PANCREATITIS

AGUDA

rgano
retroperitoneal
Cabeza, cuerpo
y cola
Funcin exocrina
Produce 500cc

Neutralizar al
acido que
ingresa
duodeno
Sintetizar y
secretar
enzimas
Liberar
hormonas con
funciones
metablicas

FISIOLOGA DEL PNCREAS

ENDOCRINA

GLUCAGON
INSULINA
SOMATOSTOTINA
GASTRINA

EXOCRINA

SECRETINA ( HCO3)
CCK : amilasa
lipasa
tripsina

DEFINICIN
Enfermedad infl amatoria aguda del
pncreas desencadenado por la
activacin inapropiada de las enzimas
pancreticas, con lesin tisular,
respuesta infl amatoria local y
compromiso variable de otros tejidos o
sistemas orgnicos distantes

DEFINICIN
Pancreatitis aguda leve:
Proceso infl amatorio pancretico agudo en que el
hallazgo patolgico fundamental es el edema
intersticial de la glndula y existe mnima repercusin
sistmica.

DEFINICIN
ATLANTA 2012
Pancreatitis moderadamente severa :
- presenta falla de rganos que se resuelve
en menos de 48 horas.
- presenta complicaciones locales o
sistmicas.
- paciente presenta descompensacin de
comorbilidades

DEFINICIN
Pancreatitis aguda severa :
Es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o
complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o
absceso.

Colecciones
liquidas

Pseudoquist
e

Necrosi
s

Absceso

PANCREATITIS AGUDA

Puede presentarse con una amplia gama de

signos y sntomas.

Desde dolor abdominal hasta una enfermedad

que puede poner en riesgo la vida.

Representa reto diagnstico del dolor

abdominal

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia varia 10 a 23 pacientes /100,000
85% pacientes presentan PA leve
15% Presentan PA grave.
3 a 19% cursan sin dolor . Hasta 42% se Dx en la sala
de necropsia.
Prevalencia en sexo masculino 1.5 ???
Edad media 30 50 aos

ETIOLOGA
Biliar
Alcohlica
Dislipidemia
Idioptica
Post Qx
LES
Trauma
Sd . Antifosfolipido
NM de pncreas

Hipercalcemia
Frmacos
Pncreas divisum
Embarazo
Anormalidades
estructurales

Cuadro 1. Etiologa de la pancreatitis aguda

Txica:

Alacranismo, insecticidas organofosforados

Medicamentos clase

I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina,

esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina,
mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina,
opioides, cido valproico, estrgenos

Medicamentos clase II:

Paracetamol, hidroclorotiazida,

carbamazepina,
interfern, cisplatino, lamivudina, octretida,
enalapril, eritromicina, rifampicina.

Infeccin bacteriana: Mycoplasma, Legionella,

Leptospira,Salmonella

Infeccin viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus,

herpes virus, VIH

Infeccin parasitaria: Ascaris, Criptosporidium,

Toxoplasma,Fasciola heptica

Otros:

Isquemia, ejercicio vigoroso, gentica

FISIOPATOLOGA
MECANISMOS DE PROTECCIN
Las enzimas se acumulan como cimgenos inactivos
Las enzimas se secretan en forma inactiva
La enteroquinasa duodenal activa las enzimas
Clulas acinares producen inhibidores de tripsina
Gradiente de presin favorece fl ujo del jugo
pancretico hacia el duodeno
Bajas concentraciones de Ca ionizado intracelular

CLNICA
DOLO ABDOMINAL
90%
DOLOR IRRADIADO AL DORSO
50%
NAUSEAS Y VMITOS
70-90 %
DISTENSIN ABDOMINAL
ICTERICIA
ILEO PARALTICO
SIRS
SIGNO DE CULLEN ( EQUIMOSIS PERIUMBILICAL)
SIGNO DE GREY TURNER ( EQUIMOSIS EN
FLANCOS)

CLNICA
Pancreatitis indolora < 5- 10 % dilisis
peritoneal o post trasplantados de rin

Signos de alarma:

ausencia de mejora primeras 48 hs

sed, taquicardia , confusin, oliguria
taquipnea, hipotensin .

DIAGNSTICO
Se requiere dos de tres criterios :
1.- clnico
2.- laboratorio
3.- imagenologico

DIAGNSTICO
CLNICA
Dolor abdominal: sospechar de PA
Realizar un interrogatorio adecuado.
Evaluacin de funciones vitales,
estado de conciencia y bioqumica
sangunea bsica
Examen fsico : estado de conciencia,
deshidratacin, signos de shock,
oliguria
Electrocardiograma

DIAGNSTICO
LABORATORIO
Amilasa:
-elevacin 3 veces superior normal
- 6 a 12 horas posteriores al inicio
-persiste elevada por 3 a 5 das
-valorar otras causa de hiperamilasemia
- valor de amilasa no se relaciona con
severidad
-sensibilidad del 82 y 91%

CAUS A D E ELEVACIN DE AMIL AS A SRICA

PROCESOS
ABDOMINALES

Trauma abdominal
Post PCRE
Hepatitis aguda y
crnica
Colecistitis aguda
Obstruccin de va biliar
Ulcera pptica
Obstruccin intestinal
Isquemia intestinal
Perforacin de vscera
hueca
Cncer de ovario y colon
Ruptura de embarazo
ectpico
Ciruga abdominal

PROCESOS NO
ABDOMINALES

Lesin de glndulas
salivales
Insufi ciencia renal
VIH
Cetoacidosis diabtica
Quemaduras extensas
Macroamilasemia
Neumona
irradiacin

DIAGNSTICO
LABORATORIO
Lipasa:
-

Se eleva desde el primer da

valor de 3 veces superior de su basal
sensibilidad 94% especifi cidad 96%
valores por debajo de 3 veces :

IR grave
Obstruccin Intestinal
QT y
RT

IMPORTANTE
El diagnstico de pancreatitis no se
fundamente slo en la elevacin de las
enzimas
pancreticas, sino que debe ir asociado a un
cuadro clnico sugestivo o indicativo.
La magnitud de la elevacin de la amilasa y la
lipasa,
no se correlaciona con la gravedad de la
pancreatitis

DIAGNSTICO
LABORATORIO
Hemograma - Hematocrito
Glicemia
Urea- creatinina
Aga e Ca+
Deshidrogenasa lctica
Bioqumica heptica
Protena C reactiva

Otros marcadores bioqumicos

La evaluacin de la P-amilasa (amilasa isozima)
es til en el diagnstico diferencial de hiperamilasemia.

elastasa srica 1
la tripsina srica
interleucina- 1
interleucina-6
procalcitonina,
1-anti tripsina
fosfolipasa A2,

tienden a correlacionarse mejor con la

gravedad
de la enfermedad

C R I T E R I O S D E G RAV E DA D D U RA N T E
L A VA LO RAC I N I N I C I A L

1.
2.
3.
4.

Impresin clnica de gravedad

Obesidad
Presencia de ms de tres criterios de Ranson
APACHE mayor de 8 (en las primeras 24 horas
del ingreso)
5. Presencia de signos de falla orgnica:
Choque (presin arterial sistlica menor de 90 mmHg)
Insufi ciencia respiratoria (PAO2 menor de 60 mmHg)
Insufi ciencia renal (creatinina srica mayor de 2 mg/dl tras
rehidratacin)
Hemorragia gastrointestinal ( mayor de 500 ml en 24 horas)

CRITERIOS DE GRAVEDAD DURANTE LA

VALORACIN 48
HORAS DESPUS DE LA HOSPITALIZACIN

1.
2.
3.
4.

Impresin clnica de gravedad

Protena C reactiva mayor de 150 mg/dl
Falla orgnica mltiple
Ms de tres criterios de Ranson a las 48
horas
5. Presencia de necrosis pancretica en la
tomografa

CRITERIOS DE RANSON
PANCREATITIS AGUDA
AL INGRESO

Pancreatitis aguda no biliar

Pancreatitis aguda
biliar

EDAD
>21 aos
>70 aos
Leucocitosis
>16.000 leucocitos
>18.000 leucocitos
Glucemia
>200 mg/dl
mg/dl
LDH srica
>350 UI/l
UI/l
GOT srica
>250 UI/l
UI/l

>220
>400
>250

CRITERIOS DE RANSON
PANCREATITIS AGUDA
EN LAS PRIMERAS 48 HORAS

Descenso del hematocrito >10%

Creatinina srica (BUN)
>2 mg/dl (>5
mg/dl)
PaO2
<60 mm Hg
Clcio srico
<8 mg/dl
Dfi cit de bases
>4 mEq/L
Secuestro de lquido
>6 L

APACHE II

SCORE BISAP
PANCREATITIS AGUDA
Blood urea nitrogen (BUN) BUN > 25 mg/dl
Impaired mental status
Systemic infl ammatory response SRIS*syndrome
(SIRS)
Age > 60 aos
Pleural eff usion radiografade trax
* S n d rom e de resp ues t a in fl am a t o ria s is t m ica (S R IS ): pres en cia d e
2 o m s de lo s sig ui en t es cr it er io s:
1 . Frecuen cia ca rd a ca > 90 lpm .
2 . Tem p era t u ra > 3 8 C o < 36 C .
3 . Frecuen cia resp ir a t or ia > 2 0 r pm o Pa C O 2 < 32 m m Hg.
4 . Leu co ci t o s > 12 .0 00 o < 4.0 00 /m m 3 o > 10 % inm ad uro s .
PUN TAJ E : L E V E < 3
G RAV E > 3 A M S

DIAGNSTICO
IMAGENOLOGA
Ry x de trax
Ry x de abdomen simple
Ecografa abdominal
THEM abdominal contrastada :

Las indicaciones son:

casos de duda diagnstica
deterioro clnico
sepsis
falla orgnica mltiple
sospecha de necrosis pancretica
valoracin de complicaciones en pancreatitis
grave.

CR IT ERI O S DE BALT HAZA R

G RA D O S TH E M

Grado A: pncreas normal

Grado B: aumento difuso o focal de la glndula,

atenuacin no homognea

Grado C: el grado B, ms cambios infl amatorios

peripancreticos leves

Grado D: el grado C, ms una coleccin lquida

asociada

Grado E: dos o ms colecciones lquidas o de gas

dentro del pncreas o adyacentes al retroperitoneo 4

B
D
E

CRITERIOS DE BALTHAZAR
Gravedad segn la extensin de la
necrosis Puntos
Sin necrosis
Necrosis de 33% o menos
Necrosis de 33% a 50%
Necrosis de 50% o mayor

0
2
4
6

ndice de gravedad por tomografa

0 3 Bajo
4 6 Medio
7 10 Alto

TRATAMIENTO
PANCREATITIS LEVE EN SALA DE HOSPITALIZACIN.
PANCREATITIS GRAVE A UCI O UCIN
NADA POR VIA ORAL
HIDRATACIN ENDOVENOSA NO MENOS DE 4 LITROS
POR DIA. DIURESIS DE 0.5ML/KG/H
ANALGESIA MEPERIDINA 50 A 100 MG EVC/4 A
8HORAS . N o s e d e b e u s a r m o r fi n a p o r e l r i e s g o d e p ro d u c i r e s p a s m o
d e l e s f n t e r d e O d d i e l e o p a r a l t i c o.

METOCLOPRAMIDA CADA 8 HORAS EN CASO DE N/V O

SONDA NSG SI ES INCOHERCIBLE O ILEO
OXIGENOTERAPIA SI L A PO2<95%.
MONITOREO DE FUNCIONES VITALES,BALANCE HIDRICO
ESTRICTO

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
La regla de oro en el manejo de la
pancreatitis aguda grave con necrosis
es evitar la infeccin de la necrosis
pancretica.
El empleo e indicacin de la profi laxis
antibitica solo se recomienda en las
pancreatitis agudas graves que
presenten necrosis pancretica
demostrada.

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
Cefalosporinas de tercera generacin: Ceftriaxone
Ceftazidima

IMIPENEM
Quinolonas : CIPROFLOXACINO
Metronidazol
Carbapenems:

NUTRICIN
Pancreatitis leve:
La va oral se restablece cuando se
controla adecuadamente el dolor y
aparezcen signos de trnsito
intestinal.
Usualmente en cuatro a cinco das
del ingreso.

NUTRICIN
Uno de los benefi cios de la nutricin entrica,
es la normalizacin de la permeabilidad
intestinal .
Evitar el fenmeno de translocacin
bacteriana.
La nutricin entrica parece ser ms segura
que la parenteral como soporte nutricional en
casos de pancreatitis aguda grave.
La nutricin entrica puede administrarse por
va gstrica o yeyunal.( sonda nasogstrica o
nasoyeyunal ).