Alteraciones del metabolismo tiroideo

en el enfermo en estado crtico

Sndrome de eutirodeo enfermo

Dra. Sandra Rodrguez Carranza

Depto. de Endocrinologa y Metabolismo
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn

Sndrome del eutiroideo enfermo

(SEE)
Grupo de anormalidades en los niveles de hormonas
tiroideas en pacientes con enfermedades no tiroideas
- Son resultado de cambios en el metabolismo
perifrico y en el transporte de las hormonas
tiroideas inducidos por enfermedades no
tiroideas
Enfermedad leve - moderada: slo disminucin de
los niveles de T3
Enfermedad severa: disminucin de T3 y de T4 y
aumento de T3R

Metabolismo de la T4 en el SEE

Pruebas de funcin tiroidea en el SEE

Pacientes con enfermedades levesmoderadas

El ayuno, en especial la falta de carbohidratos:

- Reduce la desyodinacin de T4 a T3 e inhibe la generacin
de T3; adems, se reduce la depuracin de T3R
- En consecuencia: T3 y T3R

No tienen signos clnicos de hipotiroidismo

No se ha demostrado algn efecto adverso ni
aumento en la mortalidad
Se le considera respuesta adaptativa del organismo
para ahorrar caloras y protenas
No requiere tratamiento

Concentraciones de T3 libre en distintos grupos

de pacientes

Pacientes con enfermedades graves

En terapia intensiva, de edad avanzada, con

problemas quirrgicos agudos, desnutricin y
evolucin postoperatoria desfavorable:
- T3 baja y T4 baja
- TSH normal o baja
- T3 reversa elevada
Son resultado de:
- Disminucin en conversin de T4 a T3
- Inhibicin de la unin de las hormonas tiroideas a
sus protenas transportadoras

Mecanismos que contribuyen a

inhibicin de 5-desyodinasa y T3 baja
Tratamiento exgeno con glucocorticoides
Tratamiento con medicamentos que inhiben la
actividad de la enzima: amiodarona, propranolol
Citocinas (FNT, IFN-, NF-B, IL-6)

Riesgos del paciente con SEE

Aumento de mortalidad:
- T4 < 4 g/dl: 50% probabilidad de muerte
- T4 < 2 g/dl: probabilidad de muerte del 80 %

Posible significado biolgico del SEE

Teoras

1) Las anormalidades en T3 y T4 slo representan

artefactos
2) Las anormalidades se deben a la presencia de
inhibidores de la unin de las hormonas tiroideas a
sus protenas, o a sus receptores. Las pruebas
no reflejan las concentraciones de hormonas
libres
3) Los niveles de T3 en hipfisis son normales por el
aumento en la desyodinacin local. La hipfisis
est eutiroidea y el resto del organismo
hipotiroideo

Posible significado biolgico del SEE

Teoras

4) Los niveles sricos de hormonas estn bajos y los

pacientes estn bioqumicamente hipotiroideos. Se trata
de una respuesta fisiolgica benfica y no debe
alterarse con tratamiento
5) Es una forma de hipotiroidismo secundario. Los niveles
sricos y tisulares estn bajos, lo cual representa riesgo
para el paciente. Iniciar tratamiento si los niveles de T4
estn por debajo de 4 mcg/dl

Concentraciones de hormonas libres en

pacientes con SEE
Niveles bajos de T3 libre
T4 libre baja, normal o incluso elevada:
- Depende del mtodo utilizado
- Influenciado por: inhibidores presentes en el suero,
medicamentos, metabolitos, cidos grasos
libres en el suero o el ensayo

Niveles de TSH en pacientes con SEE

Normales o bajos pero no < 0.05 mcU/ml

Ocasionalmente: TSH por arriba del valor normal
(transitoria durante fase de recuperacin)
Respuesta a TRH variable: la mayora tiene menor
respuesta y en otros es normal

Hormonas tiroideas a nivel tisular en

pacientes con SEE

Disminucin importante de T3 a nivel de tejidos

Escasa informacin sobre la expresin de los
receptores de hormonas tiroideas

Cuadro clnico del paciente con SEE

La mayora tienen caractersticas de la enfermedad

de fondo, lo cual enmascara al hipotiroidismo
El cuadro clnico tpico del hipotiroidismo requiere
ms de 3 semanas de deprivacin severa de
hormonas tiroideas para expresarse

Diagnstico del SEE

Caso tpico:
- Paciente crticamente enfermo sin historia previa
que sugiera enfermedad hipofisiaria
- No hay manifestaciones clnicas de hipotiroidismo,
o estas se encuentran enmascaradas por otras
enfermedades

Diagnstico diferencial
SEE vs hipotiroidismo primario
En el SEE:
- Proporcionalmente, la T3 est ms que la T4
- La CT3 est
- TSH est normal o levemente

T4L normal y T3R

En el hipotiroidismo primario:
- Proporcionalmente, la T4 est ms que la T3
- La CT3 est
- TSH est claramente
- T4L y T3R

Cuando medir los niveles de hormonas

tiroideas?

Slo cuando exista una fuerte sospecha de

disfuncin tiroidea
No medir de rutina en todos los pacientes
crticamente enfermos

Tratamiento con hormonas tiroideas

Controversia en el beneficio de dar tratamiento con

hormonas tiroideas
Conducta a seguir:
- En pacientes crticamente enfermos con concentraciones
bajas de T3 y /o T4, SIN sntomas de hipotiroidismo
NO dar tratamiento
- Con evidencia de hipotiroidismo, dar tratamiento

Tratamiento con hormonas tiroideas

Pacientes con niveles muy bajos de T4 (< 4 mcg/dl):

- Deben recibir tratamiento
- De preferencia con T3 (oral o iv)
- Medir niveles de hormonas tiroideas cada 48 hrs y
ajustar dosis para mantener niveles de T3 al
menos en el valor normal bajo

Resumen de hallazgos en pacientes con

SEE

RNA m de TRH

Niveles de TSH
inapropiadamente bajos

La admn de TRH produce

elevacin de TSH, T4 y T3

Medicin de niveles de T4 libre

y T3 pueden estar bajos o nls
(artefactos?)

Significado de inhibidores de
T4 y T3, receptores y de unin
a protenas?
Tasa de produccin de T4 y
T3
niveles de hormonas en
tejidos
El reemplazo con hormonas
tiroideas parece tener
beneficio en mayora de
estudios

Mecanismos de supresin de las

hormonas tiroideas
Es probable que la causa del SEE sea multifactorial y
que sea distinto en los diferentes grupos de
pacientes
Evidencia de que la alteracin en la funcin H-H
ocasiona la baja produccin de T4, y por lo tanto de
T3:
- Se ha documentado disminucin del RNAm de TRH en el
ncleo paraventricular del hipotlamo en estos pacientes
- Recientemente se report que la administracin de TRH con
SEE severo: TSH, T4 y de T3

Mecanismos de supresin de las

hormonas tiroideas
Posibles causas:
1) Elevacin de glucocorticoides inducido por estrs
2) conversin intrapituitaria de T4 a T3 para
mantener la hipfisis eutiroidea y el resto del
organismo hipotiroideo

Mecanismos de supresin de las

hormonas tiroideas
3) Teora del curso bifsico:
1) La supresin inicial de T3: respuesta adaptativa del
organismo determinada genticamente, permitiendo
menor
tasa metablica, conservacin de energa y de
protenas
2) Supresin de hormonas tiroideas y de otras hormonas
hipofisiarias que representan una respuesta de mala
adaptacin: insulina, balance negativo de nitrgeno,
neuropata, cardiomiopata

Otros factores que alteran la

disposicin de T4
Alteraciones en el metabolismo del SNC:
- Hipoglucemia
- Disminucin de aporte de O2
- Hiperglucagonemia inducida

Dopamina: inhibe TSH