los dedos ndice y
medio en extensin y el resto de los dedos
flexionados.
Al introducir los dedos extendidos se tratar de
deprimir la horquilla, para no chocar contra la
regin de la vulva, que es la ms sensible. Los
dedos se introducirn primero horizontalmente y
luego, bajando el codo, de abajo hacia arriba Se
comprueba as la elasticidad y amplitud del introito
y de las paredes vaginales, as como la suavidad o
aspereza y la sequedad o humedad de las mismas.
Se reconocen las columnas vaginales (anterior y
posterior) y los pliegues ms pronunciados en las
nuliparas. En algunos casos se podr comprobar la
presencia de asperezas, dando la mucosa la
sensacin de un rallador (vaginitis granulosa), y la
existencia de cicatrices, bridas o tabiques y aun de
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tumores.

Se procede entonces a buscar el cuello uterino,

en el que se estudiar su situacin, tamao,
consistencia, forma y las caracteristicas del
orificio externo
En las nuliparas el cuello es cilindrocnico, con
el orificio externo circular cerrado
En las multiparas el cuello es ms grueso, con
el orificio externo en forma de hendidura
trasversal, que lo divide en dos labios, superior
e inferior, y a menudo con un conducto en
forma de embudo cuya porcin estrechada es el
orificio interno
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A continuacin se proceder a examinar

el cuerpo uterino por palpacin bimanual.
En l est la clave del diagnstico. El
embarazo produce en el tero cambios de
tamao, forma, consistencia y situacin.
Cambios de tamao.
Se aprecian por las modificaciones del
volumen y de la altura del tero.
Volumen. Durante las primeras ocho
semanas de embarazo el tero ocupa la
pequea pelvis.

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Altura. A partir de las 12-13 semanas ya es

posible comprobar el aumento de tamao del
utero por encima del pubis si se deprime
suavemente el abdomen por arriba de la
snfisis
La altura se mide en centimetros con una
cinta mtrica de material flexible e
inextensible desde el pubis hasta el fondo
uterino determinado por palpacin.

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Cambios de consistencia. El reblandecimiento del cuerpo es un signo

muy caracteristico que se produce gradualmente, apareciendo primero
en el istmo a la altura de la 8 semana. Su investigacin se hace
mediante el tacto y la palpacin combinada. El tero adquiere la
consistencia de un higo maduro.
Una maniobra clsica y que ha perdido vigencia en la actualidad es fa
pesquisa de los signos de Hegar

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Diagnostico en la segunda mitad

Signos de certeza
Adems de los signos de certeza de embarazo aportados por la
ecografa, existen signos clinicos de certeza que se encuentran despus
de la 20' semana de gestacin. Los signos clinicos que se aceptan como
indiscutibles de embarazo son los movimientos activos fetales, los
latidos fetales y la percepcin por palpacin de partes fetales.
Percepcin de los movimientos activos del feto.
La percepcin materna se produce entre las 16 y 20 semanas de
amenorrea. Al principio el feto se desplaza en totalidad y la mujer siente
una especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es ms
brusco y produce como un pequeo choque.
Solamente la percepcin de los movimientos por un observador es signo
de
certeza, de
pues
la embarazada
Obstetricia
schwarcz
6 edicin puede equivocarse.

SITUACIN
Es la relacin que existe entre
el eje longitudinal del feto con
respecto al de la madre
A: longitudinal ceflica.B:
longitudinal podlica.C:
transversa.D: oblicua.

Obstetricia de williams 23 edicin

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ACTITUD O POSTURA FETAL

Son las relaciones de
las diferentes partes
fetales entre s.
En los ltimos meses
de gestacin el feto va
acomodandose para
formar una masa
ovoide que se ajusta a
la cavidad uterina.

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PRESENTACIN
Es aquella porcin del cuerpo fetal que esta ms avanzada
dentro del conducto del parto en el estrecho superior de la
pelvis y que es capaz de desencadenar la labor.
Presentacin

Porcentaje

Cefalica

96.8

Pelvica

2.7

1:36

Transversa

0.3

1:335

Compuesta

0.1

1:1000

De cara

0.05

1:2000

0.01

1:10000

De frente
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Incidencia

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PRESENTACIN CEFLICA

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PRESENTACIN TRANSVERSA
En las situaciones transversas, el
hombro
del
feto
suele
encontrarse por arriba del plano
de entrada de la pelvis, con la
cabeza en una fosa iliaca y la
pelvis en la otra.
En tal presentacin de hombro ,
el lado de la madre en el que yace
el
acromion
determina
la
designacin acromial derecha o
izquierda.
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PRESENTACIN PLVICA

A
Obstetricia de williams 23 edicin

C
30

VARIEDAD DE POSICIN
Para una orientacin todavia ms
precisa, se considera la relacin entre
una porcin dada de la presentacin y la
parte anterior, transversa o posterior de
la pelvis materna.

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VARIEDAD DE POSICIN
Punto Diagnstico: Un elemento fetal
que forma parte de cada modalidad de presentacin

Punto Guia: Un elemento de la presentacin

elegido convencionalmente que sirve para establecer
la posicin y variedad de presentacin

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VERTICE

33

CARA

34

BREGMA

35

FRENTE

36

PELVIANA

37

TRANSVERSA

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MANIOBRAS DE LEOPOLD
Se puede hacer exploracin abdominal
sistemtica mediante las cuatro maniobras
descritas por Leopold y Sporlin en 1894.
La madre debe estar en decubito supino y
comodamente ubicada con el abdomen
descubierto

Obstetricia de williams 23 edicin

39

1 MANIOBRA
Permite identificar que
polo fetal ocupa el
fondo uterino.
La presentacin pelvica
de la sensacin de una
masa grande y nodular,
en tanto que la cabeza
se percibe dura y
redonda y es ms mvil
y suceptible al peloteo.

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2 MANIOBRA
Despues de derminal la
situacin fetal se colocan las
palmas a cada lado del
abdomen materno y se ejerce
una presin suave pero
sostenida.
Por un lado percibiremos una
resistencia dura, el dorso, y
en otro, numerosas partes
pequeas, irregulares y
moviles, las extremidades
Obstetricia de williams 23 edicin
fetales.
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3 MANIOBRA
Utilizando el pulgar y los dems
dedos de una mano, se sujeta la
porcin inferior del abdomen
materno apenas por arriba de la
sinfisis del pubis.
Si la presentacin no esta encajada,
se sentira una masa mvil por lo
general correspondiente a la
cabeza.
Si la presentacin esta
profundamente encajada, los
hallazgos de esta maniobra
simplemente indican que el polo
Obstetricia de williams
23 edicin
fetal inferior
esta dentro de la pelvis
y los detalles se definen entonces
por la ultima maniobra.

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4 MANIOBRA

El mdico observa el dorso de los

pies de la madre y con las puntas
de los primeros tres dedos de cada
mano ejerce presin profunda en
direccin del eje de entrada de la
pelvis materna.

En muchos casos cuando la cabeza

ha descendido, en la pelvis se
puede diferenciar fcilmente el
hombro anterior mediante la
tercera maniobra.

Obstetricia de williams 23 edicin

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Diagnstico de presentacin cefalica, modalidad de vrtice.

Se aconseja comenzar el examen con la cuarta maniobra de leopold. Se trata de
introducir la punta de los dedos en la excavacin, haciendo a ambos lados un
verdadero pliegue de la pared. Si la excavacin est ocupada, la presentacin se
halla encajada. En este caso la nica que suele encajar durante el embarazo es la
presentacin de vrtice. Por tal motivo, al comprobar encajamiento, se puede decir
con un 990/o ele probabilidad de xito que se trata de una presentacin de vrtice
An resta la variedad de posicin. A este diagnstico se llega por varios signos. Si
el dorso est hacia adelante y se tocan mucho dorso y pocos miembros del lado
contrario, la variedad ser anterior. Si, en cambio, se tocan miembros en toda la
cara anterior del tero y el dorso muy hacia atrs, se trata de una variedad
posterior. Si la cabeza est mvil, la variedad de posicin es trasversa.

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Diagnstico de presentacin ceflica, modalidad de

cara.
La presentacin ceflica deflexionada se observa en el trabajo de parto;
es raro que sea primitiva, es decir, que se la compruebe durante el
embarazo.
Tanto en el embarazo como en el parto puede diagnosticrsela por la
palpacin, ya que cuenta con signos propios bien caracterizados
1) la prominencia del occipital, que por eso estar del mismo lado que el
dorso; si se palpa el plano dorsal desde arriba hacia abajo, se ver:
2] que desaparece en la profundidad, formando en la proximidad del polo
ceflico, entre el dorso y el occipital, un profundo surco llamado "en golpe
de hacha";
3) El dorso da siempre la posicin, pero referida al lado contrario, donde
est el punto gua
4) las pequeas partes fetales en las variedades posteriores son muy
Obstetriciapor
de schwarcz
edicindel feto. en deflexin.
accesibles,
la actitud 6general

Diagnstico de presentacin ceflica,

modalidad de frente.
Tambin de diagnstico excepcional durante el embarazo. Proporciona
signos semejantes a los de la presentacin de cara, pero menos
manifiestos: occipital menos saliente, "golpe de hacha" menos
pronunciado.

Diagnstico de presentacin ceflica,

modalidad de bregma.
Slo el tacto podr hacer el diagnstico.

Obstetricia de schwarcz 6 edicin

Diagnstico de presentacin pelviana.

El polo que se presenta puede ser grande (nalga completa) o chico
(nalga incompleta), pero siempre es irregular, blando y poco resistente.
La presentacin est mvil (excavacin vacia) si es una nalga completa.
La incompleta puede encajar. El polo opuesto es duro, esfrico, regular,
pelotea y presenta el surco del cuello; la palpacin y el peloteo son all
habitualmente dolorosos. En la nalga incompleta se encontrar en uno
de los lados del tero la resistencia de los miembros inferiores
deflexionados y extendidos por el lado ventral. Y arriba, en la vecindad
del polo ceflico, pqueas partes

Diagnstico de situacin trasversa.

La palpacin verifica la situacin trasversa y ms generalmente oblicua
del feto. El polo ceflico se reconoce por sus caracteres en una de las
fosas iliacas; el mismo proporciona o marca la posicin. El polo pelviano
asienta en el hipocondrio opuesto.
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DIAGNOSTICO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO

Se considera como duracin normal del embaraza al periodo que
trascurre desde el 1er. dia de la ltima menstruacin hasta la expulsin
de un feto normalmente desarrollado. Es clsica considerar este periodo
en promedia de 280 das despus del primer da de la ultima
menstruacin, o sea, 40 semanas completas.
A partir de la fecha de la ultima menstruacin se puede calcular la fecha
probable de parto par alguna de las siguientes mtodos

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1] Regla de Pinard: al da que termin la menstruacin se le agregan

diez das y se retroceden tres meses.
2) Regla de Naegele: al primer dla de la ltima menstruacin se le
agregan siete y se retroceden tres meses.
3) Regla de Wahl: al primer dia de la ltima menstruacin se le agregan
diez y se retroceden tres meses. Es la ms usada.
4) Uso de calendarios especialmente diseados, en las que, tras fijar la
fecha de la ltima menstruacin,
se marca la fecha probable de parto can una diferencia de 280 dias
entre ambas.
El diagnstico de la fecha probable del parto calculada a partir de la
amenorrea es aproximada y presenta una variabilidad de 2 semanas.

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