UNIVERSIDAD SAN PEDRO

MEDICINA HUMANA

CIRUGIA - PEDIATRICA

Ano Recto y Perin

Prolapso rectal
Plipo rectal
Fstula anal
MAR

28/08/2015

Espilco Haro Jonatn J.

L.

PROLAPSO RECTAL

Cuando el recto se cae o sobresale a travs de la abertura anal.

Consiste en la herniacin del recto a travs de ano, que habitualmente afecta
slo a la mucosa. Aunque alarmante para los padres, esta enfermedad es
mucho menos seria de lo que aparenta, siendo relativamente comn en los
primeros dos aos de la vida
Enfermedad de las edades extremas de la vida:
- Mucoso jvenes
- Completo adultos

TIPOS

Completo: descienden todas el espesor de la pared

Incompleto o Mucoso: Protrusin distal, afecta solo a mucosas
Interno: Invaginacin interna sin protrusin visible
Nios, mas frecuente dos primeros aos, siendo
raro despus 5 6 (mas nios que nias)
Adultos, mujeres (85%) > 50 aos. 15% hombres

ETIOLOGIA

Ocurre casi siempre en los nios menores de

6 aos y en los ancianos.

TEORIA DE RIPSTEIN
perdida de fijacin del recto al sacro y por la presencia
de un meso mvil que permite la invaginacin del recto,
sin que haya defecto en el piso plvico
TEORIA MOSCOWITZ
hernia por deslizamiento se presenta en el fondo en el
saco de Douglas por una debilidad en el piso plvico

Nios: Ausencia curva sacra

grasa sostn fosa isquiorectal
(enfermedades consuntivas)
esfuerzos defecacin (estreimiento,
diarrea, alteracin hbitos)

Un pequeo porcentaje
de los nios que sufren
un prolapso rectal
presentan una causa
orgnica que justifica
su aparicin:

- Parlisis de esfnteres anales: mielomeningocele o la agenesia sacra.

- Nios muy mal nutridos y generalmente hipotnicos.
- Extrofia vesical: la separacin de la snfisis del pubis y la disposicin
anormal del msculo puborectal
- Nios intervenidos quirrgicamente (anoplastia o una rectoplastia).

SIGNOS Y SNTOMAS
El dolor slo aparece durante la defecacin y por lo general se reduce de forma espontnea; en los
casos en que se requiere un reduccin manual esta es sencilla. La mucosa suele sufrir rozaduras
durante el prolapso dando lugar a un ligero sangrado autolimitado
Incontinencia (60 70%)
Constipacin (50%)

Al defecar
reduccin espontnea
digital
en hospital
Exploracin
capas?
edema?
Anomalas esfnter?

Proctorragia
Mucorrea
Tenesmo
Sensacin de peso rectal
Obstruccin
Sensacin de evacuacin incompleta

En el caso de prolapso total los sntomas son:

Ano hmedo
Dermatitis perianal
Prurito intenso
Ardor
Secreciones mucosas
Irritaciones
Incontinencia fecal.

DIAGNOSTICO

Se diagnostica al observar la protusin rectal cuando el nio expresa malestar

al defecar, acompaado de hemorragia, ya que la mucosa prolapsada es friable
y puede edematizarse si permanece mucho tiempo fuera.
El prolapso se reduce al levantarse el nio del excusado o cuando los padres lo
empujan hacia adentro.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

Algunas veces, cuando el prolapso es de tipo oculto, no se puede

diagnosticar mediante
estas formas, por lo cual el mdico
mandara hacer un examen especial llamado defecografa.
consiste en tomar radiografas cuando el paciente esta defecando.
La manometra anorrectal, estudio que servir para saber si los
msculos que se encuentran alrededor del recto funcionan

-Plipo rectal prolapsado

-Vrtice de una invaginacin

COMPLICACION
-Irreductibilidad, estrangulacin y gangrena
Rectosigmoidectoma

TRATAMIENTO

La nica manera de tratar con eficacia prolapso rectal es la ciruga. (Bajo

anestesia general)
Por va abdominal (incisin a travs del abdomen o por va
laparoscpica)
O perineal (ciruga a travs o alrededor del recto).
El xito de la ciruga depende de corregir tanto las alteraciones del recto
como la de los msculos esfinterianos.
Restituir la anatoma del recto y del piso plvico
Recuperar la continencia
Manejo del estreimiento

Procedimientos Perianales
Delorme
Altemeier
Procedimientos Abdominales
Ripstein
Wells
Orr - Loygue
Rectopexia- reseccin (Frykman Goldberg)
Rectopexia ventra lapaoscppi

PROCEDIMIENTOS PERIANALES
DELORME

POLIPO RECTAL
Los plipos del colon son los tumores ms comunes del
tracto gastrointestinal, tanto en adultos como en nios, y
el recto constituye el lugar de mayor localizacin

Plipo: tumor circunscrito

que protruye desde la
pared hacia la luz intestinal

El plipo rectal juvenil es una tumoracin benigna,

solitaria, color roja, que se presenta en los nios entre 3 y
8 aos de edad, produce sangrado rectal indoloro y en
ocasiones se prolapsa durante la defecacin.

FRECUENCIA
El plipo rectal juvenil se ha reportado
entre 1 y 12 aos, pero son ms frecuentes entre
3 y 8 aos. Son nicos y de localizacin rectal en
el 80%, con predominio ligero en masculinos.

HISTOLOGIA
Los plipos estn formados por
componentes normales de la pared
intestinal pero con arquitectura irregular.

CLASIFICACION HISTOLOGICA
POLIPOS NO NEOPLASICOS:
Mucoso
Hiperplsico o metaplsico
Hamartomatoso ( plipo juvenil o de retencin )
Inflamatorio o seudoplipo
POLIPOS NEOPLASICOS: adenomas o plipos
adenomatosos.

BENIGNOS:
Adenoma Tubular: ms frecuente con menor poder de malignizacin.
Adenoma Tubulovelloso
Adenoma Velloso: ms raro, ms grande y con mayor poder de malignizacin.
MALIGNOS:
Adenomas con carcinoma no invasivo
Adenomas con carcinoma invasivo

SINTOMATOLOGIA
Los padres del nio que padece de un plipo
rectal refieren al mdico durante la consulta
que su preocupacin principal es que le
sale sangre fresca por el recto (rectorragia)

Generalmente los plipos debutan en clnica

en forma de sangrado rectal, que suele ser
intermitente y de poca cantidad.

Por ello puede existir sangre oculta

en heces o anemia ferropnica.

El sangrado es consecuencia de que las heces

rozan la superficie del plipo, y adems el
sobrecrecimiento del plipo puede provocar
isquemia y la consiguiente ulceracin y sangrado.

En ocasiones describen la salida

(prolapso) de una bolita color roja, redonda
de entre 1 2 centmetros de dimetro al
pujar durante la defecacin, no hay dolor

En ocasiones el nio presenta dolor abdominal y

tambin puede ser causa de invaginacin intestinal.
Cuanto mayor sea el nmero de plipos intestinales
mayor es el riesgo de sufrir una invaginacin

DIAGNOSTICO
Los sntomas descritos ms la exploracin fsica mediante el tacto
rectal con guante y jalea permiten ubicar una pequea tumoracin
slida, pediculada, nica, en el recto a 5 centmetros del ano, la mayor
parte de las veces as se hace el diagnstico de un polipo rectal juvenil.

1.Rectosigmoidoscopa
2.Enema con Bario
3.Colonoscopa

DIAGNOSTICO
Se diagnostican mediante observacin directa del revestimiento
interior del colon. Hay tres tipos de endoscopia colorrectal:
(1) sigmoidoscopia rgida,
(2) sigmoidoscopia flexible
(3) colonoscopia.

TRATAMIENTO
Polipectoma mediante rectosigmoidoscopa
bajo anestesia general en forma ambulatoria
Cohibir la hemorragia con una ligadura en la base y evitar riesgos
de que sangre a posteriori. Despus de la reseccin debe enviarse
la pieza a estudio histopatolgico para investigar su histologa.

La sigmoidoscopia rgida permite el

examen de las seis a ocho pulgadas
inferiores del intestino grueso. En la
sigmoidoscopia flexible, se examina la
cuarta a tercera parte inferior del colon

FSTULA ANAL
Consecuencia del bloqueo de la salida de alguna de las
glndulas anales, primero se forma un abceso que acaba por
romper la piel de la zona perianal estableciendo una conexin
anmala con la superficie interna del canal anal y a travs de
la cual se puede legar a producir la salida de heces.
La deteccin del abceso previo a la fstula y su drenaje
podra evitar al menos la mitad de los casos. Hay que
evitar la infeccin del abceso, ya que podra causar una
enfermedad sistmica.
No causan dolor, (salvo recurrente), pero s
irritacin o picor a causa del pus que exudan.
A veces el examen visual no es suficiente para establecer el
diagnstico de una fstula y es necesario realizarla
mediante un anoscopio, lo que requiere anestesia local.

Predomina en pacientes
masculinos, luego de padecer 2 o
mas abcesos perianales, drenando
una pequea cantidad de pus.
Localizada casi siempre lateral al
ano mas que en la lnea media

El procedimiento
quirrgico de
preferencia para
la fistula anal es
la Fistulectomia
(mas que la
fistulotomia), en
la que se extirpa
toda la cripta
con su tejido de
granulacin.

Fistulotoma: Es abrir la fstula y limpiar el

trayecto mediante raspado, la parte interna de
herida se cierra y la externa queda abierta para
que cierre por si misma. La ventaja de raspar el
conducto fistuloso (en vez de quitarlo),se lesiona
menos el msculo esfnter anal y los riesgo de
incontinencia son menores. Es muy til para las
fstulas mas pequeas, cortas y sencillas.

Fistulectoma: Quitar completamente la fstula y

despus cerrar la herida. En esta tcnica se corta una
parte del msculo esfnter anal y es necesario
repararlo inmediatamente. A veces, la fstula se
extrae cortando alrededor de todo el trayecto fistuloso
en forma circular, de tal manera que la lesin
muscular es menor. Otras veces, se debe cortar
completamente el esfnter anal para extraer la fstula.

Son la resultante de un disturbio en la embriognesis

ALFORMACIONES ANO RECTALES (MAR)
1/4000-5000 RN.
Riesgo de 2 hijo MAR 1%
MAR alteracin polo caudal del
embrin (intrauterina 4-12 sem)

>
= Fistula Rectoureteral
= Fistula Rectovestibular
La cloaca persistente (defecto
inusual)

Fistula Rectovaginal

donde el intestino distal falla en llegar al perin y de esta

manera no se desarrolla el complejo anorrectal adecuado.
La falta de descenso del septum urorrectal explica en
parte la fisiopatologa de la malformacin

FISTULA RECTOPERINEAL
Ubicado a lo largo lnea media, en rafe,
SIN FISTULA
FISTULA RECTOVESICAL
escroto o pene
El recto normalmente se localiza a la
El recto se abre en T en cuello vesical
Mas cerca al escroto > pared comn entre
altura de la uretra bulbar pero no hay
Pelvis mal desarrollada, defectos urolgicos 90%
recto y la
uretra CUTANEA
FISTULA
comunicacin entre ellos.
El RN orina meconio
No mayores
estudios
clnicos
Defecto
bajo
Suele tener
buena pelvis y
Distensin abdominal 12 a 24 hrs FISTULA RECTOURETERALES
Recto dentro > prt del esfnter.
musculatura.
Requiere Colostoma
Prt inferior del recto esta
mal
+ frec
Asociacin
con Sd de Down en Defecto
50%
No requiereb Colostomia
(sentido anterior)
Localizado
prt inf uretra
Se tomacolocada
invertograma a las 24h,
si se
Se puede usar Laparoscopia
Dx inspeccin perineal (uretra bulbar) o < uretra
encuentra aire a < de 1cm, se puede
superior (uretra prostatica)
realizar la reparacin primaria, sin
necesidad de Colostomia. Fistula ureteral baja (bulbar),
mejor pronostico.
Pcts expulsan meconio por la

MAR MASCULINO

uretra

FISTULA RECTOVESTIBULAR
Mas frecuente
La fistula se encuentra enFISTULA
vestibulo RECTOVAGINAL
CLOACA PERSISTENTE
vaginal porFISTULA
fuera delRECTOPERINEAL
himen.

Rara <1%
La mas compleja
Recto y
En lacomparten
linea media,
vagina
unaentre
pared
Canal comn entre el recto,
fovea
vagina
y uretra.
gran
vestibulo yLa
anal.mayora de las veces son
comn larga
Si el canal comn es menor de 3cm, hay un
El
Asociacin
recto
nomal
comparte
pared
con
malformaciones
diagnosticadas,
siendo cloaca
mejor pronostico.
comun
urolgicas 30%
o una
fistula rectovestibular.
Cuando es > de 3cm se asocia
con
realizar
Se puede
Se realiza
correccin primaria
Colostomia
Se tiene que evidenciar salida de
uropatias, mala musculatura.
Se hace Colostomia.

meconio, desde dentro de la

Si se encuentra hidrocolpos: vaginostomia y

vagina, atravesando el himen

algunas veces vesicostomia.

MAR FEMENINO

Ciruga Peditrica Rostion

Ciruga Peditrica Ashcraft
Esperar 24h

Radiografa lateral, posicin prona

Fistula perianal
Asa de cubeta
F. Del rafe de la lnea media
Estenosis anal

Fondo plano
Meconio en Orina

Colestomia
ARPSP
mnima,
recin nacido
sin colostoma

>1 cm distancia
Intestino - piel

<1 cm distancia
Intestino - piel

ARPSP
mnima,
recin nacido
sin colostoma

Ciruga Peditrica Rostion

Ciruga Peditrica Ashcraft

Esperar 24h

Radiografa lateral, posicin prona

Vestibular
(vaginal)

Colostoma y
vaginostomia
Derivacin urinaria

3 meses

Cutneo
(perineal)

ARPSP mnima, recin nacido sin

colostoma

4-8 sem: excluir

malformaciones acompaantes,
verificar crecimiento normal

ARVUPSP

>1 cm distancia
Intestino - piel

<1 cm distancia
Intestino - piel

4-8 sem: excluir

malformaciones
acompaantes,
verificar
crecimiento
normal
ARPSP