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UNIVERSIDAD CATLICA LOS ANGELES DE

CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y
BIOQUIMICA

HISTORIA CLINICA
M.C.
DAVID
GUTIERREZ

GUTIERREZ

OBJETIVOS
1.

Reconocer la importancia de la

historia

clnica

identificar

sus

partes.
2.

Definir anamnesis y conocer las

condiciones ms importantes para un


adecuado interrogatorio.
3.

Conocer

anamnesis.

las

partes

de

la

HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el profesional de la salud consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
anteriores o actuales, familiares o
enfermo.

Ello

permite

un

objetivos,

personales, relativos a un
juicio

adecuado

para

la

identificacin de la enfermedad, establecer su pronstico y el


tratamiento ms indicado.
Una buena historia clnica evita procedimientos innecesarios,
reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
Dependiendo de la disciplina involucrada o del
rea del equipo de salud que se trate, la
historia clnica podr tener algunas
caractersticas o matices especiales ( historia
elaborada por un gineclogo o un pediatra)
pero los fundamentos de la HISTORIA
CLINICA y su estructura ser siempre la
misma.
MODO SISTEMTICO
(pero no necesariamente
rgido).

HISTORIA CLINICA
CARACTERSTICAS
Es

un documento, (mdico, cientfico, legal,


econmico, humano.) en el que se registran los
antecedentes biolgicos del individuo
Es

imprescindible para el control de la salud y el


seguimiento de las enfermedades.
Es

fundamental en estudios epidemiolgicos

De

gran importancia mdico-legal

Es

el punto de partida del razonamiento mdico

Es

el instrumento utilizado por todos los profesionales


dela salud y sirve de nexo entre las diferentes
disciplinas

HISTORIA CLNICA

PRONSTIC
O

TRATAMIEN
TO

HISTORIA CLNICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNSTICO
6.
PLAN
EDUCACIONAL

TERAPUTICO/

7. NOTAS DE EVOLUCIN
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS

ANAMNESIS

EMERGENCIA

HOSPITALIZACION

ANAMNESIS
DEFINICION:

Acto

basado

en

el

interrogatorio del paciente por


parte del mdico, para registrar
cronolgicamente el desarrollo de
los sntomas desde el inicio de su
enfermedad;

incluye

enfermedades previas, lesiones,


operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS

FACTORES IMPORTANTES
QUE CONSIDERAR

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general
a lo
especfico

ANAMNESIS
TIPOS:
1. DIRECTA: Se interroga al paciente.
2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o
personas cercanas. Ejm: ancianos con
demencia senil, coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:

Anotar fecha de historia, hora.

Tipo de anamnesis

1.

FILIACION

2.

PERFIL DE PACIENTE

3.

MOLESTIA PRINCIPAL

4.

ENFERMEDAD ACTUAL

5.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES

7.

REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS

HISTORIA CLINICA
Anamnesis

1. DATOS DE FILIACIN:

Nombres y apellidos

Raza

Edad

Sexo

Estado civil

Religin

Grado de instruccin

Ocupacin

Fecha y lugar de Nacimiento

Procedencia

Domicilio

Persona Responsable

Fecha de Ingreso

Anamnesis: Datos de
filiacin:
Nombres y apellidos
Nos dice de quien se trata
El N de documento de identidad an mejor. (DNI)

Raza:

Existe incidencia racial de algunas enfermedades.

Por ejemplo: Hemocromatosis: prcticamente ausente en


indios y chinos, la padece el 7.5 % de los suecos.

Intolerancia a la lactosa comn en los europeos del norte.

Hipertensin arterial mayor incidencia en la raza negra.

Anamnesis: Datos de
Edad:
filiacin:
Deberemos consignar la edad real y la aparente

Importante por la existencia de patologas prevalentes en


diferentes edades.

EJEMPLO
Cardiopatas congnitas, enfermedades
exantemticas en los nios
Hipertensin arterial , Diabetes Mellitus en adultos
Enfermedades de transmisin sexual,
colagenopatias en jvenes y adultos jvenes.

Anamnesis: Datos de
filiacin:
Sexo:
Prevalencia

de enfermedades dependiendo del

sexo. P.ej:
Lupus
Gota,

eritematoso sistmico, Anemia en mujeres


Hipertrofia de prstata, en hombres

Anamnesis: Datos de
Estado civil:
filiacin:
Interesa saber si es casado y si tiene hijos.

En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de


preocupaciones propias del matrimonio

La

viudez puede estar asociada a sndromes depresivos

La

soltera en mujeres propende a trastornos neurticos

Anamnesis: Datos de
filiacin:
Procedencia:
Actual y anteriores
Interesa por algunas patologas
ligadas a ciertas zona.
ejemplo:
Fiebre del Dengue en Climas
Tropicales
Malaria
Enf. de Chagas

ANAMNESIS: 2. PERFIL DE
PACIENTE
Nos permite revelar al individuo como un

todo,
brindando la base para una evaluacin de su
personalidad y estado emocional.

Valora su respuesta al ambiente, las relaciones


sociales, el empleo y la familia.

Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y


econmicos, educacin y sentimientos de logro y
frustracin.

PERFIL DE PACIENTE

Incluye:
residencias
anteriores,
aspecto
socioeconmicos,
grado
de
instruccin,
ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin,
hbitos,
comportamientos
en
la
niez
y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar,
vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.

No olvidar incluir los sentimientos que tiene


frente a la enfermedad y las consecuencias
que pudiera traer respecto a su entorno
personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronolgicamente acerca
de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.
2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones
vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que
desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, sueo,
adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario
de su vida.

Anamnesis: Perfil del


Paciente
Datos biogrficos:

Cronologa de vivencias en la niez y adolescencia. Temores,


traumas.

Inicio de vida sexual

Viajes y residencias. Tiempo de permanencia.

Ocupacin de los Padres o sustitutos. Relacin afectiva.

Historia ocupacional

Anamnesis: Perfil del


Paciente

Modo de vida actual:

Hogar y familia: Vida conyugal,


relaciones interpersonales.

Vivienda:

Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee

Especialmente por las enfermedades transmisibles

Tipo de paredes

Agua corriente

Luz elctrica

Disposicin de excretas

Anamnesis: Perfil del


Paciente
Modo de vida actual:
Situacin
de

socio econmica:

Est ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios


prevencin, tratamiento y rehabilitacin

Escolaridad:
Relacionada a la comprensin de su estado mrbido y/o la
necesidad de
controles peridicos para observar la evolucin
de su enfermedad. Ejemplo: realizar estudios preventivos
(Papanicolaou)

Profesiones

y deportes.

La prctica de algunos
deportes predispone
a la aparicin de algunas
patologa P.ej.
epicondilitis en los tenistas, y trastornos ticos
(hipoacusia) en trabajadores de construccin.

Recreacin y actividades sociales

Hbitos alimenticios

En la alimentacin no slo el tipo de alimentos, sino la


periodicidad de la misma; asimismo debe indagarse lo relativo
a hbitos anteriores y a alteraciones patolgicas alimentarias
(anorexia, bulimia ).
Consignar los cambios de conducta alimentaria

adicciones:
Hbitos txicos: Alcoholismo, Tabaquismo. Ingesta de
medicamentos. Drogas ilcitas En todos los casos consignar
tiempo de la adiccin, cantidad o periodicidad.
En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido

Un

da rutinario

PERFIL DEL PACIENTE


EJEMPLO:
DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos. Fue
criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y
abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...
MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material
noble, con servicios de agua, luz y desage.
Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...
Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el
almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno
7:30 a.m....

Anamnesis: 3. MOLESTIA PRINCIPAL

ORIENTA EL CURSO
DE LA
ENTREVISTA O
HISTORIA

MOLESTIA
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
PRINCIPAL
consulta.

Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en


las propias palabras del paciente, si es posible.

Preguntar:
consulta ?

Qu molestias lo llevaron a LA

Anotar uno o dos molestias principales.


Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

Anamnesis: 4. ENFERMEDAD
ACTUAL
PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das,

semanas, meses, aos.

Desde inicio

de sntomas, no desde que se agrava.

FORMA

DE

INICIO: Sbito

gradual
CURSO:

Progresivo o episdico

ENFERMEDAD
PARTES:
ACTUAL

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes


mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo
de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.

RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar


todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin,
factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.

FUNCIONES
BIOLOGICAS:
Apetito,
sed,
deposiciones, diuresis, sueo, cambios de peso.

ab Tien
d
pe omin e do
ro
al lor
a
q
v com ue clic
mi
n
tos pa o se o,
ni a de
dia
rre
a

Datos negativos que contribuyen al diagnstico

Enfermedad Actual
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
P

PRECIPITATING Factores precipitantes

QUALITY Calidad

RADIATION Irradiacin

SEVERITY Severidad

TEMPORAL Factores temporales

Enfermedad Actual
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
O

ONSET Inicio

LOCATION Localizacin

DURATION Duracin

CHARACTER Caractersticas

AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes

RELIEVING Factores que lo alivian

TEMPORAL Factores temporales

SEVERITY Severidad

Enfermedad Actual
A:aparicin
L: localizacin
I :irradicin
C: caracter
I: intensidad
A: agravantes/atenuantes

-Desde Cun
do le duele la
cabeza?
-Le duele tod
a la cabeza?-Le duele tod
o el da o en a
lgn momento
-Es un dolor
en especial?
de que tipo?...
tipo palpitaci
-Se acompa
a de otro snto
n?m
a
?

u
e
as? vmitos?
-Hay alguna
situacin que lo
empeora?-Alguna situa
cin lo alivia?
la oscuridad?
-Le duele en
alguna poca
e
n
especial?-El dolor es to
lerable o es m
uy intenso?Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

ENFERMEDAD
EJEMPLO 1:
ACTUAL
T.E: 2 das FC: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal difuso, tipo
clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente
deposiciones lquidas amarillentas, sin moco sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras
por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes y de
volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por vez , nmero de 3.
Debido a que los sntomas se incrementan acude a la Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones: Hbito defecatorio normal: 1
vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ENFERMEDAD
ACTUAL
Ejemplo
2
T.E: 2 meses

FC: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos,


toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.

Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde


hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la emergencia ...

ANAMNESIS: 5.- ANTECEDENTES


PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores
y
Tx,
hospitalizaciones
previas,
intervenciones
Qx,
accidentes
y
secuelas,
vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a
medicamentos, ltima Rx de pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir
certeza
en
el
diagnstico
de
las
enfermedades, precisando datos como tiempo,
lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar

Antecedentes (Anamnesis Remota)

Mrbidos (mdicos y quirrgicos)

Sociales y personales

Ginecoobsttricos (en mujeres)

Familiares

Hbitos

Inmunizaciones

Medicamentos

Revisin por Sistemas

Alergias

Antecedentes Mrbidos
(Mdicos y quirrgicos)
Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de
la misma naturaleza que la actual o diferente.
Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia como:
varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumtica, etc.
Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir
preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin,
diabetes, tuberculosis, etc.
Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu,
cuantas veces.
Indagar si el paciente fue intervenido quirrgicamente: tipo de
cirugas, fechas, complicaciones, etc,.

otra
a
n
u
alg mona
n
e
o
eu
id
n
n
e
a
t
?
n
Ha nidad u e ahora
d
tu
opor cida a la
otra
pare
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r
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es?
d
n
n
o
i
e
i
c
T
fec
n
i
n
co

Antecedentes Ginecobsttricos
(en mujeres)
Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparicin
de la regla

Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Regla (FUR)


Menstrual
Preguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A),
nmero de Partos (P), nmero de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a trmino

Si as corresponde, se debe preguntar si ya apareci la


Menopausia y cundo?

ANTECEDENTES DE ALERGIAS

Medicamentosas
Alergias

Ambientales (alergenos)
Alimentarias

Sociales y personales
Infancia

Lugar de residencia, Educacin, Divorcio parental, etc.

Hogar

Propio, material, tamao, servicios bsicos, radio, TV

Ambiente

Barrio, industrias cercanas, rboles, carretera cercana.

Ocupacin

A qu se dedica, cuntas horas, a qu hora, esfuerzo fsico

Ingresos

Cunto gana, cunto gana la pareja, cuantas cargas, etc.

Viajes

A dnde, cundo, si recibi vacunas previas

Religin

A qu religin pertenece, es practicante?

INMUNIZACIONES
Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado
de Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI?

Recibi alguna otra vacuna no contemplada en el PAI?


contra Rotavirus? Contra Neumococo? Contra varicela?, etc.

Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacin

Preguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular en1987.
Recibi tratamiento completo por

6 meses, con curacin. ( BK - )

Apendicetoma en 1993, Hospital Beln, no complicaciones.


No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales
No eliminacin de parsitos.

ANAMNESIS: 6.- ANTECEDENTES


FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del
enfermo
(abuelos, padres, hermanos, hijos,
etc.)
Incluir su edad si viven y en caso de ser
fallecidos, edad en que murieron y causa de su
fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en
familiares que pudieran tener relacin con la
enfermedad
del
paciente:
genticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o
contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcera
gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.

7.- REVISION ANAMNESICA DE APARATOS


Y SISTEMAS

Es una descripcin global de los trastornos


atribuibles a cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
1. Valoracin cabal del estado presente de
cada aparato
o sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en
relacin
con la enfermedad actual .
Registrar la ausencia y presencia de sntomas por
cada sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato
a la enfermedad actual, antecedentes patolgicos
o en caso contrario quedarse en este item.

Revisin por Sistemas


General: Fatiga, prdida de peso, fiebre, escalofros, diaforesis,
variaciones del apetito, de la sed.
Piel y Anexos: Erupciones, en la temperatura, prurito, equimosis,
petequias, seborrea, sequedad de la piel.
Sistemas piloso: cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis,
Uas: Fragilidad, deformacin.
Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada o
generalizada, signos inflamatorios, supuracin.
Celular subcutneo: Edema.
Cabeza: Cefalea (descripcin), traumatismos.
Ojos: Visin, lentes, diplopa, escotomas, dolor, enrojecimiento,
inflamacin, lagrimeo.
Odos: Audicin, zumbidos, dolor secreciones.
Nariz: epistaxis, obstruccin, prurito, estornudos.

Revisin por Sistemas


Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
Mamas: Tumoraciones, dolor, y otras secreciones.
Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, disea, cianosis,
pleuritis.
Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna
paroxstica, edema, palpitaciones, infarto,
Gastrointestinal:

Disfagia,

regurgitacin,

pesadez,

balonamiento, ardor epigstrico y relacin con los alimentos,


nuseas, vmitos, hematemesis, melena.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y


SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel:

Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.

Ojos: Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. No enrojecimiento,


no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensin, fiebre reumtica.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamao


de lesin, caractersticas de soplos, etc.

La vida es dulce o amarga; es corta o


larga Qu Importa? El que la goza la
halla corta, y el que la sufre la halla
larga.