DENGUE

Actualizacin de manejo clnico de

dengue
Dr. Vctor Fernndez Gmez
Medico Infectologo, Hospital Beln de Trujillo
La Libertad, Per

DISTRIBUCION DEL RIESGO A DENGUE A

ESCALA MUNDIAL
NEJM 366;15 nejm.org april 12, 2012

Suceptibilidad a dengue
Alta suceptibilidad
Mediana suceptibilidad
Baja suceptibilidad

Solo Chile, Uruguay, Canad y EE.UU

no reportan casos de dengue .

Fuente : PAHO 05 de Marzo 2014

Casos reportados y fallecidos por D/DS

por Regiones en las Americas (2005 al
2014)
Dengue

Dengue
Severo

Fallecidos

2005

427,627

14,557

159

NECESIDAD DE OTRO
ENFOQUE DE
Panama ABORDAJE
5/03/2014

2006

552,141

14,459

193

2007

900,782

26,413

317

Paises de La Americas

2008

908,927

25,696

306

2009

1,135,663

34622

618

2010

1,663,276

48,954

1,194

2011

1,093, 252

19455

763

2012

1,120,902

32,748

784

2013

2,351,703

37,692

1280

2014

1,173, 248

16,008

684

Fuente: Reporte de los pases a OPS/OMS

CONCEPTOS GENERALES
El dengue en una enfermedad infecciosa.
Se transmite por la picadura de un mosquito.
La enfermedad puede evolucionar hacia
formas
ms graves y ocasionar la muerte.

El diagnstico temprano y la buena

atencin
clnica a cargo de mdicos y
Pan American Health Organization
enfermeras con

CASOS DE DENGUE
PERU 2014. SEMANA 53

1990
IQUITOS

BROTE EN PERU:
Casos confirmados: 11458
DS: 95
Fallecidos: 31 muertos
Epidemiological Week / EW 53
(Updated 19 Jan 2015)

EL VIRUS

Gnero flavivirus.
Presenta 4 serotipos.
Tiene una cpside
icosahdrica que empaca a
acido nuclico, y rodeadea
por una envoltura.
Genoma viral : ARN cadena
simple.
3 protenas estructurales: la
envoltura E, asociada a la
membrana prM y de la
cpside C.
8 protenas no estructurales
(NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, pptido 2K, NS4B y
NS5).

EL VIRUS

Dengue: a continuing global threat. Natures Review

Microbiology. Dec 2010

EL VECTOR
Transmision primaria
por un mosquito del
gnero Aedes
Aegypti.
Otras
especies:Aedes
albopictus, Aedes
poliniensis y Aedes
mediovitattus.

Existen otras formas de

transmision???

Trasmisin Vertical.

Dengue neonatal en el Peru . Silva Delado et al.. Dengue

Neonatal en el Peru: Reportte de un caso: Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4.

RN en 5to dia y 2do dia de enfermedad, cursa febril. Se observa distensin abdominal ,
hepatomegalia ,Ecografa abdominal con presencia de lquido libre en cav. peritoneal .

EL HUESPED
Todos los grupos etareos pueden ser afectados
Factores de riesgo que aumenta riesgo de dengue severo:
Sexo femenino
Alelos de antigeno HLA clase 1
Variante del gen receptor DC-SIGN
Polimorfismo de nucleotido simple del FNT.
Grupo AB y comorbilidad

Factores que reducen el riesgo de dengue

severo en 2da infeccion:
- raza
- 2do o 3er grado desnutricion
- genes receptores de Vitamina D

Infeccion asintomatica
Se ha estimado que por c/ sintomatico
existen 6,7 asintomaticos
Existes reportes de donadores de sangre
en fase aguda
(IgM -) tiene carga
viral de 10 5-9 copias/ml
Relacion de incidentes con los brotes:
Honduras : 2,8 x 1,000 periodo 2004 a
2005
1.Puerto
Rico : 073 casos x 1000
Ooi EE, et al Dengue prevention and 35 years of vector control in Singapore. Emerging
2.
3.

Infectious Diseases. 2006;12:887893.

Chen, L.H.et al.(2005) Non-vector transmission of dengue and other mosquito-borne
flaviviruses. Dengue Bulletin, 29, 1830.
Mendez, F.,et al (2006) Human and mosquito infections by dengue viruses during and after
epidemics in a dengue-endemic region of Colombia. American Journal of Tropical Medicine
and Hygiene, 74, 678683.

INMUNOPATOGENIA
Posibles factores que influyen en la permeabilidad vascular

Fuente: Teora de Skot Healstead

Deplesion de volumen secundaria a incremento de la permeabilidad vascular sistemica

DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA

Y DINAMICA

El espectro clnico
incluye formas clnicas
severas y no severas
Variabilidad clnica:
Respuesta inmunolgica
Co-morbilidad
Factores de riesgo
Exposicin previa
Virulencia de la cepa.
14

Dengue: Cuadro clinico

Tras el periodo de incubacin (3 a 10 dias) la
enfermedad comienza abruptamente y puede ser
seguida de las siguientes 3 fases:
Fase febril (2 a 7 dias)
Fase Crtica (3er y 7 mo dia)
Fase de Recuperacin (7mo y 10 dia)

15

Rash en dengue

Enrojecimiento de rostro ( 1-2 dias).

Eritema generalizado ( 1-2 dias)
Erupcion maculo papular ( 3-6 dias)
Petequias

16

Fase Febril (2 a 7 dias)

Al Inicio
Conjuntivitis leve y coriza.
Fiebre alta y/o escalofrios.
Cefalea intensa, dolor periorbitario.
Fotofobia. Mialgias y artralgias generalizadas.
Dolor de garganta, anorexia , nauseas y vomitos.
Insomnio, debilidad, y perdida del apetito.
Taquicardia luego bradicardia.
Eritema generalizado.
Linfadenopatias y Hepatomegalia
Leucopenia
18

Fase Febril
Al final del 2 dia o comienzos del 3er dia:
Ocasional manifestaciones hemorragicas:
Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vomitos con rasgos de sangre
Sangrado en venopuncion
Hematuria
Prueba del torniquete positiva
19

Fase Crtica
( 3er a 5to dia Nios)
(3er a 6to dia adultos)

Cada de la fiebre
Dolor abdominal
Derrame pleural
Ascitis
Vomitos ( mas frecuente)
Elevacin del hematocrito

Da de
enfermedad
Temperatura
Eventos clnicos
potenciales

10

40

Deshidratacin

Shock
Sangrado

Reabsorcin
de sobrecarga

Dao de rgano

Cambios
laboratoriales

Plaquetas
Hematocrito

Serologa y
virologa

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crtica Fase de

recuperacinAdapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Fase Crtica Signos de Alarma

Signos de alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido (o palpacion)
Vmitos persistentes y abundantes
Descenso brusco de la temperatura: Hipotermia
Lipotimia
Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable
ascitis, derrame pleural)
Sangrado de mucosas o hemorragias espontaneas
( petequias, equimosis, hematomas, hematemesis,
melena, menstruacion excesiva)
Cambios estado mental: Letargia; irrritabilidad
Dolor precordial
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada
rpida del recuento de plaquetas

Duracion del choque

0.5% (48-72hrs)

12.0% (24-47hrs)
100%

87.5% ( 0-23hrs)

23

Etapa de Convalescencia
Ocurre reabsorcin gradual de fluidos (48-72
hr).
Se estabiliza la dinamia , mejora la diuresis y
disminuye los derrames.
Disminucion o desaparece sintomas
respiratorios
Hto se normaliza, GB y plaquetas comienza a
aumentar
Puede aparecer el rash, islas blancas en un
mar rojo, con prurito a veces intenso.
Vigilar: superinfeccion bacteriana
24

Erupcion en la etapa de
Convalescencia

Islas de blanco en un mar rojo

erupcin convaleciente. J Pediatrics
1997; 131(4): 516-524H

Clasificacin revisada del Dengue

DENGU signos de alarma
E
Sin signos
de alarma

Dengue Probable
Viven / viaj a reas
endmicas de dengue.
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
Nausea, vmitos
Rash
Mialgias y
artralgias
Test del torniquete
+
Leucopenia
Cualquier signo de
Confirmado
por Laboratorio
alarma
(importante si no hay escape de llquido)

Con signos
de alarma

Signos de alarma*
Dolor espontneo o
provocado de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacion clnica de fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del
HTO junto con rpida cada
de las plaquetas

DENGUE
SEVERO
1.Escape sever de fluidos
2.Hemorragia severa
3.Dao severo de rgano/s

1. Escape severo de plasma que

lleva al:

Shock (DSS)

Acumulacin de fluidos y distrs

respiratorio
2. Sangrado severo
segn evaluacin del clnico
3. Dao severo de rgano/s
Hgado: AST o ALT>=1000

SNC: Alteracin del sensorio

Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica

ANALISIS LABORATORIAL

TRATAMIENTO
DENGUE
Actualizacin de manejo clnico de
dengue
Dr. Vctor Fernndez Gmez
Medico Infectologo, Hospital Beln de Trujillo
La Libertad, Per

ENFOQUE POR PASOS:

Diagnostico, evaluacion de la fase y severidad

Es dengue?
Que fase del dengue?
(febril/crtica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratacin?
El paciente requiere internacin?

ENFOQUE POR PASOS:

Decisiones de Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clnicas
y otras circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A
Ser hospitalizado Grupo B
Requiere tratamiento de emergencia Grupo C
Notificacin de la enfermedad

Grupo A Quienes pueden ser

enviados a su casa?
Puede tolerar volmenes adecuados de
lquidos por va oral
Orina por lo menos una vez cada 6 horas
No tiene ningn signo de alarma,
especialmente cuando cede la fiebre
El hematocrito es estable
No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados
diariamente para determinar progresin de la
enfermedad y la aparicin de signos de alarma
hasta que estn fuera del periodo crtico.

Grupo B Quienes deben ser

referidos para manejo
intrahospitalario
Los pacientes con cualquiera de los
siguientes:
Signos de alarma
Condiciones co-existentes como
embarazo, lactancia o senilidad,
obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolticas crnicas, etc.
Circunstancias sociales tales como
paciente que vive solo, vive lejos de
servicios mdicos, o sin medios de
transporte confiable.

Grupo C: Quienes requieren tratamiento

de emergencia y deben ser referidos de
urgencia

Dengue severo
1. Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulacin de fluidos con distrs respiratorio.
2. Sangrado severo
3. Dao severo de rgano/s

Dao heptico con TGO/AST 1000 o TGP/ALT 1000

Alteracin de la conciencia con GCS < 15.
Dao miocrdico con disminucin de fraccin de
eyeccin de ventriculo izquierdo

GCS= Glasgow Coma Score

Grupo A: Pacientes que

pueden ser enviados a la
casa
Los pacientes deben ser evaluados
clinicamente a diario y con un
hemograma hasta 48 horas despues de
la caida de la fiebre (segn
posibilidades)
Que debe monitorearse?
Evolucin de la enfermedad
Defervescencia
Aumento del hematocrito con cada rpida de GB
y plaquetas

Aparicin de signos de alarma

Grupo A: Manejo
Ambulatorio
Tomar signos vitales: Especial PA, PAM, PP.
Si PAM< 70mmHg o PP< 20, se hospitaliza.
PAM: PP/3+PAD
PP: PAS-PD
Realizar prueba torniquete ( 3 a 5 min.)
Control diario segun hoja de control
En fase febril c/24-48 hrs, Critica monitoreo diario
hasta 48 hr de defervecencia,
Educacion a familiares sobre hidratacion
vomitos persistentes ( +3 en 1 hr o +5 en 6 hr)
Dolor abdominal intenso y sostenido
Cansancio/taquipnea/Dolor toracico
Agitacion/somnolencia
Sangrado de mucosas

Grupo A: Cuidados en la
casa

Que debe hacerse?

Reposo en cama
Ingesta apropiada de fluidos: Adultos( por lo
menos, cinco vasos de 250cc o ms al da, en
promedio 2 litros. En nios < 30 kg usar
esquema Holliger/Segar
Nios: Leche, jugos de frutas (cuidado

en diabticos!) y suero salino

isotnico/agua de arroz, sopa.
Agua sin electrolitos puede causar
imbalance de electrolitos

*From Institute of Medicine of the National Academy of Sciences Total Daily Water Adequate Intake Summary, 2004.

Grupo A: Cuidados en la
casa

Que debe hacerse?

Paracetamol

Adultos: 500 a 1000 mg via oral. No administrar

antes de 6 hrs. Dosis maxima: 4 gr/d.
Nios: dosis 10 a 15 mg/kg/dosis , hasta cada 6 hr.
No pasar de 90 mg/kg/dia.
En caso de nios con antecedente de convulsion
febril : Dipirona 10 a 15 mg/dosis ( adultos 500
mg/dosis) cada 6 hr.

Compresas fras para la fiebre >38,5

(temperatura de agua 2 grados <
temperatura del paciente)
Uso de mosquiteros
Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio

Grupo A:
Tratamiento Domiciliario
Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES. Ej. cido
acetil saliclico (aspirina), diclofenac,
naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios)
(Si el paciente est tomando uno estos
medicamentos debe consultar con su mdico
la conveniencia de continuar el tratamiento)
No administrar antibiticos
No utilizar medicacin IM !

Grupo A:
Uso de Esteroides en Dengue
No est recomendado por OMS
Los estudios clnicos en nios con shock
dengue en 1970s y 1980s fueron limitados
2 revisiones no encontraron evidencia de
eficacia y recomiendan no utilizar esteroides
rutinariamente(1,2).
No hay racional fisiologico para su uso
Hay mltiples efectos secundarios
potenciales: sangrado GI, hiperglicemia,
immunosupresin