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INFECTION A VIH

ET SIDA
Abdelhamid Naitlho

DEFINITION
SIDA = consquence grave de linfection par
le VIH

INTERET
Le VIH ralise une pandmie avec 45 millions

de personnes infectes dans le monde


Linfection VIH est actuellement lune des
rares infections ltales en labsence de
traitement
De grand progrs ont t accompli dans la
prise en charge thrapeutique de linfection
VIH

AGENT CAUSAL: LE VIH


Rtrovirus: VIH 1+++ et VIH 2
Transformation du matriel gntique natif (ARN)

en ADN grce la transcriptase inverse


Proprits: cytolytiques, immortalit, infection
massive du systme immunitaire
Grande variabilit gntique du VIH: groupes,
sous-type, taux de mutation 1/10000 virus produit
Cycle de rplication du VIH: voir figure
Cellules cibles de linfection: lymphocytes T CD4,
monocytes/macrophages, cellules dendritiques,
cellules Langerhans dans la peau, cellules
microgliales cerveau

TRANSMISSION
- sexuelle: le plus frquent
- par le sang et ses drivs: risque
rsiduel trs faible
- mre/enfant: priode prinatale,
rduite par
trithrapie thrapeutique ou
prophylactique
et/ou csarienne
Dpend du niveau de la charge virale
du
sujet contaminant

Diagnostic
biologique
Tests diagnostiques srologiques

ELISA
Western-Blot
- dlai de dtection des Ac: 2 12 sem
- enfant n de mre VIH+: PCR VIH
Quantification du virus: PCR VIH
Bilan initial: NFS, transaminases, CMV, toxo, HVB,
HVC, syphilis
Suivi biologique: CD4, charge virale; 1 mois aprs
dbut ttt puis tous les 3 6 mois
charge virale indtectable: <50 copies/ml
charge virale faible: < 10 000copies/ml
charge virale leve: >100 000copies/ml
Tests de rsistance gnotypiques

ASPECTS
CLINIQUES

Phase
aigu
Prise en charge
prcoce, prvention
transmission

Clinique: symptmes aspcifiques 2 6

sem aprs contamination = primo-infection


fivre, syndrome grippal, exanthme,
dysphagie douloureuse, diarrhe,
ulcrations buccales ou gnitales, ADP,
manif.neuro: mningite, encphalite,
paralysie faciale, mylopathie, neuropathie
priphrique
disparition spontane en qq sem

Phase aigu
Biologie: leucopnie, thrombopnie, Sd

mononuclosique, hypertransaminasmie,
antignmie dtectable 2 sem aprs
contamination, charge virale+++, ELISA
retarde (2 8 sem aprs contamination)

Phase chronique
Phase la plus longue de lhistoire naturelle
Lymphadnopathie gnralise
Manifestations cutano-muqueuses

- dermite sborrhique
- prurigo
- folliculite
- zona
- verrues, condylomes, molluscum
contagiusum
- candidose buccale ou gnitale
- leucoplasie chevelue

Phase chronique
Manifestations hmatologiques

cytopnies rgressant sous trithrapie


Manifestations gnrales
AEG
fivre modre persistante
sueurs nocturnes abondantes
diarrhe > 1 mois, sans cause identifiable

SIDA
- Correspond un ensemble de
manifestations infectieuses opportunistes ou
tumorales lies le plus souvent une
dpltion profonde de limmunit cellulaire
- Les infections opportunistes sobservent
aujourdhui dans 2 circonstances
principales:
infection VIH non connue ou non traite
patients en chec thrapeutique

Survenue des I O
Chez les patients sans prise en charge de

linfection VIH : taux de CD4++< 200/mm3


( pays o ARV et prophylaxies utiliss IO devenues
plus rares)
Au cours dune primo infection (rare)
Rupture de traitements prophylactiques
Survenue sous traitement ARV initi depuis peu :

phnomne de reconstitution immunitaire

Certaines IO plus frquentes selon origine

gographique des patients

Nombre
De lymphocytes
TCD4

Catgories Cliniques
(A) asymptomatiques
Primo-infection
Ou LGP

(B)
Symptomatique
sans critres
(A) ou (C)

( C)
Sida

> 500 /mm3

A1

B1

SIDA

200-499 / mm3

A2

B2

SIDA

< 200 /mm3

A3

B3

SIDA

Liste des vnements en fonction du taux de CD4


Taux de CD4

De 200 500
CD4/mm3

< 200 /mm 3

< 50 / mm3

Infection potentielle

Candidose orale
Tuberculose
Maladie de Kaposi
Lymphome

Pneumocystose pulmonaire
Cryptococcose
Candidose sophagienne
Toxoplasmose crbrale
Lymphome, cancer
Cryptosporidiose

Mycobactriose atypique
Infection CMV
Toutes celles cites au dessus

Classification CDC (Centers for Diseases Control)


modifie en 1993
Catgorie A
Sropositivit aux anticorps du VIH en l'absence de
symptmes (avant 1993, la sropositivit asymptomatique
ne rentrait pas dans la classification sida)
Lymphadnopathie gnralise persistante
Primo-infection symptomatique
Catgorie B
Manifestations cliniques chez un patient infect par le VIH, ne
faisant pas partie de la catgorie C et qui rpondent au
moins l'une des conditions suivantes:
elles sont lies au VIH ou indicatives d'un dficit immunitaire;
elles ont une volution clinique ou une prise en charge
thrapeutique complique par l'infection VIH.

Catgorie C
Cette catgorie correspond la dfinition du SIDA chez
l'adulte.

CATEGORIE C

Candidosebronchique,pulmonaire
Candidosesophagienne
Coccidiodomycosedissmineouextrapulmonaire
Cryptococcoseextrapulmonaire
Cryptosporidioseintestinale>1mois
Histoplasmosedissmineouextrapulmonaire
InfectionCMV
RtiniteCMV
EncphalopathieVIH
Infectionherptiqueavecinfection>1mois;ulcreschroniques,pulmonairesetsophagienne
Isosporoseintestinalechronique
Cancerinvasifducol
SarcomedeKaposi
LymphomedeBurkitt
Lymphomeimmunoblastique
Lymphomecrbralprimitif
InfectionMycobacterium aviumoukansasiidissmineouextrapulmonaire
InfectionMycobacteriumtuberculosispulmonaireouextrapulmonaire
PneumoniePneumocystiis carinii
Pneumopathiebactriennercurrente
Leuco-encphalitemultifocaleetprogressive
SepticmieSalmonella non typhircurrente
Toxoplasmosecrbrale
SyndromecachectiquedauVIH

Pneumocystose Pulmonaire
Pneumocystiis jiroveci (ex carinii):
Toux sche, AEG, fivre,
absence damlioration sous antibiothrapie classique
Signes radiologiques : images interstitielles en papillon
Diagnostic : fibro+LBA ou crachats induits : kystes ou

trophozotes de P. jiroveci

Traitement curatif: urgent Cotrimoxazole 21 jours+/

corticothrapie
Hospitalisation trs frquente justifie par lhypoxie

Traitement prophylactique Iaire et IIaire : cotrimoxazole :

Bactrim A 1/j jusqu obtention dun traitement ARV efficace


de 6mois; galement efficace sur toxoplasmose
Alternatives si intolrance au Bactrim

Toxoplasmose

Ractivation endogne de kystes de Toxoplasma gondii

Modes de survenue:
Patient non suivi pour son infection VIH
Dcouverte loccasion de cette I.O
CD4 < 100 /mm3
Clinique rvlatrice:
Syndrome dficitaire dinstallation progressive et
dintensit variable
Crise convulsive rvlatrice partielle et/ ou gnralise
Troubles de la vigilance voir coma
Fivre 80% des cas marque ou modre
Signes dHIC: vomissements, cphales, troubles de
conscience

Toxoplasmose
Diagnostic positif =
sur srologie positive VIH ( test rapide) + image vocatrice en

TDM avec injection ou IRM


- Mise en route dun traitement curatif systmatique
- diagnostic confirm par la bonne volution sous traitement
Examens inutiles
Ponction lombaire

Srologie toxoplasme dans le LCR isolement du parasite en


PCR
Srologie: utilit pour montrer prsence dune infection
ancienne
Traitements
Pyrimthamine 100 puis 50mg/j+ sulfadiazine 4 g / j+acide
folinique 25 mg/j durant 6- 8 semaines
Antioedemateux, anticonvulsivants
valuation deux semaines
Traitement prophylactique: mme drogue moiti dose ou
bactrim F (TMP 160/SMZ800) 1 cp/j, galement efficace contre
pneumocystose

Cytomgalovirus
Lymphocytes CD4<50/mm3
Virmie CMV: antignmie pp65 ou PCR
Rtinite: la plus frquente, ncrose hmorragique, Dc par

FO, eventuellement angio si doute avec toxoplasmose, ttt


urgent
Autres localisations:
digestives: oesophagite, gastroduodnite, colite, cholangite
neurologiques: encphalite, ventriculite, myloradiculite,
nvrite, mningite
diverses: foie, rate, pancras, surrnales
Traitement dattaque 15 21 jours voie IV:

foscarnet ou ganciclovir ou cidofovir

Suivi dun ttt dentretien:

IV: foscarnet ou ganciclovir ou cidofovir


oral: valganciclovir
local dans les formes rtiniennes : ganciclovir

Leucoencphalite multifocale
progressive (LEMP)
Affection dmylinisante lie au JC virus de la

famille des papovavirus


Symptmes neuro dapparition progressive
dordre dficitaire, trb comportement, Sd
crbelleux
Dc: voqu sur IRM crbrale, PCR JC virus
dans LCR, biopsie crbrale
Pas de traitement spcifique

Infections virales HSV


et VZV
HSV: infections frquentes, rcidivantes, avec

lsions cutanomuqueuses svres si


immunodpression profonde
VZV: formes extensives, parfois rcidivantes
Rsistance laciclovir chez patients traits
au long cours: foscarnet, cidofovir

CANDIDOSE
Infection trs frquente
Essentiellement tube digestif haut: candidose

oropharynge, sophagienne
Traitement:
candidose orale: ttt local (suspension
amphotericine B ou miconazole) ou
systmique (fluconazole)
candidose sophagienne: fluconazole

Cryptococcose
Cryptococcus neoformans=Levure avec capsule
antignique
Antigne A,D varit neoformans : : climat temprs :
prsence dans fientes doiseaux et dans sol
Inhalation
Atteinte pulmonaire le plus souvent inaperue
Pneumopathie interstitielle, pleursie adnopathies mdiastinales
Toux sche, dyspne
Dissmination
Mningo-encphalite
au stade de mningite autres atteintes organiques : hpatique, splnique, Hmoculture
positive ECBU mtastases cutane, ganglionnaire tous les organes

Cryptococcose
Diagnostic positif :
Ponction lombaire : liquide clair ,biochimie normale,examen lencre de
chine : levures capsules
Dtection dantigne capsulaire par mthode dagglutination de particules
de latex : sensibilit et spcificit 90 95 % dans sang et LCR
Culture sur glose au sang ou milieu de Sabouraud
Autres hmoculture, uro culture, culture lsion cutane expectoration ou
LBA
Histologie imprgnation argentique
Traitement = URGENCE : hospitalisation ncessaire
Traitement dattaque pendant 2 mois : fluconazole ou amphotricine B
Traitement dentretien vie , interruption si bilan immunovirologique le permet ( 6 mois)

Tuberculose
Diagnostic clinique :

- au cours SIDA, volontiers extrapulm ou mixte. Survient


un stade modr de limmunodpression CD4<300/mm 3
- Forme pulmonaire :signes voluant depuis 2-3 semaines:
asthnie, amaigrissement (- 10 kgs), fivre oscillante,
sueurs nocturnes+++
+ signes respiratoires : toux productive ou non,
hmoptysies (10%), dyspne
- Signes extra pulmonaires: adnopathies douloureuses,
fluctuantes, douleur lombaire ou articulaire, dyspne et
douleur thoracique, troubles de conscience, ictre fbrile,
pididymite, bilan de strilit
Diagnostic biologique: recherche de BAAR dans les crachats,

tubages, ponction ganglionnaire, LCR,


ex directs, cultures, antibiogramme

Tuberculose traitements
Traitement curatifstandard
- Quadrithrapie 2 mois puis bithrapie
- Adapter les AB lantibiogramme
- Dure : 6 mois formes pulmonaires, 9 12 mois autres

formes
- Surveillance effets secondaires

Traitement prophylactique
- Isolement du patient pendant priode bacillifre
- dpistage de lentourage
- D.O, Signalisation
Problmes : interactions mdicamenteuses, effets

secondaires, aggravation paradoxale, dure?

Mycobactriose atypique
Survient lorsque les CD4 < 50/mm3
M. avium intracellulare ( 95%), incidence annuelle de 10 %

lorsque CD4 < 100 /mm3


Atteinte dissmine: foie, tube digestif, moelle poumons
ganglions
Diagnostic: hmocultures, prlvements des sites suspects
Traitements dpreuve mis en place avant la confirmation:
clarythromycine + ethambutol + rifabutine pour 6 mois
Instaurer traitement ARV efficace.
Traitement prophylactique Iaire : azithromycine, 1,2 g /

semaine

Autres infections
bactriennes
Infections pyognes: plus frquentes et plus

svres que dans la population gnrale.


Vaccin antipneumococcique recommand
Angiomatose bacillaire: due Bartonella,
responsable de lsions cutanes violaces
pseudo kaposiennes, de pliose hpatique et
de fivre prolonge

MALADIE DE KAPOSI
Epidmiologie du Kaposi:
Atteinte en Occident chez les homosexuels masculins avant 50

60%
En Afrique sexe ratio = 3
HHV8 mis en vidence par PCR dans lsions de Kaposi, dans les
tissus sains
Prvalence chez htro 0 %, 5 % transfuss, 35 % homosexuels
plus leve dans les consultants MST, avec le nombre de
partenaires
Infection latente des lymphocytes B, infection active et se
propageant aux cellules cibles comme les cellules endothliales.
Lsions cutanes: macule , papule tumeur ulcro-vgtante
bien limite, angiomateuse, rythmateuse, violine couleur
ecchymotique, indolore, non prurigineuse
Taille: quelques mm plaques de plusieurs centimtres de
diamtre
dme lymphatique par compression ou envahissement
Atteintes viscrales: digestives pulmonaires

Maladie de Kaposi
Atteinte de la muqueuse buccale dans 50 % des cas
Pronostic de la maladie lie aux localisations profondes

( pulmonaires+++)
Diagnostic positif: clinique, anapath.
Traitements
- ARV efficacit possible vers 3 mois de traitement
( reconstitutions immunitaire)
- poly chimiothrapie demble sur les formes graves
Moyens locaux (cryothrapie, exrse), mono
chimiothrapie en fonction de la taille et du nombre des
lsions, polychimio sur formes viscrales.

Lymphomes
LMNH chez VIH sup population gnrale
Lymphome de Burkitt, principalement

ganglionnaire stade prcoce de linfection


VIH CD4 sup 200/mm3
Lymphome immunoblastique surtout
digestif et crbral, stade trs volu CD4
inf 100/mm3
Hodgkin rare mais 5 a 20 fois plus frquent
que dans population gnrale
Dc: biopsie ganglionnaire, mdullaire, ou
viscrale

Autres cancers
Frquence des cancers pithliaux accrue: col

utrus chez femme et cancers anorectaux


chez homme

Encephalopathie VIH
Tardive
Syndrome dmentiel progressif
Dc: IRM, LCR

Neuropathie priphrique
Neuropathie priphrique MI, sensitive et

douloureuse, ascendante
Dc: EMG, biopsie neuromusculaire
liminer une cause mdicamenteuse

TRAITEMENT DE
LINFECTION A VIH

Principes gnraux
Rduction maximale de la rplication virale:

- durabilit de leffet antirtroviral


- restauration fonctions immunitaires
- absence de dveloppement de la rsistance
du virus en prsence de mdicaments
antiviraux
Observance +++

Inhibiteursde
de
Inhibiteurs
l
intgrase
l intgrase
Inhibiteursde
de
Inhibiteurs
fusion
fusion
Inhibiteursde
delala
Inhibiteurs
transcriptase
transcriptase
inverse
inverse
Nuclosidiques
Non nuclosidiques
Nuclotidiques
Inhibiteursde
delala
Inhibiteurs
protase
protase

ARV disponibles
Inhibiteursdelatranscriptaseinverse
Analogues nuclosidiques
Rtrovir,Epivir,Videx,Zerit,ZiagenEmtriva,
Analogues non nuclosidiques
Viramune,Sustiva
Analogue Nuclotidique
Viread

Inhibiteursdelaprotase
Norvir,Crixivan,Viracept,Invirase/Fortovase
KaletraTelzirReyatazAptivus

Inhibiteursdefusion:Fuzon
Endveloppement:Darunavir,TMC125,antiintgrases,antiCCR5

Indications

Tritherapie
Les associations a utiliser de prfrence
sont les suivantes:
- 2 analogues nuclotidiques de la
transcriptase inverse (INTI) + 1 inhibiteur de
protase (IP)
- 2 INTI + 1 inhibiteur non nuclosidique de la
transcriptase inverse (INNTI)

prvention
Dpistage anonyme et gratuit
Prservatif
Toxicomanie: sevrage, substitution, seringues

usage unique
Dpistage systmatique des dons de sang,
organes et inactivation des drivs sanguins
Matriel usage unique
Lutte contre les AES

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