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C
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F
M

JO

IA

IA

El estreimiento es una de las 10 principales causas

de consulta en la prctica peditrica y 25% de los
motivos de consulta del gastroenterlogo
pediatra, con una prevalencia que oscila entre
0.9% a 29.6% en la poblacin general.

DEFINICION
Presencia de retencin fecal, la cual es referida por los
pacientes
o sus familiares como disminucin en la frecuencia
de las evacuaciones, heces duras y en ocasiones
con dolor, pujo excesivo, evacuacin incompleta,
tiempo prolongado para lograr la evacuacin, imposibilidad
de evacuar a pesar del esfuerzo o postura de retencin.

DEFINICIN SEGN ROME III

Tomado de: Recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en evidencia para la evaluacion y

tratamiento del estreimiento funcional en infantes y nios- 2014

Escala de heces de Bristol

OTRAS DEFINICIONES A TENER EN

CUENTA
Estreimiento refractario: no
responde al tratamiento
convencional ptimo por lo
menos por 3 meses.
Disquesia infantil: ocurre en
infantes de menos de 6
meses de edad, con por lo
menos 10 minutos de
esfuerzo y llantos antes de
un exitoso pasaje de material
fecal en la ausencia de algn
otro problema de salud.

FISIOLOGIA
MOTILIDAD COLONICA:
- Contracciones lentas de abrazo y propulsin
- Contracciones de masa (sentido oroanal)
MECANISMO DE DEFECACION:
- Distensin de las paredes del recto --> estimulacin de
presorreceptores
1. Sentido distal: Plexos mientericos de la PR relajacin
refleja de ML del EAI
2. Sentido ascendente: fibras sensitivas a la Corteza C
percepcin consciente
del deseo de defecar y la
contraccin transitoria de la musculatura estriada del
esfnter anal externo (reflejo anal exitatorio) y del musculo
puborrectal.

FRECUENCIA DE EVACUACIN POR LA

EDAD

Tomado de: Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;2(76):155-168 Guas de diagnstico y

tratamiento del estreimiento en Mxico. D) Evaluacin y tratamiento del estreimiento en
poblacin peditrica

CLASIFICACIN
ETIOLGICA
FUNCIONAL O
PRIMARIO
90-95%

SECUNDARIO
5%

ESTREIMIENTO FUNCIONAL

El estreimiento funcional es un problema comn en

pediatra con una prevalencia mundial estimada de
3%.

En 1740% de los nios el estreimiento comienza en

el 1er ao de vida.Se asocia a veces con dolor al
defecar, incontinencia fecal, dolor abdominal y causa
estrs en el nio y la familia causando un tremendo
impacto en los costos de salud.

Causa generalmente indeterminada

CAUSAS DE ESTREIMIENTO FUNCIONAL

Alteraciones de colon, recto y ano:

Enfermedades Sistmicas:

Atresia y estenosis anal

Estenosis de colon
Ano ectpico
Fisuras, Tumores , Abscesos

Alteraciones Neurolgicas:
Medulares congnitas:
Mielomeningocele Tumores del
cordn espinal Agenesia de sacro
Diastematomelia
Medulares adquiridas:
Infeccin
Traumatismo

Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Hiperparatiroidismo
Diabetes Mellitus
Diabetes inspida
Panhipopituitarismo
Parlisis cerebral
Esclerodemia Amiloidosis
Enfermedad mixta de tejido
conectivo
Distrofia miotnica
Esclerosis mltiple
Enfermedad celiaca
Fibrosis qustica
Acidosis tubular renal
Alergia a protena de la leche

Psicgeno:
Abuso sexual
Problemas
psicolgicos
Medicamentos
Metilfenidato
Fenitona
Anticolinrigicos
Opiceos
Antihipertensivos
Anticidos
Fenotiazidas
Colesteramina
Psicotrpicos
Diurticos

CAUSAS DE ESTREIMIENTO
SECUNDARIO
Enfermedad de Hirschsprung
Displasia Neuronal Intestinal
Pesudoobstruccin intestinal
crnica
Alteraciones musculares

DIAGNOSTICO

Histori
a
clnica

Exam
en
fsico

DX

Edad de
aparicio
n de lo
sintomas

Control
de
esfintere
s

Dolor
sangrad
o

Meconiotiempo

Examen
fisico

Desarroll
o
generaL
y
psicosoci
al

AYUDAS DIAGNOSTICAS UTILIDAD?

Tacto rectal: si solamente uno de los criterios del
Roma III est presente y el diagnstico de
estreimiento funcional es incierto, entonces un
tacto del ano y el recto es recomendable.
Rx de abdomen: el poder discriminativo dependi
del nivel de experiencia del radilogo. El uso
rutinario de rayos X para diagnosticar
estreimiento funcional no juega ningn papel.
Transito intestinal: Est indicado en pacientes con
datos de alarma sugestivos de malformaciones
anatmicas, estenosis colnica o enfermedad de
Hirschsprung.
Ecografa rectal trans-abdominal: No se
recomienda para diagnosticar estreimiento
funcional.
Resonancia magntica de columna lumbosacra:
Se debe solicitar en pacientes que presentan
datos clnicos sugestivos de alteracin medulares

ESTUDIOS PARA DETERMINAR ETIOLOGA

DE ESTREIMIENTO
Estudios de laboratorio: para diagnosticar alergia a la protena de
leche de vaca, enfermedad celiaca, hipotiroidismo e hipercalcemia.
Manometria anorrectal: En ausencia del RAIR, la biopsia rectal es
necesaria para confirmar el diagnstico de HD. Cuando el RAIR es
ausente y la biopsia rectal es normal se puede hacer el diagnostico
de acalasia anal.
Uso de enema de bario: no se debe utilizar como el estudio
diagnstico inicial porque no representa una alternativa vlida a la
biopsia rectal para excluir el diagnostico de HD. pero puede ser
utilizado para evaluar la extensin del segmento aganglionico antes
de la ciruga
Biopsia de recto: Est indicada en pacientes con datos de pseudoobstruccin intestinal, con la finalidad de hacer diagnstico
diferencial entre enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal
intestinal y miopata visceral.

CUL ES EL PAPEL DE LAS ALERGIAS

EN LOS PACIENTES CON
ESTREIMIENTO?
En adultos se encuentra una asociacin
entre la presencia de mastocitos y trastornos de la motilidad gastrointestinal.
En nios con constipacin funcional
crnica y alergia a la protena de la
leche de vaca, se encuentra un
incremento de la densidad de la
mucosa rectal y del nmero de
mastocitos infiltrados muy cerca de las
terminaciones nerviosas de la
submucosa.

TRATAMIEN
TO

PAUTAS DE TRATAMIENTO
Explicacin de la funcin intestinal a padres
y pct
Dieta fibra y liquido
Modificacin de la conducta
Promocin de hbitos defecatorios
Registro en hojas de seguimiento
Dar mensajes positivos a la familia
Tratamiento farmacolgico

TRATAMIENTO
DESIMPACTACI
ON

Soluciones
jabonosas,
solucin de leche
con melaza y
aceite mineral con
sorbitol.

MANTENIMIENT
O

Intervencin
diettica,
probioticos,
medicamento
s,

DESIMPACTACION
Soluciones jabonosas, solucin de leche con melaza y
aceite mineral con sorbitol.
Enemas
Laxantes osmoticos
Polietilenglicol (PEG) con o sin electrolitos por va oral 11,5
gr / kg / da durante 36 das

MEDICAMENTOS: DOSIS EFECTOS

SECUNDARIOS

MANTENIMIENTO
1. Osmticos:
PEG con o sin electrolitos: dosis inicial de 0,4 gr / kg / da y la dosis debe ser
ajustada de acuerdo a la respuesta clnica.
Lactulosa: 1-3 ml/kg/da en dos dosis
Leche de magnesia: Nios de 2 a 5 aos: 5-10 CC al da
Lubricantes:
Aceite mineral: 1-3 ml/kg/da repartidos en 1-2 tomas; 1 hora tras las comidas
Microenemas de glicerina
2. Estimulantes:
Sensidos: 2- 6 aos: 4-7 mg/kg /dosis
Bisacodilo: 5-10 mg dia
Picosulfato de sodio: 1 mes 4 aos : 2.510 mg una vez / da
418 aos : 2.520 mg una vez / da
4. Probioticos: Lactobacillus y Bifidobacterium
5. Fibra:

Polietilenglicol
Se trata de un polmero soluble en agua de elevado peso
molecular
puentes de hidrgeno con 100 mol de agua por cada
mol de PEG.
Hidratacin del contenido del
colon
transito intestinal
dolor defecatorio

POLIETILENGLICOL
En una revisin sistemtica reciente sobre
el uso de PEG en nios con estreimiento
funcional, los autores identificaron
solamente siete estudios bien diseados,
con un total de 594 nios, que
compararon la eficacia de PEG frente a
placebo, leche de magnesia10 y lactulosa.

Concluyeron que el PEG era claramente superior al

placebo y a la leche de magnesia. Respecto de la
comparacin con lactulosa, algunos estudios
demostraron una mayor eficacia, en tanto que en
otros los resultados fueron similares.

VENTAJAS
Menos
efectos
adversos

Seguro
en
lactantes
.

Mayor
aceptaci
n en
nios

Dosis de inicio recomendada

0,4g/kg/ da en 1 2 dosis

NUEVAS TERAPIAS
La lubiprostona, linaclotida y prucaloprida son frmacos que estudios
recientes han demostrado su efectividad en adultos con
estreimiento. A la fecha no hay estudios aleatorizados
publicados en nios.

Lubiprostona: metabolito de un cido graso bicclico que, administrado

por va oral, activa los canales de cloro tipo 2 e incrementa la
concentracin de cloro en el lquido intestinal y, por tanto, aumenta la
secrecin de fluidos intestinales
sin alterar el balance de electrolitos sricos. Como consecuencia, facilita
el trnsito intestinal y alivia los sntomas del estreimiento crnico.
aprobada por la FDA en enero de 2006 para el tratamiento del
estreimiento crnico en adultos.
Prucalopride: es un agonista selectivo del receptor 5-HT4 que ejerce un
potente efecto enterocintico e incrementa la motilidad colnica y el
trnsito como qued demostrado
en un ensayo clnico de 12 semanas realizado en adultos

RETIRADA
1. Tras un perodo prolongado de deposiciones normales y sin
incontinencia.
2. Meses o aos de tratamiento.
3. Ha de ser prudente, individualizada y lenta.
La retirada precoz desemboca invariablemente en una
recada del proceso.

Biofeedback

Los datos disponibles sugieren que la biorretroalimentacin no

provee ningn beneficio adicional al tratamiento convencional para
el manejo de la incontinencia fecal funcional.

Los estudios reportados sugieren que los nios con disinergia del
piso plvico (anismo) que reciben biorretroalimentacin adquieren
ms frecuentemente dinmicas de la defecacin normales a corto
plazo.

Toxina botulinica
-

falta de relajacin del esfnter anal interno en respuesta a la

distensin rectal, en pacientes sin evidencia de agangliosis, lo cual
se conoce como:
acalasia del esfnter anal interno.
La aplicacin de toxina de Clostridium botulinum a nivel del
esfnter anal interno se ha investigado en pocos estudios
peditricos en pacientes con acalasia del esfnter anal interno con
variabilidad en la respuesta de la defecacin y la duracin de la
eficacia del proce-dimiento. Al momento no existe la evidencia
sufi-ciente para su recomendacin

Ciruga
El tratamiento quirrgico se ha utilizado para
pacientes con alteracin de la motilidad
irreversible, ya sea segmentaria o universal.
Los procedimientos aplicados son miectoma,
apendicostoma, cecostoma, colectoma y
colostoma. La apendicostoma y la
cecostoma permiten la aplicacin de enemas
antergrados disminuyendo la retencin fecal,
la incontinencia y el dolor abdominal .