HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
1.- FILIACIN
Nombre completo: A.C.S
Edad: 23 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Idioma: Castellano
Estado civil: Soltera
Fecha de nacimiento: 2/11/1991
Lugar de nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Direccin: Villa Ecolgica Mz. G Lot 6 A.S.A
Grado de instruccin: Secundaria Completa
Ocupacin actual: Superior (Administracin)
Fecha de ingreso: 14/09/15
Fecha de elaboracin de la historia: 25/09/2015
Historia elaborada por: JQA
Informante: La Paciente

 2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 08 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas principales: Dolor en hipocondrio derecho,
nauseas, vmitos.
Historia de la enfermedad:
Paciente
refiere
que
inicia
enfermedad
hace
aproximadamente 8 meses presentando dolor en
hipocondrio derecho de tipo clico luego de ingesta de
alimentos grasos para luego disminuir gradualmente de
intensidad, concomitante presenta nauseas. Hace
aproximadamente 3 semanas el dolor se vuelve mas
intenso y presenta nauseas y vomito de contenido
alimenticio. Paciente acude por emergencia en 4
oportunidades por clicos vesiculares donde se le receta
analgsico no precisando nombre . Acude por consultorio
externo donde se decide su hospitalizacin.

 Funciones biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Caractersticas conservadas 2 v/d
Deposiciones: Caractersticas conservadas 1 v/d
Sueo: Conservado

3.- ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLGICOS:
Parto: Eutcico Atencin: Hospitalaria
Lactancia: Materna hasta el 1er ao.
Inmunizaciones: Aparentemente Completas.
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.
Alimentacin: A predominio de Alimentos grasos
Hbitos nocivos: Niega
GINECOLOGICOS
Menarquia: 12 aos
IRS: No inicio

PATOLGICOS:
Hospitalizaciones: A los 9 aos pero no refiere causa.
Cirugas: Niega
Alergias: Niega
Trasfusiones: Niega
Enfermedades congnitas: niega
Enfermedades eruptivas: Varicela
Enfermedades Diarreicas: niega
Enfermedades respiratorias: 1-2 v/ ao
Enfermedades Crnicas: TBC(-) DM(-) HTA(-)
SOCIOECONMICOS:
Vivienda de material noble
Servicios: Cuenta con agua, luz
Disposicin de excretas: Desage
Crianza de animales: Perro, gato, pollos.

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: 66 aos aparentemente sana
Madre: 55 aos aparentemente sana
Hermanos: 2, aparentemente sanos

EXAMEN FSICO
1.- Signos vitales
Respiracin: 18 x
Frecuencia cardaca: 70x
Presin arterial: 110/70
Peso: 75 kg
Talla: 165 cm
IMC: 27,5
2.- Aspecto general: Paciente en REG,
REH, REN, LOTEP, en decbito dorsal activo,
fascie incaracteristica, colabora con el
examen fsico e el interrogatorio

 3.- Piel: Triguea, Tibia, turgor y elasticidad conservados

llene capilar menor de 2 segundos, TCSC en abundante
cantidad. Cabello largo en regular estado de conservacin e
higiene.
4.-Cabeza: Normocfalo, mesaticfalo, no se palpan
tumoraciones ni exostosis
5.- Ojos: Simtricos, mviles, tono ocular conservado,
pupilas isocricas y normoreactivas, agudeza visual
conservada.

6.- Nariz: Normorrinea, pirmide nasal de adecuada

conformacin e implantacin, fosas nasales permeables.

7.- Odo: Pabellones auriculares de adecuada implantacin

y conformacin, conducto auditivo externo permeable.

8.- Boca: Mucosa oral hmeda, faringe no congestiva.

 9.- Cuello: Cuello corto cilndrico, mvil. No se

palpa adenopatas ni tiroides, IY (-), RHY (-)
10.- Trax: Trax simtrico, mvil con la
respiracin, MV pasan bien en ACP, no se
auscultan crpitos o roncantes.

11.- Cardiovascular: No se evidencia ni se palpa

choque de punta. Ruidos cardacos en dos tiempos.
No se auscultan soplos.
12.- Abdomen: Abdomen simtrico, batracial,
mvil con la respiracin, no presencia de
cicatrices, blando depresible, no visceromegalias,
doloroso a la palpacin profunda a nivel de
hipocondrio derecho. RHA presentes.

 13.- Urogenital: No evaluado

14.- Rectal: Diferido
15.- Columna Vertebral: Con curvatura
fisiolgicas conservadas, dandy (-),
miembros superiores e inferiores
simtricos, mviles.
16.- Neurolgico: Lucido orientado en
tiempo, espacio y persona. Pares craneales
son evaluados. Tono y fuerza muscular
disminuidos. Sensibilidad conservada.
Motilidad adecuada. Decbito dorsal
activo. Signos menngeos ausentes.

DIAGNSTICO
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
COLELITIASIS