FISIOPATOLOGA DE LA

CARDIOPATA CORONARIA
ISQUMICA
Dr. Rubn Azaero Reyna
Mdico Cardilogo
Hospital Nacional Dos de Mayo
Magister en Docencia e Investigacin

La Enfermedad
Cardiovascular,
un Problema de Salud
a nivel mundial
Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental,
siendo la aterosclerosis su principal causa
Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas
atribuibles a la aterosclerosis.
Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV)
causan 15 millones de muertes en el mundo cada ao y
representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos
y otros pases desarrollados.
Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera
causa de muerte en todo el mundo.

Mortalidad Global por Diversas

Enfermedades: Ao 2002
Enfermedad cardiovascular
Neoplasias malignas
Injurias
Infecciones respiratorias
EPOC y asma
VIH/SIDA
Condiciones perinatales
Enfermedades digestivas
Enfermedades diarreicas
Tuberculosis
Enfermedades de la niez
Malaria
Diabetes

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica;

VIH: virus de la inmunodeficencia humana;
SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Mortalidad (millones)
World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping the Future. 2003.

PERU: 2 000
PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSA DE DEFUNCIONES REGISTRADAS POR SEXO, SEGN
LISTA 6/67
ORDE
N

DIAGNOSTICO

TOTAL

TOTAL

84,393

100

TOTAL
M

45,89
0

100

38,50
3

100

12.1

Infecciones Respiratorias agudas.

1.
2

Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69)

Enfermedades del sistema urinario (N00-N39)

Enfermedades isqumicas del corazn

(I20-I25)

del hgado (K70,K73, K74, K76)

MINSA
2003
Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas

9,753

11.6

5,107

11.1

4,646

3,957

4.7

1,897

4.1

2,060

3,722
3,624
3,008

4.4
4.3
3.6

1,832
2,102
2,117

4.0
4.6
4.6

1,890
1,522
891

5.4
4.9
4.0
2.3

 La patologa subyacente del a ECV es habitualmente la

aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de
muchos aos y suele estar avanzada cuando aparecen los
sntomas.
La ocurrencia epidmica de las ECV est estrechamente
asociada con hbitos de vida y factores de riesgo
modificables.
La modificacin de factores de riesgo (incluyendo la
dislipidemia) ha demostrado de forma inequvoca que reduce
la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con
EC diagnosticada o no.


Hace dos decenios se
consideraba a la ECV como un
proceso degenerativo, pero hoy se
sabe
que
es
un
proceso
multifactorial.
Una dcada atrs se estimaba
que
el
tratamiento
de
la
hipercolesterolemia y de la HTA era
suficiente para eliminar la ECV
hacia fines del siglo XX.
La aterosclerosis, del griego
atheros (pulpa, papila) y esclerosis
(endurecimiento) resulto ser mas
que
un
simple
proceso
degenerativo convirtindose a la
luz de las investigaciones en un
importante fenmeno inflamatorio.

Evolucin del Hombre

H. Australopithecus

H. erectus

Millones de aos

H. sapiens

H. McDonalds

50 aos

Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria que
compromete arterias de
mediano y gran calibre
produciendo engrosamiento
de sus capas y acmulo de
contenido lipdico

Russ, Atherosclerosis: An inflamatory disease

NEJM, 1999

Evolucin Conceptual de la Ateroesclerosis

Enfermedad de Deposito de grasa
blanda en pared vascular

Aterotrombosis :
disrupcin de placa y formacin de trombo

Inflamacin : presente en el inicio,

formacin, progresin y complicacin
trombtica de la placa ateromatosa

Ateroesclerosis en el
Tiempo

Normal

Disfuncin
endotelial

Endurecimiento Ateroma
de la intima

Placa
inestable

Inflamacin
Disfuncin Endotelial

Ruptura
de placa

Factores de riesgo CV
convencionales
Modificables
Dislipidemia
Tabaquismo
HTA
Diabetes mellitus
Obesidad
Sedentarismo

No modificables
Edad
Sexo
Antecedentes
familiares

Todos ellos alteran:

- las funciones normales del endotelio vascular
- la conservacin de una superficie anticoagulante
- la defensa contra las clulas inflamatorias

Factores de riesgo CV
no convencionales

Homocisteina
Fibrinogeno dimero
D
PCR
Lipoprotena A
Infecciones
Braunwald s HEART DISEASE A Text of Cardiovascular
Disease
7Ed 2005

Frec. Muerte a los 6 aos

por ECV por cada
1,000 hombres

Colesterol Srico y
Riesgo Cardiovascular
18
16
14
12
10

o
g
s
Rie

8
6

n
e
ev
r
P

4
2

n?

ci

0
140 160

180
(4.5)

200

220

(5.5)

240

260

(6.5)

280

300 mg/dL
mmol/L
(7.5)

colesterol srico
Martin. Lancet 1986;933936

Relacin entre la reduccin

proporcional de Eventos y Reduccin
Media LDL-C en 1 ao
Eventos vasculares mayores

50

50

40

40

30

30

20

20

10
0
-10

Eventos coronarios mayores

23%
19
38
58
77
(0.5) (1.0) (1.5) (2.0)

Reduccin del
LDL-C mg/dL (mmol/L)

10
0
-10

21%
19
38
58
77
(0.5) (1.0) (1.5) (2.0)

Reduccin del
LDL-C mg/dL (mmol/L)
CTT Collaborators. Lancet 2005;366:126778

Categorias de Riesgo y Objetivos de

LDL-C
Categoria de Riesgo

Meta LDL-C

Riesgo a 10
aos

E.Coronaria o
equivalente de
riesgo coronario

<100 mg/dL

> 20 %

2 Factores de
riesgo

<130 mg/dL

0-1 Factor de
Riesgo

<160 mg/dL

10 a 20 %

< 10 %

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol

in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Como la dislipidemia genera la

Aterosclerosis?

Estructura de la arteria muscular

normal

Estructura de la arteria muscular

normal

Aterosclerosis

Disfuncin endotelial
TABACO

DIABETES

HIPERTENSIN

FALTA DE
ESTRGENOS
HOMOCISTENA

LDL

CLULA ENDOTELIAL
, H2 O2
DISFUNCIN ENDOTELIAL
CRECIMIENTO
CML

VASOCONSTRICCIN
APOPTOSIS
ENDOTELIAL

ADHESIN
ACUMULACION
LEUCOCITARIA
LIPDICA

TROMBOSIS

Aterosclerosis
El cLDL que tiene APOB100,
ricos en arginina (carga +)

pasa al subendotelio
atrados por los glucosaminoglicanos
del tejido conectivo de la membrana
basal, ricos en condroitinsulfato (carga
-) y los retiene

Aterosclerosis

El endotelio normal no se adhiere a

celulas sanguneas

Disfuncin endotelial :
La celula endotelial expresa
molculas de adhesin

V.C.A.M.
para monocitos y linfocitos T

Aterosclerosis
Flujo Turbulento - Factores de
Riesgo
(Shear Stress)
Liberan:

VCAM

en el endotelio se adhieren:
monocitos linfocitos plaquetas

ICAM

que favorece la adhesin entre

las clulas sanguineas

MCP

(protena quimioatractante) que ingresa

la clula sanguinea dentro de
la pared vascular

Aterosclerosis

Aterosclerosis
Los glbulos blancos de la sangre llamados
monocitos invaden el rea lesionada del
subendotelio
por accion de las citoquinas liberadas por los
linfocitos T,
se transforman en macrfagos, un tipo
especial de clulas recogedoras de residuos.

Aterosclerosis
Los monocitos se transforman en macrfagos
e ingieren lpidos en presencia de ciertos
factores de crecimiento como el factor
estimulante de macrfagos (liberado por las
clulas del retculo endotelial y clulas
musculares lisas).
A travs de sus receptores, scanvenger, se
unen a molculas de lipoprotena oxidada (LDL
oxidado) que es la que contiene los esteres de
colesterol

Aterosclerosis
COMPUESTOS
ATEROGENICOS

LUMEN
MONOCITO

LDL

LAM
ENDOTELIO

ON

ONOO
O2
LDL

MACROFAGO

LDL
OX

CELULA
ESPUMOSA

Aterosclerosis
Inflamacin inducida por lpidos
Fase
Inicial
de
Ateroesclerosis

Acumulacin de LDL en la matrz extracelular

(6 horas)
Adherencia a los proteoglicanos sulfatados
Agregacin y oxidacin (6-12 horas)

LDL oxidado expresa VCAM (12-24 hr)

Infiltracin de monocitos y linfocitos T
Expresin de citoquinas inflamatorias

Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis
Rol de la Inflamacin en la
Complicacin Trombtica de la
Placa de Ateroma

Los macrfagos activados producen

enzimas proteolticas capaces de degradar
la capsula fibrosa, adelgazarla, debilitarla
y romperla

El interferon que producen los linfocitos

T limita la sintesis de colageno de las
C.M.L.V.

Aterosclerosis

Enfermedad AteroTrombotica
El hombre vive con
ATEROESCLEROSIS
Pero
Muere de TROMBOSIS
R. Virchow

Aterosclerosis