OBJETIVOS

Explicar el diligenciamiento del

formato de Investigacin de
Incidentes
y
Accidentes
de
Trabajo.
Presentar el modelo tcnico para
realizar
organizada
y
planeadamente la investigacin
de incidentes y accidentes de
trabajo

0
1

FORMATO

5101001

0
2

NO COPIAR LO QUE
DICE EL FURAT

FORMATO

SE SUGIERE ANEXO

0
3

FORMATO

AGENTE

CAUSAS BASICAS

0
4

FORMATO
CAUSAS INMEDIATAS

CONCLUSION Y
RECOMENDACIN EN
CONSENSO DEL EQUIPO
FIRMAS CUANDO LA
INVESTIGACIN LA
REALIZA LA EMPRESA
FIRMA CUANDO LA INVESTIGACIN LA REALIZA LA ARL

0
5

FORMATO

ANALISIS ESPECIALIZADO, SOLO

SE DILIGENCIA CUANDO LA
INVESTIGACIN LA REALIZA LA
EMPRESA

CUANDO LA INVESTIGACIN LA
REALIZA LA ARL, EL
RESPONSABLE ES LA EMPRESA Y
NO ESCRIBIR FECHAS

0
6

FORMATO

PARA ENVIAR A LA ARL, EL EMPLEADOR DEBE DILIGENCIAR Y FIRMAR

HASTA ESTE CAMPO

LO DEBE DILIGENCIAR EL EMPLEADOR DESPUES DE RECIBIR LAS

RECOMENDACIONES DE LA ARL Y ANTES DE LA VISITA DE SEGUIMIENTO.

Resolucin 1401 de 2007 artculo 4, literal 5 y artculo 12.

Se debe Incluir hallazgo en el Concepto Tcnico de la Investigacin

SUPUESTAMENTE LA ARL LO DEBE DILIGENCIAR EN LA VISITA DE

SEGUIMIENTO, PERO NO PODEMOS DEPENDER QUE LA EMPRESA
TENGA DISPONIBLE LA INVESTIGACION; POR ESTA RAZON, LA ARL
TIENE EL FORMATO ESTABLECIDO PARA TAL FIN.

RECOMENDACIONES

Deben cumplir con lo establecido en la

legislacin vigente.
Deben
ser
objetivas,
alcanzables,
puntuales y prcticas.
Deben tener una relacin lgica con las
causas
bsicas
e
inmediatas,
identificadas en el anlisis de causalidad.
Siempre
deben
ser
orientadas
a
intervenir la causa raz priorizando la
fuente, luego el medio y por ltimo el
trabajador.

Nota: Siempre que se redacte una recomendacin,

se debe tener claro el soporte que la ARL va a
solicitar a la empresa en la visita de

MODELO DE CAUSALIDAD - ILCI

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

QUE
PREGUNTARSE ?

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

2- Dnde ocurri el
accidente? Estudio del sitio
del accidente, Estudio de
equipos y/o materiales
involucrados

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

3- Cundo ocurri
el accidente?

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

4 - Cmo ocurri el
accidente?

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

Al
hacer
la
descripcin,
el
supervisor, el accidentado o testigo
debe:

4 - Cmo ocurri el
accidente?

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

5 - Quines fueron los

testigos del accidente?
Entrevista a los testigos y
al lesionado

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

5 - Quines fueron los

testigos del accidente?
Entrevista a los testigos y
al lesionado

RECOLECCION DE LA
INFORMACION

Procedimiento para Hacer una Investigacin

6- Qu
documentacin debo
revisar?

MODELO DE CAUSALIDAD
MODELO ILCI

CAUSAS INMEDIATAS

Circunstancias
que
se
presentan justamente antes
del contacto que genera la
lesin

Actos
Subestndar

Actos
inseguros

Condiciones
Subestndar

Condiciones
inseguras

CAUSAS BSICAS

Razones por las que se presentan las

causas
inmediatas
y
permiten
determinar, porque se presentan las
condiciones subestndar o porque las
personas cometen actos subestndar

Factores
Personales

Factores
del Trabajo

ANALISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS

La razn por la cual se

present el accidente

1. Actos Sub estndar

(Actos inseguro)

2.Condiciones
Sub
estndar:
(Condiciones
inseguras)

Acciones
u
omisiones
cometidas por las
personas
que
posibilitan que se
produzcan
los
accidentes
Una
situacin
peligrosa
que
posibilita
que
ocurra un accidente

ANALISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS BASICAS

La causa por la cual no se adoptaron

las medidas necesarias para evitar
el accidente.

1. Factores
Personales

2. Factores del
Trabajo

ANALISIS DE CAUSALIDAD

Capacidad Fsica/ Fisiolgica Inadecuada

Capacidad mental / psicolgica inadecuada
Tensin fsica o fisiolgica
Factores personales

Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivacin deficiente

ANALISIS DE CAUSALIDAD
Supervisin y liderazgo deficientes

Factores del trabajo

Ingeniera inadecuada
Deficiencias en las adquisiciones
Herramientas y equipos inadecuados
Desarrollo inadecuado de normas
Comunicacin inadecuada
Uso y desgaste de
Abuso o maltrato
Mantenimiento deficiente

Aspectos
preventivos
inadecuados

Aspectos
correctivos
inapropiados

ANALISIS DE CAUSALIDAD

Condiciones
ambientales
inseguras

ANALISIS DE CAUSALIDAD

Actos
Inseguros

Limpieza,
lubricacin,
ajuste
o
reparacin de equipo mvil elctrico o de
presin
Omitir el uso de equipo de proteccin
personal disponible
No asegurar o advertir
Bromas o juegos pesados
Uso inadecuado del equipo
Uso inapropiado de las manos o partes
del cuerpo
Hacer inoperantes los dispositivos de
seguridad

ANALISIS DE CAUSALIDAD
Falta de atencin a las
condiciones del piso o las
vecindades

Actos Inseguros

Operar o trabajar a velocidad

insegura
Adoptar
insegura

una

posicin

Errores de conduccin
Colocar, mezclar, combinar,
inseguramente

Cinco Porqus
CONCEPTO

Es una tcnica sistemtica de preguntas usada en el anlisis de

un problema. Para buscar las posibles causas principales del
mismo

METODOLOGIA:
Mediante una lluvia de ideas se identifica el Evento ocurrido que
ocasion el accidente
Una vez que estn identificadas las causas iniciales, se inicia el
proceso con la pregunta:Por qu ocurri el evento? o Porqu se
actu en forma insegura?
Continuar preguntando por qu? al menos 5 veces. La idea es no
quedarse con las causas obvias (inmediatas) e ir ms all a las
ocultas (Bsicas).
NO preguntar quien?; por que no se buscan culpables sino causas.

Cinco porqus
ACCIDENTE OCURRIDO:

EJEMPLO

El trabajador iba en una moto a entregar una culata de motor, en una curva
pierde el control, resbala, cae y es arrollado por un camin que vena en
sentido contrario, murindose instantneamente:
1.Porqu sucede el accidente?

Porque el trabajador pierde el control de

la moto y cae al paso del camin.
2.Porqu pierde el control?
Porque el piso estaba resbaloso por
arenilla, traa peso en la moto y adems coge
la curva muy rpido
3. Porqu cogi rpido la curva? Porque tena afn y no tuvo precaucin en
conducir con cuidado
4.Porqu no tuvo precaucin?
Porque no estaba capacitado en seguridad
vial y manejo defensivo
5.Porqu no tena capacitacin? Porque no se haba contemplado este riesgo
como prioritario, no se tenan establecidos
Programas de Seguridad Industrial y de
Prevencin de Riesgos.

Cinco porqus
Recomendaciones y Medidas de Intervencin
Correcciones inmediatas

a)Capacitar al personal de conductores en seguridad vial y manejo

defensivo
b)Revisar el estado de las motos y establecer un Programa de
Mantenimiento Preventivo
Soluciones que atacan la Causa Raz

a)Establecer un Programa de Prevencin de Accidentes

b)Evaluar el transporte de autopartes en motos y establecer las
acciones de mejora.
c)Realizar exmenes mdicos ocupacionales de ingreso y
peridico a los conductores de vehculos y motos, que incluya
visiometrias y audiometras.
d)Realizar inspecciones tcnicas peridicas que incluya el estado
de los vehculos y las condiciones de trabajo.

DIAGRAMA DE CAUSA- EFECTO

(Ishikawa)

Est compuesto por un recuadro (cabeza), una lnea principal (columna vertebral) y 4 o ms
lneas que apuntan a la lnea principal formando un ngulo aproximado de 70 (espinas
principales). Estas ltimas poseen a su vez dos o tres lneas inclinadas (espinas), y as
sucesivamente (espinas menores), segn sea necesario.
UTILIZAR ESTE METODO PARA ACCIDENTES DE MANUFACTURA, CONSTRUCCIN Y
TRANSPORTE, MINERA DONDE SE INVOLUCREN MATERIALES, MAQUINARIA, MANO DE
OBRA, METODOS Y MEDIO AMBIENTE

Construccin del Diagrama

de Causa- Efecto
1 IDENTIFICAR EL PROBLEMA: Identifique y defina con exactitud el problema, fenmeno, evento
o situacin que se quiere analizar. ste debe plantearse de manera especfica y concreta, debe
escribirse con una frase corta y sencilla, ejemplo: Accidente en mquina
2 IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORAS PARA CLASIFICARSE LAS CAUSAS DEL
PROBLEMA: Para esto es necesario definir los factores o agentes generales que dan origen a la
situacin, evento, fenmeno o problema que se quiere analizar. Se asume que todas las causas
del problema que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra categora y debe
ubicarse independientemente en una de las espinas principales del pescado.
3 IDENTIFICAR LAS CAUSAS DEL PROBLEMA: Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta
las categoras encontradas, se identifican las causas del problema. stas son por lo regular,
aspectos especficos de cada una de las categoras que, al estar presentes de una u otra manera,
generan el problema. Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, que
confluyen en las espinas principales del pescado.
4 ANALIZAR Y DISCUTIR EL DIAGRAMA: Cuando el Diagrama ya est finalizado, el grupo puede
discutirlo, analizarlo y, si se requiere, realizarle modificaciones. La discusin debe estar dirigida
a identificar las causas ms probables, y a generar, si es necesario, posibles planes de accin.

Diagrama de Causa- Efecto

EJEMPLO:

ACCIDENTE: Un operario estaba torneando la pieza

metlica de un motor, cuando al hacerle presin con el
buril sobre su superficie, sta se desplaza unos
milmetros de uno de los soportes del torno lo que
causa que de ella se desprende un fragmento que
golpea al trabajador en su rostro causndole herida.
El torno estaba presentando un ruido al arrancarlo
desde haca varios das y se mostraba algo forzado.
Las piezas metlicas haban llegado recientemente,
provenientes de un nuevo proveedor y no se haban
revisado previamente.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO
Mano de Obra

Maquinaria
Falta de
experiencia

Falta de
entrenamiento

Inadecuada
seleccin

Vibracin
del tambor
Prdida de
dimensin

Frecuencia
de rotacin

Inestabilidad
En el soporte

Condicin
fsica

Accidente
en mquina

Presin de
trabajo elevada

Partculas
extraas

Arranque
forzado

Nuevo
proveedor
Herramienta
inadecuada

Material blando
Mal
rectificado

Materiales

Mtodo

En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del problema y se

clasificaron en las categoras correspondientes. En el caso de la categora
Operario, se estableci que una causa potencial es la falta de experiencia y
una subcausa seleccin inadecuada.

ARBOL DE
CAUSALIDAD
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos
encontrarnos con distintas situaciones:

Primera situacin
(X) e (Y) se dice que constituyen

una cadena

representa grficamente del siguiente modo:

y esta relacin se

Segunda situacin
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Se dice que (Y) y (Z) forman una conjuncin que produce (x) y esta
relacin se representa grficamente del siguiente modo: Y) y (Z) son hechos
independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para
que se produzca (Y) no es preciso que se produzca (Z) y a la inversa.

Y
X
Z

ARBOL DE CAUSALIDAD
Tercera situacin
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos
consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta
relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(X1) y (X2) son hechos independientes no
estando directamente relacionados entre
s, es decir, para que se produzca (X1) no
es preciso que se produzca (X2) y a la
inversa.

X1
Y
X2

Cuarta situacin
No existe ninguna relacin entre el hecho
(x) y el hecho (y) de modo que (x) puede
producirse sin que se produzca (y) y
viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos

hechos independientes

y en su
representacin grfica, (x) e (y) no estn
relacionados.

(Y)

(X)

ARBOL DE CAUSALIDAD
Ejemplo de Accidente
Lugar: Taller de reparacin de vehculos
El trabajador accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al dejar de fluir el mismo por el orificio
de vaciado del crter, apart fuera del camin la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a
colocar la tuerca que tapona el orificio del crter y rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a la operacin de cambio de aceite, estaba
puliendo con una pulidora porttil una soldadura que haba realizado anteriormente para reparar una plancha de la
caja del camin.
Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que
quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata haba sido utilizada poco antes en la reparacin del tanque
de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflam
rpidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata intent apagarlo con el pe ya que el fuego apenas
estaba iniciando y por otro lado el nico extintor que exista en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada,
justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las botas del pantaln.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantaln por desconocer si el
agente extintor poda ser txico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de
trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido ste, apagaron el fuego que se haba extendido por el taller al
volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que haban acercado los operarios de otra empresa
vecina.

El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grados en ambas piernas del trabajador accidentado

ARBOL DE CAUSALIDAD

RECOMENDACIONES

Deben cumplir con lo establecido en la

legislacin vigente.
Deben
ser
objetivas,
alcanzables,
puntuales y prcticas.
Deben tener una relacin lgica con las
causas
bsicas
e
inmediatas,
identificadas en el anlisis de causalidad.
Siempre
deben
ser
orientadas
a
intervenir la causa raz priorizando la
fuente, luego el medio y por ltimo el
trabajador.

Nota: Siempre que se redacte una recomendacin,

se debe tener claro el soporte que la ARL va a
solicitar a la empresa en la visita de

TALLER

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

El da domingo 19 de agosto de 2012, siendo aproximadamente las 20:00 horas, el
seor PEDRO FLORES ROSAS, identificado con la cdula nmero 65.925.983,
conduca el vehculo tipo camin mixto, marca FORD, modelo 1956, de servicio pblico
de placas HFT-461, por la va que conduce desde la vereda Puerto Vengo hacia la
vereda Puerto Vaya en el municipio de Tereque, al pasar por la finca Moo Azul el
conductor pierde el control del vehculo volcndose y rodando por un precipicio de
aproximadamente 50 metros cayendo al ro Hediondo.
La empresa informa que las condiciones de la va es carretera destapada, lo cual no
permita conducir de manera rpida y que al momento del accidente el vehculo
accidentado transitaba solo por el lugar, pues no comparta la va con ningn otro
vehculo. No se tienen registros de inspecciones, mantenimientos y/o revisiones
realizadas al vehculo.
Segn el informe del Corregidor, quien elabora el informe del accidente de trnsito por
cuanto no haba personal de Trnsito y Transporte de la Polica, en el accidente resultan
5 heridos y 3 fallecidos, estando entre los fallecidos el conductor del vehculo, Pedro
Flores Rosas (q.e.p.d.).
Segn el protocolo de necropsia la causa de la muerte se presenta por choque
neurognico severo y trauma craneoenceflico severo. En el informe no se establece
que se haya realizado prueba de alcoholemia.
En la informacin suministrada por la empresa se establece que el fallecido era
conductor y propietario del vehculo, igualmente, que el servicio para el cual estaba
contratado era de transporte escolar de los estudiantes de la Institucin Educativa de la
vereda Puerto Vaya.

ARBOL DE CAUSAS
P/
R/
P/
R/

Qu tuvo que ocurrir para el conductor falleciera

por lesiones mltiples?
Que el vehculo se saliera de la va rodando por
un precipicio de aproximadamente 25 metros.
Tuvo que ocurrir otra cosa?
Que el conductor perdiera el control del vehculo
El vehculo se
sale de la va
volcndose hacia
el precipicio
El conductor
pierde el control
del vehculo

Lesiones mltiples
que producen el
fallecimiento del
conductor

ARBOL DE CAUSAS
P/

Qu tuvo que ocurrir para que el vehculo se saliera de

la va y se volcara hacia el precipicio?
R/
Que al momento de llegar a una curva el vehculo
presentara fallas mecnicas (Quedarse sin direccin)
El vehculo sufre
fallas (Quedarse sin
direccin)

P/
R/

El conductor
pierda el control
del vehculo

Qu tuvo que ocurrir para que el conductor perdiera el

control de vehculo?
Que el vehculo sufriera fallas mecnicas (Quedarse sin
direccin)
El vehculo sufre
fallas (Quedarse sin
direccin)

El conductor
pierde el control
del vehculo

ARBOL DE CAUSAS
P/
R/

Qu tuvo que ocurrir para que el vehculo se quedara

sin direccin?
Que no se realizaron las inspecciones, mantenimiento
y/o reparaciones previas al vehculo antes del viaje.

No se hacen
El vehculo se
inspecciones al vehculo
queda sin direccin
previas al viaje
P/
Qu tuvo que ocurrir para que no se realicen inspecciones previas
a los viajes de los vehculos?
R/
Que la empresa no tiene un procedimiento para el control de fallas
tcnicas y de comportamiento humano
R/
Que para la contratacin de los vehculos no se tienen en cuenta
las normas vigentes de circulacin vehicular para transporte de
pasajeros.
No se realiza la
No se tiene un
contratacin de vehculos
procedimiento para
que cumplan con normas
control de fallas tcnicas
de circulacin vehicular
y de comportamiento

ARBOL DE CAUSAS
Lesiones mltiples que generan el fallecimiento
del conductor
El conductor pierde
el control del
vehculo
El vehculo sufre
fallas mecnicas
(Quedarse sin
direccin)
No se hacen inspecciones
de los vehculos previas a
los viajes
No se tiene un
procedimiento para
control de fallas
tcnicas y de
comportamiento
humano

No realiza la
contratacin de
vehculos que
cumplan con normas
de circulacin

El vehculo se sale de la
va volcndose hacia el
precipicio
Al momento de
presentarse la falla
mecnica estaba
llegando a una curva

GRACIAS