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ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA

INFUSION CONTROLADA A OBJETIVO

TIVA-TCI
Residencia de Anestesiologa
Hospital San Martn de La Plata
Julian Ruggiero
2013

DEFINICION TIVA

Tecnica de anestesia general en que


se utiliza por via endovenosa
exclusivamente, una combinacion de
drogas en ausencia de cualquier
agente inhalado

HISTORIA

En 1853 Alexander Wood inventa la jeringa con


la cual le administra morfina a su mujer para
apaciguar su dolor oncologico
1872 Pierre Cyprien Ore administra por primera
vez hidrato de cloral e.v. Para procedimientos
quirurgicos se considera la 1er anestesia e.v.
1934 aparece pentotal sodico lo que popularizo
la anestesia endovenosa, en la 2da guerra
mundial la combinacion de este con morfina
mal utilizadas genera tragedias.

1980 aparece propofol

1993 aparece remifentanilo

HISTORIA

1981 Schwilden fue el primero en usar


infusiones controladas por computadora,
sistemas TCI.
1989 potenciales evocados, 1990 BIS, generan
la conciencia de administracion de
medicamentos no solo por su farmacocinetica
sino tambien por su farmacodinamia.

Relacion farmacocineticafarmacodinamica

La farmacocinetica(Fc) explica la relacion entre


una dosis dada y las concentraciones
plasmaticas alcanzadas, y la evolucion temporal
de estas concentraciones.
La farmacodinamica(Fd) describe como un
farmaco influencia al organismo, que efectos
produce sobre el
La titulacion de una droga donde el operador
reajusta la infusion para lograr una nueva
concentracion y asi lograr el efecto deseado
UNE estos 2 conceptos.

Relacion farmacocineticafarmacodinamica

Cuando hablamos de modelos Fc-Fd nos


referimos a aquellos que incluyen una
CINETICA PLASMATICA Y UNA CTE A SITIO
EFECTOR Keo, el cual representa el
comportamiento del efecto
Estos modelos intentan resolver medianto
modelos predictores problemas como
despertares intraoperatorios, inadecuada
profundidad anestesica, retrasos del despertar.

Modelo de compartimentos

En estos modelos Fc el cuerpo se representa


matematicamente en uno o varios
compartimentos
Monocompartimental: el cuerpo se representa
como un compartimento unico con un Volumen
de distribucion(Vd) definido, supone una
disminucion exponencial del farmaco como
resultado de una unica eliminacion de la droga.
Multicompartimental: divide al cuerpo
matematicamente en varios compartimentos

Modelo monocompartimental
-Administrada la droga esta se disuelve en un
compartimento unico.

Modelo bicompartimental
-V1(central): Plasma y tejidos altamente irrigados
-V2(periferico): Tejidos poco irrigados

Modelo tricompartimental

La mayor parte de las drogas anestesicas presentan un modelo


de 3 compartimentos, que tendran 3 Vd, 3 eliminaciones y 5
ctes de paso.
V1(compartimento central): plasma y organos muy
irrigados:corazon, cerebro, rion, pulmones, recibe el 75% del
gasto cardiaco, representa el 10% de la masa corporal
V2(Compartimento periferico rapido) aquel donde el farmaco se
distribuye con rapidez desde V1, tejidos medianamente
irrigados (musculo esqueletico)
V3(compartimento periferico lento): tejidos pobremente
perfundidos (piel,grasa), la droga difunde a estos desde V1 con
lentitud, captan drogas liposolubles en gran cuantia, actuan
como reservorios y es la explicacion de los retrasos del
despertar y las depresiones en la fase de recuperacion

MODELO TRICOMPARTIMENTAL

Constantes de velocidad
-k12 y k21: cte de velocidad de V1aV2 y visceversa
-k13 y k31: cte de velovidad de V1aV3 y visceversa
-k10: cte de eliminacion renal
-k1e y ke1: cte de velocidad de V1 a Ve y visceversa
Ve es un volumen virtual muy pequeo por lo que
estas ctes son insignificantes e inconmensurables y
en su lugar se toma en cuenta solo lo que sale de
Ve al exterior (Ke0)

Volumen de distribucion (Vd)


- Volumen hipotetico de liquido en el que seria
necesario diluir el farmaco para conseguir una
Cc igual a la plasmatica
-Relacion entre la cantidad de droga
infundida(Dc) y la concentracion plasmatica(Cp)
medida de esta droga Vd=Dc/Cp
- Toda circunstancia que origine menor Vd,
provocara una mayor Cp
- Factores que afectan el VD:
*Sexo/Edad/Enfermedad/Composicion corporal
*Pka de la droga/union a proteinas/liposolubilidad

Concepto de COMPARTIMENTO
EFECTOR
- HISTERESIS: retraso en la aparicion del
maximo efecto por sobre una maxima
concentracion plasmatica, se puede
entender como un tiempo de latencia
-El pico del efecto esta retrasado del pico
plasmatico
-Este retraso se explica por la Ke0
-En perfusiones este retraso equivale a 3
vidas medias de equilibrio al sitio efector
(t1/2 ke0)

Ke0
-es una cte de eliminacion, la 0 es de OUT(salida) ya que
lo eliminado no va hacia ningun compartimento
-es un valor INFERIDO segn el comportamiento de la
Cc plasmatica con el efecto farmacodinamico medido
por EEG (como en hipnoticos y opioides) o
neuroestimulacion muscular (en relajantes musculares)
-cuanto mayor ke0 mas rapido la droga accedera y
tambien abandonara el Ve
-constante de proporcionalidad de transferencia de
frmaco desde la biofase al plasma (Sepulveda)
- el t1/2 ke0 (t1/2Ke0= log2 / ke0) es el tiempo en que la
concentracion del sitio efecto alcanza el 50% de la Cc
plasmatica cuando esta se mantiene constante

Ke0
Por lo que:
- A mayor Ke0 menor t1/2 Ke0
- A menor t1/2 Ke0 menor histeresis (se equilibra
mas rapido), efecto mas rapido
ej.:

Ke0(min)

t1/2Ke0(min)

- Morfina

0,03

17

-Midazolam

0,17

-Propofol

0,25

2,77

-Remifentanilo

0,49

1,4

Ke0
-El Ve esta contenido en V1, por ende al achicarse V1,
tambien lo hace el Ve y tambien se hace mas
pequea la Ke0
-Este hecho explica el por que cuando el V1 se achica
(ej. cuando envejecemos) se prolonga el inicio de
accion de los medicamentos.
Menor V1 / menor Ve / menor Ke0 /mayor t Keo / Mayor histeresis

RESUMIENDO

Comportamiento de la
concentracion post-bolo

Si analizamos la curva concentracion-tiempo en


funcion del modelo tricompartimental, veremos
que se forman 3 rectas logaritmicas que
sumadas forman una curva

-Recta A: Decaimiento rapido en el


compartimento central por distribucion
rapida
-Recta B: Decaimiento lento por
redistribucion hacia los tejidos menos
irrigados
-Recta C: Fase de aclaramiento o
eliminacion

Curva concentracion
plasmatica-tiempo

-Bolo 53 mg propofol
-Modelo Schnider
-Pte 80kg 180cm 30aos
-Ce 2.8 ug/ml
(Anestfusor)

Cinetica de perfusion

Si se mantiene una infusion continua de una


droga llegara un punto donde los 3
compartimentos se equilibran, esto se conoce
como ESTADO ESTABLE(steady state) y tarda
6 vidas medias de eliminacion para lograr este
estado
Remifentanilo a los 10 min logra el 80% del
equilibrio porque tiene menor Vd
Fentanilo (alto Vd) a los 10 min solo alcanza el
7%

Curva de concentracion por infusion


estable

Esquema de perfusion BET


Bolo-Eliminacion-Transferencia
-Mejor esquema para alcanzar y mantener Cc
buscada para anestesicos endovenosos
-Se extrae de la descripcion matematica del
curso de la Cc del modelo compartimental
despues de un bolo y una mantencion a
velocidad DECRECIENTE para evitar
acumulacion plasmatica y por extension
acumulacion en sitio efecto
- El bolo debe rellenar el V1 con la Cc deseada y
la mantencion debera mantener esa Cc
compensando el efecto de transferencia a V2 y
V3 y la eliminacion

Esquema de perfusion BET


Bolo-Eliminacion-Transferencia
- Se alcanzan bajo este esquema ESTADOS
PSEUDOESTABLES
- Este estado PSEUDOESTABLE (a diferencia del
steady state) solo alcanza un nivel estable en V1
compensando la transferencia a V2 y V3 y el
clearence.
- Mantenemos Cc sanuineas deseadas y en
equilibrio con Ve pero no existe equilibrio
intercompartimental

Esquema de perfusion BET


Bolo-Eliminacion-Transferencia

Esquema de perfusion BET


Bolo-Eliminacion-Transferencia
- En perfusiones prolongadas alcanzado el
STEADY STATE, la velocidad de perfusion se
hace SOLO dependiente del clearence
(altamente infrecuente en anestesia)
-Se produce una vez equilibrados todos los
compartimentos por lo que solo debemos
perfundir lo que se elimina por via metabolica

VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO Y


TIEMPO DE DECAIMIENTO
-t de vida media sensible al contexto (TSC), el
tiempo que tarda en caer al 50% la Cc
plasmatica de una droga una vez finalizada la
infusion
-En anestesia el proceso de decaimiento de la Cc
despues de una perfusion depende mas de la
distribucion que de la eliminacion por eso en la
clinica nos es util el TSC y no el t de
eliminacion que solo toma en cuenta el
aclaramiento de la droga
-Hablamos de tiempo de decaimiento cuando nos
referimos a otro porcentaje, 20%, 80%, etc.

VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO Y


TIEMPO DE DECAIMIENTO
-Cada droga tendr diferentes tiempos de
decaimiento para infusiones de duraciones
distintas
-Combina el efecto de distribucin y metabolismo
simultneamente con el tiempo de infusin
transcurrido.
- Con contexto se refiere a la duracion de la
infusion
CONSIDERA:

VIDA MEDIA
SENSIBLE AL
CONTEXTO Y
TIEMPO DE
DECAIMIENTO

VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO Y


TIEMPO DE DECAIMIENTO
- Son decaimientos PLASMATICOS, no son decaimientos en
sitio efecto que es el que se relaciona con objetivos clinicos
como despertar y ventilacion espontanea.
-No tiene relacin con el tiempo de despertar, que est
relacionado con la concentracin cerebral necesaria para
que ello ocurra (sitio efecto)
- El tiempo de decaimiento que nos sirve para la toma de
desiciones es el que se relaciona con el sitio efector, este
decaimiento se denomina TIEMPO DECREMENTAL UTIL,
habla del tiempo de decaimiento a una Cc en sitio efecto en
el cual desaparece el efecto
- Este tiempo es solo posible de calcular mediante modelos
farmacocineticos-farmacodinamicos incorporados a los TCI

FARMACODINAMICA
- Representa la manifestacion del efecto y su
relacion con las concentraciones plasmaticas
- La diana u objetivo plasmatico que el
anestesiologo decide alcanzar, es una
referencia estadistica producto de estudios de
modelos farmacodinamicos
- Relacionando la Cc plasmatica con el efecto
reflejados en el EEG, BIS, Monitoreo de
relajacion muscular.

Modelo farmacodinamico
- Describe la relacion Cc-Efecto, llamado modelo
sigmoideo de edecto maximo

E= Emax x C/C+EC50
-E: efecto
-Emax: Efecto maximo
-C: concentracion
-EC50: Cc que alcanza el 50% del Emax
-: parametro sin unidad que describe la pendiente de la curva
sigmoidea Cc-efecto

Caracteristicas
-Potencia: sensibilidad del organo blanco a la droga, se la
describe con la EC50 (Cc a la que alcanza el 50% del ef.
maximo)
- Eficacia: es el maximo efecto que una droga produce, de
aqu se diferencian los agonistas totales, parciales,
antagonistas.
- Parametro : Se relaciona con la pendiente de la curva
sigmoidea, describe el rango entre nada y el maximo
efecto, a > >pendiente lo que hace a la droga acercarce
mas a la respuesta del todo o nada.
- Variabilidad interindividual: refleja varianza y el error
standard del EC50, reflejando la precision del EC50
estimado

Curvas de relacion Cc-efecto

Interacciones farmacodinamicas
-La administracin simultnea de los medicamentos anestsicos
produce diferentes interacciones que pueden sumarse,
potenciarse o inhibirse
-Las interacciones aditivas se presentan cuando los efectos de una
dosis del medicamento A son iguales a los de una dosis del
medicamento B, y a su vez, son iguales a la suma de la mitad de
la dosis de A ms B (la falta de respuesta a la incisin se puede

lograr con un blanco propuesto de propofol de 11 g/ml en el sitio de


efecto o con un CAM de 1,8 de sevoflurano, o con un blanco propuesto
de propofol de 5,5 en el sitio de efecto ms un CAM de 0,9 de )

- Las interacciones sinrgicas se presentan cuando los efectos de


una dosis del medicamento A o del B son menores que los que se
obtendran con la suma de la dosis de A y la de B (supraaditiva)
- La interaccin antagnica se presenta cuando los efectos de una
dosis del medicamento A o del B son mayores que los que se
obtendran con la suma de las dosis de A y de B (Infraaditiva)

Sinergia supraaditiva
- La probabilidad de no obtener respuesta durante la intubacin se
lograra con un blanco de propofol de 10 g/ml o con un blanco
de remifentanilo de 10 ng/ml
- Cuando administramos ambos medicamentos simultneamente,
podramos deducir que se necesitara un blanco de propofol de
5 g/ml ms un blanco de remifentanilo de 5 ng/ml (interaccin
aditiva)
-Lo que se observa en la practica es que se requiere un blanco de
propofol de 2 g/ml ms un blanco de remifentanilo de 4 ng/ml
para que no haya respuesta. Esto es lo que se conoce como
interaccin sinrgica o supraaditiva

RESUMIENDO
-INTERACCION ADIVITA o no interaccion
2+3=5
-INTERACCION INFRAADITIVA o antagonica
2+3<5
-INTERACCION SUPRAADITIVA o sinergica
2+3>5

INTERACCIONES

MODELO DE SUPERICIE

-Grfica tridimensional, donde cada frmaco est representado en uno de los


ejes del plano horizontal y el nivel de efecto es la tercera dimensin
-Con este modelo podemos inferir las concentraciones de cada frmaco que
necesitamos para obtener un efecto deseado y, adems, ver cmo, con
diferentes concentraciones, obtenemos el mismo efecto

ISOBOLOGRAMAS
Representacion grafica de las
combinaciones de 2 farmacos necesarias
para alcanzar un determinado
NIVEL DE EFECTO

-Combinacin de concentracin plasmtica asociada a 50 % de probabilidad de


no respuesta al estmulo quirrgico relacionada con el tiempo de
despertar(linea negra que atraviesa transversalmente)
-A la izquierda infusion de 60 min de duracion, a la derecha infusion de 180 min

Propofol
-Activa el complejo GABA aumentando la conductancia al
cloro
-Metabolismo: hepatico(60%) con un clearence de 2 lt/mi
mayor al flujo hepatico (1,4 lt/min) ya que posee
metabolismo extrahepatico:pulmonar principalmente(30%),
tambien renal e intestinal(10%), los metabolitos inactivos
son excretados via renal
-Dosis: influenciadas por edad,peso,comorbilidades, tipo de
cirugia, medicacion habitual
*Para una TIVA es de 75-300 ug/kg/min (2-12ug/ml sitio
efecto) asociado a remifentanilo disminuye requerimientos
a 2,5-3 ug/ml sitio efecto
*Para una sedacion 25-100 ug/kg/min (0,5-2 ug/ml sitio
efecto)

Propofol
-Induccion rapida y agradable
-Efecto antiemetico-anticonvulsivante
-Sin fenomenos reactivos de via aerea
-Genera relajacion moderada de las cuerdas
vocales facilitando intubacion
-Dolor a la inyeccion 28-90%, disminuye al 5% con
opioide previo (ej 100ug fentanilo) o con 40 mg
de lidocaina (mini anestesia regional e.v.)
-Puede generar bradicardia, hipotension

Propofol
-Gran volumen de distribucion (altamente lipofilico)
- t . : 2-4 minutos (vida media rapida de distribucion)
t . : 30-60 minutos (vida media lenta de distribucion)
t . : 4-7 horas (vida media de eliminacion o vida media
terminal), esta ultima lenta pero CLINICAMENTE
IRRELEVANTE
-Vida media contexto sensible: explica la recuperacion
rapida de la droga por su gran volumen de distribucion y
su alta depuracion, sera de al rededor de 20 min aun en
perfusiones de mas de 8 hs

Propofol
- La combinacion con opoide acorta el tiempo de
despertar, no por disminuir el tiempo de vida
media contexto sensible sino por permitir
concentraciones menores en sitio efecto
- Esto genera que se requiera menos tiempo para
llegar a la Cc sitio efecto de despertar que es lo
que llamamos tiempo de decaimiento relevante
o tiempo decremental util
-Calidad de recuperacion tanto cognitivas como
motoras son excelentes y rapidas
-Baja incidencia de nauseas y vomitos 7-8% Vs
inhalatorios 25-30%

Remifentanilo
- Opioide agonista mu
-Metabolizado por estearasas tisulares (no producidas por el
higado sino que se encuentran en los tejidos)
-Organo-independiente: no se acumula, al suspender su infusion
el efecto termina rapido, tiempo de vida media contexto
INSENSIBLE
-No es recomendado el bolo: puede generar apnea, rigidez,
hipotension, bradicardia
-Recomendable esperar el efecto A (mareo y analgesia) con una
infusion continua entre 0,25-0,5 ug/kg/min
-Gran variabilidad con la edad, la CE50 a los 20aos es 16ng/ml, a
los 80 7,2ng/ml (por cambios en el Vd y el clearence)
-Otro factor de correcion es obesidad, se recomienda dosificar
segn masa magra o peso ideal

Remifentanilo
-Cc sitio efecto 4-10 ng/ml son adecuadas para
mantenimiento
-Estos valores se logran con infusiones 0,2-1
ug/kg/min durante 4-10min
-Por su tiempo de vida media contexto sensible
corto (3-6min) INDEPENDIENTE del tiempo de
infusion (insensible) hara que en 5-10 min no
haya analgesia residual

Dexmedetomidina
-Agonista alfa 2 adrenergico
-Sedante,ansiolitico,analgesico, simpaticolitico
sin alteracion sobre la respiracion

-ACCION ANTINOCICEPTIVA
*Por accion alfa2 en medula espinal (disminuye necesidad de
opioides)
-ACCION HIPNOTICO-SEDATIVA
*Por accion alfa2 sobre el locus ceruleus, donde produce
inhibicion de liberacion de noradrenalina(NA), por ende
disminuye la actividad de esta sobre la via ascendente hacia
el cortex
*La disminucion de NA y serotonina estan asociadas a la
transicion de la vigilia al sueo

Dexmedetomidina
-ACCION CARDIOVASCULAR
*A nivel periferico:
1ero: aumenta presion arterial(PA) por estimulo alfa1-2
postsinapticos produciendo vasocontriccion
luego: por estimulo alfa2 presinaptico inhiben liberacion de
norepinefrina por la terminacion nerviosa simpatica lo que
genera caida leve de PA
Tambien: perifericamente genera disminucion del tono simpatico
cardiaco produciendo caida de la frecuencia cardiaca (Fc)
*A nivel central
-Sedacion e inhibicion del tono simpatico generan caida moderada
de la Fc
*Las repercusiones dependen del estado del SNS y SNPS previo
del paciente siendo mas marcadas en hipovolemicos o septicos

Dexmedetomidina
ACCION CARDIOVASCULAR
*0.2 () ug/kg/min
*0.6() g/kg/min
*placebo()

Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent


Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001 January; 14(1): 1321.

Dexmedetomidina
ACCIONES VENTILATORIAS
*Sin efectos sobre el control central de la
respiracion a dosis efectivas
ACCIONES RENALES
*Inducen diuresis posiblemente por la atenuacion
en la secrecion de la ADH

Dexmedetomidina
UTILIDADES
-Demostro efecto antinociceptivo y sedante con capacidad de
disminuir catecolaminas circulantes un 90%
-Ejerce efecto anestesico, aumenta estabilidad hemodinamica,
reduce respuesta a la intubacion
-Clonidina demostro reducir CAM de halotano 50%,
Dexmedetomidina diminuyo la CAM un 90%
-Disminuye requerimientos anestesicos intraoperatorios y
analgesicos postoperatorios
-Mayor rapidez de recuperacion
-Estadia mas corta en recuperacion postanestesica
-Beneficioso por su simpaticolisis en aquellos pacientes que la
activacion simpatica es altamente deleterea (coronarios)

Dexmedetomidina
UTILIDADES en CAM (cuidados anestesicos monitorizados)
-Procedimientos anestesicos con anestesia local o regional que
requieren cooperacion y tranquilidad del paciente (cirugia
oftalmica, otorrinolaringologica, plastica,neurocirugia con
paciente despierto, endarterectomia carotidea)
-Sus propiedades la hacen droga de eleccion en estos
procedimientos donde se requieren Ramsey 2-3
UTILIDADES EN POSTOPERATORIO
-Sedante y analgesico POP
-Simpaticolitico, protector cardiovascular en coronarios
-Tratamiento y prevencion del delirio POP (cada vez mas
frecuente por el aumento de la edad quirurgica)

Dosificacion recomendada
CARGA: 0,5ug/kg al peso real a pasar en 15 min
Mantenimiento: 0,2-0,7 ug/kg/hora (empezar con 0,2 y
aumentar segn necesidad)
Recomendacin de preparacion
Dilucion 2 ug/ml (100 ug en 50 ml)
De esta forma en paciente de 60 kg
Carga: igual al peso 60ml/hora por 15 min
Mantenimiento: el 10% de la carga para
arrancar con 0,2ug/kg/hora o sea 6ml/hora

PREDICTIBILIDAD Y MODELOS
-Para hacer predicciones debemos saber de
donde partimos y tener la capacidad de medir
esa condicion
- Tiene un objetivo: anunciar la presentacion de un
efecto determinado (ej.: despertar, perdida de la
conciencia, etc.)
- Se basa en modelos estadisticos
farmacocineticos/dinamicos
- Lo ideal es que estos modelos se acerquen lo
maximo posible a la realidad clinica

Objetivos que optimiza la


predictibilidad
- Individualizar la dosis
- Disminuir efectos no deseados (por sobredosis)
- Ajustar dosificacion
- Disminuir riesgo de despertar intraop.
- Predecir el despertar
- Racionalizar costos e impactar en la calidad

DESARROLLO DE UN MODELO
-1er FASE: desarrollo del modelo, estudio convencional de la
farmacocinetica de una droga tras un bolo
-2da FASE: prueba del modelo, prueba clinica prospectiva
-3era FASE: redefinicion del modelo, ajuste segn el error
encontrado entre la fase 1 y 2
-4ta FASE: prueba con modelo redefinido
-CALCULO DE MDAPE y MDPE
- Pueden estudiarse tambien que co-variables reformulan el
modelo inicial (edad,peso,etc)
- Se agrega una constante de asociacion con el sitio efector
que refleje la disociacion entre la Cc en plasma y sitio
efecto

Validez de un modelo
- Los modelos requieren estudios poblacionales que
certifiquen que son utiles
- La confiabilidad radica en que el error sea menor de la
mitad de la variabilidad biologica (esta ultima se calcula
entre 60-80%
- Varvel en 1992 propone criterios para estandarizar la
evaluacion del rendimiento
*MDAPE: (median absolute performance error) mide la
INEXACTITUD en porcentaje, corresponde a la mediana
de los valores absolutos de las diferencias entre lo medido
y lo predicho (valores aceptables entre 20-30%)
* MDPE: mide el SESGO tendencia del error en porcentaje
(aceptable +/-10 a 20%) puede indicar infra o
sobreprediccion

Validez de modelos de prediccion


del efecto
- La modelacion de una Cc que represente al efecto y su
relacion con la Cc plasmatica ha sido un gran avance para
mejorar la prediccion.
- Inicialmente las mediciones de Cc plasmatica para la perdida
de la conciencia oscilaban entre 2,8-5,4ug/ml lo que se
interpretaba como variabilidad biologica
- Evaluando posteriormente el efecto con el EEG se observo
que el retraso temporal entre los niveles plasmaticos y la
aparicion del efecto eran parte de esta variabilidad
-Esto permitio la creacion de un compartimento
farmacocinetico/dinamico adicional (SITIO EFECTO) y una
cte de transferencia Ke0

Validez de modelos de prediccion


del efecto
- La conduccion a sitio efecto implica
sobrepresionar al plasma para alcanzar lo antes
posible el efecto sin sobredosificar

Arriba: modelacion a plasma


Abajo: modelacion a sitio efecto
(Anestfusor)

Validez de modelos de prediccion


del efecto
-Los modelos guiados a sitio efecto vs. guiados a
plasma resultan:
*Mas predecibles
*Mas rapidos en alcanzar el efecto
*Requieren menos masa de droga para alcanzar
el equilibrio
*No demostraron poseer efectos hemodinamicos
adversos adicionales
-Por esta razon se considera preferible disponer
de modelos guiados a sitio efector

Modelos propofol
- Modelo de Marsh:
*Incluye como covariables solo el peso
*MDAPE 24% MDPE +16%(subprediccion)
- Modelo de Schnider:
*Como covariables peso, edad, masa magra
*No tiene estudios de predictibilidad publicados, pero se ha
posicionado bien, en especial en ancianos por incluir
covariables
-Esta estudiado que introducir mas covariables aumenta la
predictibilidad un 15-25%
-En general sin covariables MDAPE 25-30% y con
covariables MDAPE 18-22%

Modelos propofol
- Marsh tiene un V1 15,9lt y Schnider V1 4,21lt
-Este genera que el bolo-perfusion inicial y los
primeros minutos sea mucho mayor en Marsh
- Si modelamos a sitio efecto veremos que Marsh
alcanza mas rapido el efecto buscado pero a Cc
efecto mucho menores que Schnider
-Esto es debido a que Schnider propone un Ke0
mayor (Schnider 1,21min Vs. Marsh 0,45min)lo
que hace que el equilibrio al sitio efector sea
mas rapido

- Estas diferencias no tienen impacto en pacientes jovenes y


sanos
- Cobra importancia en pacientes ancianos o deteriorados

MODELO REMIFENTANILO
- Minto es el modelo mas validado
- Posee un MDAPE 18 a 20% y un MDPE -15 a 1,6%
- Toma en cuenta covariables edad, peso, sexo, masa
magra
- En la cinetica de este opioide es mas importante la
masa magra(LBM) que la masa grasa ya que lo que
mas impactara sera el tamao de V2 (ver mas
adelante)
- La edad tambien es un factor importante un paciente de
80 aos tiene una disminucion del V1 un 20% y el
clearence un 30% con respecto a uno de 20aos, por
lo que se recomienda disminuir la perfusion manual 5060% en estos extremos de edad

20 aos
40 aos
60 aos
80 aos

PERFUSION MANUAL SIN CORRECCION


60kg
1,8mt
18aos

60kg
1,5mt
80aos

IMPACTO DE LAS
COVARIABLES DE
EDAD Y MASA
MAGRA EN LA
CORRECCION DEL
MODELO MINTO

TCI SITIO EFECTO OBJETIVO 5ng/ml


60Kg
1,8mt
18aos

100Kg
1,5mt
70 aos

OBESOS
En anestesia intravenosa y TCI, se han
ido creando modelos para el uso
clnico para diversos grupos
poblacionales y para cada droga,
siendo los obesos an un grupo en
controversia

OBESOS

-Mayor gasto cardiaco: mayor impacto en la distribucin inicial de


las drogas reflejadas en las dosis de carga de la induccin
-Las drogas de mayor afinidad a los tejidos grasos se acumulan,
prolongando los tiempos de decaimiento y el despertar.
-Propofol tiene alta afinidad lipidica, en anestesias largas se
acumula en V3
-Remifentanilo tiene escasa acumulacion grasa, por lo que la
masa grasa total no impacta en su cinetica, pero si lo hace el
crecimiento de la masa magra (V2)
-Una de las opciones de correccion de la cinetica ha sido la
Ecuacion de James para el calculo de la masa magra o LBM
(integradas por Schnider y Minto)
Para Varones: 1.10 x peso(kg)-128 x [peso(kg)2/altura(cm)2]
Para Damas: 1.07 x peso(kg)-148 [peso(kg)2/altura(cm)2]

OBESOS
-Minto (para redefinir V2 ppm) y Schnider
incorpora el calculo de LBM para redefinir los
compartimentos
-Solo valido para IMC <35mujeres <42hombres
-Por arriba de estos IMC el modelo no es util ya
que la ecuacion de James comienza a reducir
sus valores e incluso se hace negativo
-Esto genera que por arriba de estos valores se
subdosifique
-Por este motivo las bombas TCI comerciales
limitan la entrada de pacientes hasta estos
valores.

MASA MAGRA para


ECUACION DE JAMES

OBESOS-Propuestas propofol
- Se ha propuesto para propofol el uso de PESO
CORREGIDO
-Es probable por ahora, que para el modelo de
Marsh al utilizar un peso corregido (Peso Ideal
+ 50%-70% del diferencial), el rendimiento sea
relativamente adecuado en obesos jvenes
-Una ms profunda discusin requeriran los
ancianos obesos.
-El modelo de Schnider no ha sido usado en
obesos

OBESOS-Propuestas Remifentanilo
- Se han propuesto basicamente 2 opciones antes
que la ecuacion de James colapse
- Calculo de altura ficticia
-Calculo del peso critico
MUY POCOS ESTUDIOS EN PACIENTES
OBESOS

TITULAR!!!!!

Shock hipovolemico como


covariable
-PROPOFOL:
*En modelos de cerdos se observo que a igual bolo la Cc
plasmatica era hasta 400% mayor en los sangrantes que
en el grupo control
*Incluso despues de reanimados con cristaloides la Cc en el
grupo estudio ascendia un 20% por arriba del grupo
control (se cree el efecto del shock sobre la contractilidad
miocardica y redistribucion de flujos demora mas tiempo
en recuperarse)
-REMIFENTANILO:
*El impacto es menor que con el propofol
*La Cc plasmatica despues de un bolo era 40% mayor en
sangrantes que en el grupo control

Shock hipovolemico como


covariable
-Steven Shafer (Shock Value-Anesthesiology 2004; 101:5678)
propone reducir a un 20% de la dosis normal, la
dosis de propofol en un paciente hipovolemico,
y a un 50% en aquellos que fueron reanimados

Remifentanilo

BIS Indice Biespectral


- Monitoriza la hipnosis
- Recoge y procesa la actividad
electrica cerebral (EEG)
convirtiendola en seal electrica
- A traves de algoritmos matematicos genera un
indice adimensional (indice biespectral) de 0 a 100
- Se basa en la caida progresiva de la frecuencia de
las ondas del EEG a medida que se profundiza la
hipnosis
-Indices entre 40 y 60 se consideran como
adecuados, con baja probabilidad de despertar
intraoperatorio

BIS

BIS
-La ASA recomienda su uso en pacientes de riesgo y en
casos que se considere necesario disminuir la
probabilidad del despertar intraoperatorio
-Demostro disminuir un 80% los despertares en
pacientes de riesgo
-Reduce un 20% el consumo de anestesicos
- Reduce discretamente las nauseas y vomitos
- Reduce los tiempos de despertar y de recuperacion
-Reduce la mortalidad al ao (se estudio que la
mortalidad a un ao aumentaba en aquellos pacientes
con valores BIS por debajo de 45)

BIS
-INDUCCION
Un valor de 50 demostro proporcionar hipnosis adecuada
para la intubacion (recordar que la lectura tiene un
retraso de 15 seg)
-MANTENIMIENTO
Valores >40 y <60 son los recomendados
-DESPERTAR
>60, normalmente queda en valores mas bajos que
previo a la anestesia por el efecto residual de los
anestesicos
Si presenta valores altos de BIS y no responde a
estimulos considerar relajacion muscular

COMPONENTES
DEL BIS

- Sensor BIS: capta la seal


EEG del paciente
-Cable de interfaz: transmite
desde el sensor al BISx
-BISx: recibe, filtra y procesa la
seal EEG
-Cable interfaz al monitor:
transmite del BISx al monitor

BIS
EN RESUMEN:
-Herramienta util principalmente en pacientes con
alteraciones en sus compartimentos, ancianos,
hipovolemicos, obesos.
-No reemplaza al resto de los parametros de monitoreo a
lo que hipnosis se refiere
-Es un parametro mas que contamos para monitorizar la
hipnosis

Control de lazo cerrado (Closed loop)


Lo que se viene??

Closed loop
- Sistema de control automatico de dosificacion segn lectura
de los diferentes parametros que incluye la anestesia:
relajacion muscular, hipnosis, analgesia
- Relajacion muscular: parametro mas facil de medir y sin
controversia sobre el metodo ideal para hacerlo: EEM
(electromiografia)
-Hipnosis: evaluado por monitoreo del SNC, ya sea por
medicion del EEG espontaneo o medicion de la respuesta
a estimulos como potenciales evocados acusticos o
somatosensoriales
-Analgesia: el dolor es definido como respuesta sensorial y
emocional por lo que por definicion es imposible
objetivarlo, es medido indirectamente por la PA y la Fc

Closed loop
-Utiliza el sistema single input-single output
(acceso unico-salida unica)
-Single output: velocidad de perfusion
-Single input: parametro de medicion de una
variable a controlar como por ejemplo estado
de conciencia mediante el BIS
-Utilizados por ahora solo en el terreno
academico, no hay sistemas comercializados

Closed loop
-Consta de un LAZO MAYOR:
*Perfusora-paciente-monitor-controlador-perfusora
-Tambien de un LAZO MENOR:
*Modelo farmacocinetico-controlador (ya que toma
como referencia al modelo para determinar la
infusion)

Closed loop
-El controlador se basa en el modelo
farmacocinetico para adminitrar la dosis
-El objetivo de la Cc efecto es usado como
setpoint (efecto deseado)
-La diferencia entre el setpoint y la medicion del
efecto actual es usada para cambiar la Cc diana
apropiadamente
-En caso de artefactos el control pasa
exclusivamente basado en el modelo
farmacocinetico

Closed loop
Struys et al. : menos sobre o subdosificacion, menos efectos sobre la
hemodinamia y recuperacion mas rapida comparado con la practica habitual
Comparison of Closed-loop Controlled Administration of Propofol Using Bispectral Index as the Controlled Variable versus
Standard Practice Controlled administration
Anesthesiology 2001; 95:617

Locher et al. : mayor rendimiento en terminos de probabilidad de dosificacion


inadecuada
A New Closed-Loop Control System for Isoflurane Using Bispectral Index Outperforms Manual Control
Anesthesiology 2004; 101:591602

Por otra parte Morley: conluye el sistema closed loop no muestra ventajas
clinicas apreciables sobre tecnicas ajustadas en forma manual
Closed loop control of anaesthesia: an assessment of the bispectral index as the target of control
Anaesthesia, 2000, 55, pages 953-959

JUGUETE PARA ACADEMICOS O HERRAMIENTA


PROMISORIA???

Base Primea Orchestra

Base Primea Orchestra


-Base TIVA-TCI de la empresa Fresenius
-Posee incorporados los modelos
farmacocineticos Marsh-Schnider-Minto
-Permite el uso de varios modulos DPS en serie
controlados por la base
-Permite utilizarlo en modo sitio efecto,
concentracion plasmatica o bolo-perfusion
manual

Pantalla de presentacion

En base a los datos calcula sup


corporal y IMC

Ingreso de datos y valores


antropometricos

Se selecciona el protocolo

Se selecciona Cc del propofol, el


modelo(Marsh-Schnider) y el
modo (efecto-plasma)

Presionando el boton verde confirmamos


el modulo DPS

Una vez confirmado nos pide que


seleccionemos el modulo DPS en el que
esta el propofol, en este caso modulo 2

Se repiten los pasos con el


remifentanilo en el DPS numero 1

Base lista para iniciar


perfusion

Ejemplo de perfusion en curso, con


ventana terapeutica relativa en
propofol

Si aumentamos la Cc sitio
efecto deseada la base
nos informa que bolo sera
entregado, el stop que le
seguira a dicho bolo y
entre que rango fluctuara
la infusion posterior de la
droga

De igual forma si seteamos bajar


la Cc en sitio efecto, la base nos
dira cual sera el lapso de tiempo
que suspendera la infusion y
posterior a este stop cual sera
el rango de infusion

Ejemplo mostrando
caida de la
concentracion una
vez suspendida la
perfusion

Experiencias practicas
- La modalidad a sitio efecto es en definitiva un bolo a maxima velocidad
(1200ml/h) seguida de una inyeccion TCI plasma clasica,
consiguiendo asi equilibrio plasma-efecto mas rapido
- El pico plasmatico generado por este bolo ha generado controversia
-No se ha demostrado que los picos plasmaticos habituales en esta
tecnica sean mas deletereos que la modalidad plasma
-Ademas se demostro que usando sitio efecto se utiliza aprox la mitad de
la droga que en la modalidad plasma para llegar al equilibrio plasmacerebro
-Sepulveda recomienda dianas sitio efecto de remifentanilo de no mas
de 6ng/ml (ptes sanos) o 4ng/ml (ancianos,deteriorados) y una buena
pre-volemizacion
- De esta manera el pico plasmatico no supera los 15ng/ml, limite que se
ha demostrado seguro

Diferencias
manual sin bolo/sitio efecto/plasma
Cc plasma

Manual sin bolo


Cc efecto

TCI plasma
Cc plasma
Cc efecto

BOLO
Cc plasma
Cc efecto

TCI efecto

Experiencias practicas
- Al infundir remifentanilo a 0,5ug/kg/min y alcanzar un sitio efecto 46ng/ml se observo que se producia sensacion de mareo y
analgesia a la inyeccion de propofol.
-Sepulveda lo llama EFECTO A el cual se tomo como objetivo de
titulacion
-En pacientes ancianos o deteriorados se inyecta a velocidades
menores buscando igual efecto
-Logrado este efecto A, se estudio que el requerimiento de propofol
para la perdida del reflejo palpebral era de 1ug/ml(sitio efectoMarsh)
-Otro estudio evaluo mediante BIS con una base de remifentanilo de
5ng/ml, cual era la Cc efecto de propofol requerida para lograr un
BIS de 60, este valor fue de 2,2 ug/ml

Experiencias practicas
- En forma practica se busca una diana de remifentanilo de 5 o 6 ng/ml
esperando el tiempo de equilibrio (90seg)
-Una vez logrado esa base y encontrado el efecto A, recomiendan una
Cc efecto de propofol entre 2,6-2,8 ug/ml para tener asi un margen
de seguridad por arriba de 2,2ug/ml
-Los distintos niveles estimulos quirurgicos se regularan con los
niveles de remifentanilo, ideal para cirugias de estimulos muy
variables ya que logra el equilibrio rapidamente.
-TCI efecto permite tambien planificar despertar
*Propofol-Marsh 1,2ug/ml tendra todos los pacientes despiertos
*Remifentanilo 3ng/ml permitira una extubacion suave, con ptes
capaces de deglutir y obedecer ordenes y con Cc de 1,5-2ng/ml
ventilaran espontaneamente la gran mayoria

Recomendaciones
-Evitar espacios muertos en las vias desde la entrada de la droga
al acceso de la vena
-Si requerira reponer volumen usar una via extra, como asi
tambien si la cirugia es en posiciones complejas o dificil acceso
colocar una via de respaldo
-Preparar jeringas a diluciones estandar
*Propofol 10mg/ml

*Remifentanilo 20 o 50ug/ml

-Inyecte 2 ml de lidocaina antes de la inyeccion de propofol para


evitar dolor
-Para la base primea los pacientes con una base de opioides se
dormiran al rededor de 2,5ug/ml sitio efecto de propofol y se
despertaran al rededor de 1,2ug/ml

Recomendaciones
-Suspenda la infusion de propofol primero teniendo en cuenta el
tiempo decremental efectivo(generalmente al comienzo de
cierre en piel)
-Disminuya el remifentanilo a 3ng/ml para extubacion,abrira los
ojos, respirara a su orden, una vez realizada esta accion,
suspenda definitivamente
- En caso de perfusion manual reduzca dosis de remifentanilo un
50-60% en ancianos o ASA III-IV, en obesos calcule masa
magra, TCI hace ajustes automaticos de estas covariables
-Tenga preparado vasopresor, se recomienda fenilefrina, se
recomienda una dilucion 200 ug/ml en jeringa, comenzar con
infusiones entre 0,15-0,25 ug/k/min (3-5ml/hora aprox) o bolos
de 40 ug (0,2ml)

Ejemplo
TCI propofol-remifentanilo
Induccion
-Remifentanilo 0,5ug/k/min hasta efecto A (ancianos o ASA 3-4
0,2ug/k/min)
-Propofol TCIefecto 2,8ug/ml (ASA1) a la perdida del reflejo
palpebral inyecte el relajante muscular
Mantenimiento
-Remi bajar a 0,2ug/k/min o TCI 5-6ng/ml
-Propo TCI 2-3ug/ml
-NO MANEJE INMOVILIDAD CON RELAJANTES
Salida
-Suspenda propofol segn tiempo decremental a 1-1,5ug/ml
-Remi suspenda en los ultimos puntos de piel

Ejemplo
Infusion manual remi-propo
Induccion
-Remi 0,5ug/k/m hasta efecto A
-al efecto A realice bolo propofol 1-1,5mg/k e inyecte relajante
-Comience infusion 10mg/k/hora propofol por 10min
Mantenimiento
-Luego de intubar baje remi a 0,25ug/k/m, luego ajustar segn Fc (5060 por minuto)
-Propofol continua con 8mg/k/h por otros 10min, luego 7mg/k/h por
10min, 6mg/k/h 30 min, 5,5mg/k/h 60min, luego 5mg/k/h
Salida
-Suspender propofol al inicio de cierre en piel
-Suspender remifentanilo al finalizar piel

Conclusiones
Ventajas:
-Sin contaminacion de la sala quirugica por inhalatorios (Salud)
-Menor incidencia de Nauseas y Vomitos
-Mayor estabilidad cardiovascular
-Menor tiempo de recuperacion anestesica
-Mayor predictibilidad (sabemos donde estamos parados)
-Ausencia de desencadenantes de hipertermia maligna
-El plano no se vera afectado por patologias respiratorias
-En cirugias de mas de 2hs costos menores
-Ideal para cirugias ambulatorias
Desventajas:
-Mayor preparacion de anexos (vias,llaves de 3 pasos, cargar jeringas y recambio de las
mismas)
-CAMBIO DE TECNICA (los cambios de paradigmas siempre son resistidos)
-COMPRENDER la farmacocinetica/dinamica de los farmacos
-Limitaciones: obesos,ancianos,pediatricos,hipovolemicos