COLECISTITIS

COLELITIASIS

Vescula biliar
7 - 10 cm de
largo
30 50 ml

Obstrucci
n
300 ml

Fondo

Extremo ciego
Se extiende 1 2 cm mas all
del borde del hgado
Musculo liso

Cuerpo

Infundbul
o

Almacenamiento
Tejido elstico

Infundbulo Bolsa de
Hartmann

Cuello

Epitelio
cilndrico
Colesterol
Globulillos de
grasas
Glndulas tuvo
alveolares

Muscular
Fibras
longitudinales
circulares y
oblicuas

Subserosa
T. conjuntivo,
nervios, vasos,
linfticos y
adipocitos

R
anterior

R. posterior

Inervaci
n
N. Vago

Proporciona fibras
colinrgicas a vescula biliar,
los conductos biliares y el
hgado

El nivel simptico pre

ganglionar es T8 y T9
R.
Simptico

Los impulsos del hgado,

vescula biliar y conductos
biliares pasan por medio de
fibras simpticas aferentes a
travs de nervios esplcnicos

Median dolor del clico

biliar

Conducto heptico
derecho y Izquierdo

Conductos
biliares extra
heptico

Conducto heptico
comn

1-4cm L y 4mm D

Conducto cstico
Conducto coldoco

7-11cm L y 5-10mm
D

Controla el flujo
de bilis al
duodeno

Conductos
biliares extra
heptico

Recubiertos por mucosa cilndrica con

mltiples glndulas mucosas

A. Heptica derecha y A.
gastroduodenal

Formacin y composicin de la
bilis
500 1000 ml bilis
en el hgado al da

Estmulos
neurgenos

Vagal
N. Esplacnicos

Estmulos
humorales

Ac. Clorhdrico, proteinas

digeridas de forma parcial, y
Ac. Grasos en duodeno

Estmulos
qumicos

Bilis

Agua
Electrolitos
Sales biliares
Protenas
Lpidos
Pigmentos
biliares

Estimulan liberacin de
secretina

Cl, Ca. Na, K misma

concentracin en la bilis q
en el plasma o LE
Ph neutro o ligeramente
alcalino

Colato

Sales biliares
primarias

Quenodesoxicolat
o

Colesterol

Se conjugan con
taurina y glicina

Excreta sales
biliares a la bilis

Digestin y absorcin
intestinal de grasas

Hepatocito

Actan dentro de la bilis

como aniones (Ac.
biliares) que equilibra el
sodio

80% de Ac. Biliares

conjugados se
absorben en el leo
terminal

Deshidroxilan
bacterias
intestinales

Ac biliares
secundarios

Desoxicolato

95% de Ac biliares se
reabsorbe y regresa
al hgado

5% se excreta en las
heces

Litocolato

Se absorben en
el colon

Circulacin entero
heptica

Se conjuga y
se secreta a la
bilis

Funcin de la vescula
biliar

Almacenar y
regular el flujo
de bilis

Concentrar y guardar la bilis

heptica y llevarla al duodeno
en respuesta a una comida

Absorcin y
secrecin

En estado de ayuno se
almacena 80% de la bilis
que secreta el hgado en la
vescula biliar

VB tiene la mayor potencia

de absorcin por rea de
unidad de cualquier
estructura del cuerpo

Absorbe con rapidez Na, Cl

y agua contra gradientes de
concentracin elevada

La absorcin rpida impide

una elevacin de la presin
dentro del sistema biliar

La relajacin gradual y el
vaciamiento de la vescula
permite conservar la presin
intraluminal

Glndulas mucosas del

infundbulo y el cuello
secretan glucoproteinas
que protegen de la accin
ltica de la bilis y facilitan
su paso por el conducto
cstico

Actividad motora

Ayuno

VB vaca de manera repetida

pequeos volmenes de bilis al
duodeno mediado por la hormona
motilina

La VB se vaca mediante una

respuesta motora coordinada de
contraccin y relajacin del esfnter
de Odii
Comida

Estimulacin de la colecistoquinina
que se libera de forma endgena de
la mucosa duodenal
VB vaca 50 a 70% en el transcurso
de 30 a 40 min y en los

Regulacin
neurohormonal

Receptores
hormonales

CCK

Vida media 2
a 3 min

N. Vago

Estimula la contraccin de
la VB

Simptico

Inhibe la actividad motora

Musculo liso
Vasos
Nervios
Epitelio de
VB
Clulas epiteliales del
tubo digestivo alto
Duodeno

Se metaboliza
en hgado y
rin

Se libera al torrente
sanguneo por
cidos, grasas y
aminocidos en el
duodeno

Colelitiasis

Los principales solutos orgnicos

en la bilis son bilirrubina, sales
biliares, fosfolpidos y colesterol

80% de los clculos

biliares es de colesterol
y 15 a 20% de pigmento
negro

Los clculos biliares se forman

por insolubilidad de elementos
slidos.

Se clasifican por su contenido

de colesterol en clculos de
colesterol o pigmento

Negros o Pardos

Clculos de colesterol

Puros

Mixtos

Son raros y constituyen menos de 10% del

total de clculos. son grandes y nicos
con superficies lisas.
Contienen cantidades variables de pigmentos biliares
y calcio, pero siempre incluyen ms de 70% de
colesterol por peso, estos clculos son mltiples, de
tamao variable y duros y facetados o irregulares, con
forma de mora y blandos

COLELITIASIS
Definicin:
Presencia de clculos en la vescula

biliar.
Aprox. el 60% de las personas

portadoras de colelitiasis son

asintomticas (+ 1 milln de
personas).
De los asintomticos : 30 - 40%

se hacen sintomticos y de esos

PATOGENIA DE LA LITIASIS
defecto en la
secrecin de lpidos
biliares
sobresaturacin
biliar de colesterol
solucin fisicoqumicamente
inestable

precipitacin de
cristales de colesterol
NUCLEACIN
los cristales se asocian a
otros constituyentes de la bilis
(mucus, bilirrubina, calcio)

agregacin y
crecimiento
clculos
macroscpicos

LOS CLCULOS BILIARES GENERALMENTE SE

FORMAN Y RESIDEN EN LA VESICULA BILIAR
Pueden migrar a la va biliar e
intestino
Intrahepticos
Conducto heptico

8590%

Conducto
cstico
Coldoco

Esfnter de
Oddi

FACTORES DE RIESGO
A> edad > posibilidad de clculos

(Hipersecrecin de colesterol).
Sexo femenino: incremento en la saturacin biliar

atribuida al efecto de los estrgenos sobre el

metabolismo heptico del colesterol.
Administracin exgena de estrgenos.
Embarazo: Aumento de la secrecin y saturacin

biliar de colesterol, disfuncin motora vesicular

(aumento sostenido de los niveles de estrgenos y
progesterona).
Diabetes Mellitus

FACTORES DE RIESGO
Dieta rica en grasas y colesterol: podra aumentar la

secrecin y la saturacin biliar del colesterol.

Lo que ha sido demostrado categricamente, es el
efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de
LEGUMINOSAS, atribuido al contenido de esteroides
vegetales.
Drogas: hipolipemiantes: CLOFIBRATO (reduce los

niveles plasmticos del colesterol aumentando su

secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y el pool
de sales biliares).
La reseccin del leon distal y la ileitis (enf. de

Crohn) : alto riesgo litognico debido a la malabsorcin

de sales biliares que excede la capacidad de respuesta
de la sntesis heptica, con reduccin de su secrecin,
condicionando una bilis sobresaturada.

PRESENTACIN CLNICA
ASINTOM
TICA

COLELITIASIS

SINTOMT
NO
ICA

COMPLICA
DA
COMPLICA

COLELITIASIS SINTOMTICA
CLICO BILIAR:
- Sntoma principal de la litiasis.
- Se presenta cuando un clculo obstruye alguno
de los puntos crticos del sistema biliar: el
nacimiento del cstico o el extremo distal del
coldoco.
- El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca
de la vescula o de la va biliar, aparecida como
consecuencia de la oclusin del lumen.

a. Post prandial.
b. Precipitado por comidas grasas.
c. Inicio agudo o gradual.
d. Dura hasta seis horas
aproximadamente.
e. Dolor tipo clico, ms frecuente
en epigastrio o hipocondrio.
f. Vmitos, biliosos
frecuentemente.

COLELITIASIS SINTOMTICA
DISPEPSIA BILIAR:
- Inespecfico
- Nunca se ha demostrado que tengan relacin con
la presencia de clculos biliares.
- Se aprecia por igual en pacientes con o sin litiasis.

a) Intolerancia a
grasas.
b) Plenitud post
prandial.
c) Regurgitaciones,
eructos, nuseas.
d) Ardor epigstrico.
e) Halitosis.

DIAGNSTICO
Clnica
Imagenologa
Exmenes de

laboratorio

IMAGENOLOGA
ECOGRAFA ABDOMINAL:
-

Examen de eleccin para demostrar

colelitiasis.

No invasivo
Bajo costo
Permite ver clculos mayores de 5 mm de

dimetro, con una sensibilidad y especificidad

mayor al 95%.
Los hallazgos de mayor utilidad son la
- Clculo de:
impactado en el bacinete
presencia

vesicular
- Vescula biliar distendida (> 10 cm
longitud o 5 cm transverso)
- Pared engrosada (> 3 mm) y con
doble halo (70%).

IMAGENOLOGA
RADIOGRAFA DE ABDOMEN

SIMPLE:
Puede ser til para visualizar:

1) clculos vesiculares calcificados (<

10% son radioopacos)
2) pared vesicular calcificada (vescula en
porcelana)
3) Complicaciones:
- Aire en la va biliar (neumobilia por una fstula
biliodigestiva)
- leo mecnico por obstruccin intestinal producida
por un clculo biliar impactado generalmente en la
vlvula leocecal (leo biliar).

EXMENES
GGT
FA
Leve elevacin de las
bilirrubinas sricas

TRATAMIENTO
COLELITIASIS ASINTOMTICA:
La tasa de conversin de asintomticos a

sintomticos o complicaciones es de aproximadamente

un 5% anual, con una evolucin ms agresiva que en
pases de baja prevalencia.
Esto permitira apoyar una conducta ms proclive a la

colecistectoma profilctica en sujetos asintomticos,

sumado a la alta prevalencia de cncer vesicular en
nuestra poblacin.

TRATAMIENTO
Indicaciones universalmente
aceptadas de colecistectoma
profilctica
en pacientes
Coledocolitiasis
asociada
litisicos
asintomticos
Plipo vesicular
asociado
Vescula en porcelana
Lumen vesicular no visualizado
en ecografa
Clculos grandes (> 2,5 cm)
Antecedentes familiares de
cncer vesicular
Otras aconsejables:
- Colecistectoma al pasar, en cirugas
abdominales por otras
causas (ciruga vascular, gastrectoma,
otras)
- Deteccin a edades tempranas de la vida

TRATAMIENTO
COLELITIASIS SINTOMTICA:
COLECISTECTOMA:

tratamiento definitivo

COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS
Colecistitis
Aguda
Coledocolitiasi
s
Colangitis
Pancreatitis
leo biliar

COLEDOCOLITIASIS
Aproximadamente el 15% de las personas con clculos

en la vescula desarrollan clculos en el conducto

coldoco.
La forma ms comn es la secundaria a migracin de

clculos de la vescula biliar (coledocolitiasis por

colelitiasis).
El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol

mientras que los clculos desarrollados primitivamente

en el coldoco son de bilirrubinato clcico.
La litiasis puede ser nica o mltiple.

Tambin existe la litiasis residual, previa ciruga de la

va biliar.

COLEDOCOLITIASIS
Postcolecistecto
ma

COLDOCOLITIASIS RESIDUAL <

2 AOS
COLDOCOLITIASIS
NEOFORMACIN > 2 AOS
La historia natural de la coledocolitiasis

asintomtica difiere de la colelitiasis asintomtica:

75% se har sintomtica en algn momento
de su
evolucin y puede debutar con
complicaciones.

COLEDOCOLITIASIS

El comportamiento de los clculos de

la va biliar puede seguir distintos
caminos:
a) Pasar al duodeno.
b) Permanecer asintomticos.
c) Flotar en la va biliar
estableciendo fenmeno de
vlvula.
(ictericia
fluctuante).
d) Enclavarse en la va biliar.
(ictericia sostenida y
progresiva).

CLNICA
- ASINTOMTICOS
- DOLOR CLICO EPIGTRICO
y/o HD
- COLURIA FLUCTUANTE
- ICTERICIA FLUCTUANTE E
INDOLORA (generalmente)
- ACOLIA / HIPOCOLIA
FLUCTUANTE
- PRURITO
- BAJA DE PESO
- FIEBRE y/o ESCALOFROS
- PANCREATITIS AGUDA

DIAGNSTICO
CLNICO

(con una certeza diagnstica de un 60%).

Exmenes

de laboratorio:
* Niveles de bilirrubina elevados ( a expensa de la BD)
* Pruebas de la funcin heptica (aumento FA, GGT,
GOT, GPT).
* Enzimas pancreticas
* Pruebas de coagulacin
* Hemograma: Inespecfico, til en sospecha de
colangitis

En la coledocolitiasis asintomtica, a diferencia de

la colelitiasis, se aconseja no adoptar una actitud
expectante, pues los sntomas y complicaciones se
desarrollan con gran rapidez, sobre todo en sujetos
de ms de 60 aos

IMAGENOLOGA
RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE
(poca utilidad)
ECOGRAFA ABDOMINAL
(Sensibilidad=55-99%)
TAC DE ABDOMEN
COLANGIOGRAFA:

CPRE
Colangio-RNM
Colangio-TAC
CTPH

- Colangiografa intraoperatoria

ESTUDIO IMAGENOLGICO
de obstruccin
VB Extraheptica
Dimetro > 95%
= 10 probabilidades
mm

La dilatacin de la va biliar puede persistir

algn tiempo despus de que los clculos

han emigrado.
El dimetro del coldoco

1 mm por
c/dcada por encima de los 50 aos.

ESTUDIO IMAGENOLGICO
Exploracin de eleccin: US.
La presencia de un coldoco de tamao normal es

probablemente el factor ms importante de la negatividad de

deteccin de clculos distales .
El mtodo ms eficaz es la colangiografa transheptica o la

retrograda endoscpica.
La ventaja de la CPRE est en la posibilidad de extraccin del

clculo a travs del endoscopio .

El xito de la papilotoma endoscpica con extraccin del calculo,

se sita en manos expertas en aproximadamente un 92%.

ESTUDIO IMAGENOLGICO
Controversia:
La CPRE ha sido el examen de referencia.
La colangioresonancia es un examen no invasivo con buena

correlacin entre observadores al evaluar la VB, pero an

cuestionada en nuestro medio por su mayor costo.
El US convencional focalizado detecta dilatacin de VB y

disminuye los costos del algoritmo de estudio,

seleccionando los pacientes que debieran referirse a otros
mtodos de estudio ms costosos o invasivos (CPRM-ERCP).

CPRE
GOLD STANDAR
Sensibilidad:
Especificidad:

90 %
98 %

Permite teraputica.
Invasivo morbimortalidad.
- complicaciones: 5%

(hemorragia, colangitis, pancreatitis,

perforacin)

- mortalidad: 0,02 0,5%

Limitaciones

cirugas previas.
evaluacin va biliar proximal.

TRATAMIENTO
OBJETIVO: extraer los clculos de la va biliar.
CON VESCULA IN SITU:
Colecistectoma + coledocostoma clsica o laparoscpica
(sonda-T o drenaje interno, respectivamente).
Extraccin endoscpica (CPRE + papilotoma)
y luego Colecistectoma Laparoscpica.

SIN VESCULA IN SITU:

Extraccin endoscpica (CPRE + papilotoma)
Coledocostoma por va clsica.

COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Clico coledociano
Colangitis
Pancreatitis aguda
Infecciones, abscesos y

hemorragias de pared
Fstulas biliares externas
Biliperitoneo
Abcesos Intraabdominales
Peritonitis
Litiasis Residual

II. CAUSAS
INFLAMATORIAS

COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin aguda de la pared de la vescula biliar,

generalmente en respuesta a una obstruccin del

conducto cstico por un clculo biliar.
Se manifiesta por:
Dolor en hipocondrio derecho de ms
de 24 horas de duracin

Defensa abdominal

fiebre de ms de 37,5C
Leucocitosis

FORMAS ANATOMOPATOLGICAS
COLECISTITIS AGUDA NO SUPURADA

(CATARRAL):
pared vesicular congestiva y edematosa con infiltracin celular,
contenido biliar asptico.

COLECISTITIS SUPURADA (FLEGMONOSA)

pared vesicular engrosada, mucosa ulcerada con microabscesos en el
interior de la pared que se pueden extender a la regin perivesicular.
La bilis infectada, a veces francamente purulenta empiema vesicular

COLECISTITIS GANGRENOSA:
pared vesicular con ulceraciones irregulares con reas de necrosis
hemorrgica que puede evolucionar hacia la perforacin vesicular.

COLECISTITIS AGUDA
En el 95% existe patologa litisica y en el 5%

restante de ellos no se encuentran clculos .

Suele estar asociada a un mal vaciamiento de la

vescula biliar, como sucede en:

inanicin
nutricin parenteral
Colecistitis
ciruga mayor
aguda alitisica
traumatismos
SIDA
Sepsis
DM
grandes quemados
alteraciones del colgeno

COLECISTITIS AGUDA
Inicialmente la inflamacin de la
vescula es estril.

Primeras 24 horas: no + de un
30% de los pacientes presentan
infeccin de la bilis.
A las 72 horas: mn 80% va a

CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas Locales:
1. Dolor HD y epigastrio de carcter
progresivo
2. Masa dolorosa palpable (30% hidrops
plastrn)

3. Murphy (+)

Signos y Sntomas Sistmicos:

1. Nuseas y/o vmitos
2. Fiebre moderada
3. Ictericia
4. Leucocitosis moderada

DIAGNSTICO

CLNICO

APOYAN EL DIAGNSTICO:
1.- Hemograma y PCR
*leucocitos > 20 mil UL: sugiere gangrena,
perforacin o colangitis.
2.- Hiperbilirrubinemia leve (no ms de 5 mg%)
3.- Ecotomografa: tamao, paredes, clculos, va biliar:

Vescula: pared > a 3mm: engrosada

Contenido: clculos

Tamao murphy ecografico (+)

Va biliar

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumonia basal
derecha
IAM
Apendicitis aguda
Pancreatitis aguda
Distencin aguda
del hgado
PNA o litiasis renal
derecha
Tu de colon
derecho
Colangitis aguda
Vlvulo cecal

TRATAMIENTO

EXTIRPAR LA VESCULA

Se debe seguir una secuencia metodolgica

que tienen 2 etapas:
tratamiento bsico inicial
intervencin quirrgica

TRATAMIENTO INICIAL
Hospitalizar
Rgimen cero
SNG en caso de vmitos importantes
Hidratacin + Analgesia EV + Antiespasmdicos
Proteccin gstrica EV
ANTIBIOTERAPIA EV* (deberamos usar slo profilaxis con
CEFAZOLINA y dejar el tto ATB para colecistitis que deben operarse
de manera urgente: DM, Inmunosuprimidos, etc)
Exmenes

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Precoz: < 72 horas

De eleccin en determinados
centros
Diferida: despus de tratamiento

ATB y enfriamiento

TRATAMIENTO QUIRRGICO

URGENTE:
-

perforacin
empiema
signos de sepsis
diabetes mellitus
alitisica
enfisematosas

COMPLICACIONES
Perforacin vesicular
Absceso

pericolecstico
Empiema
Ruptura
Gangrena
Fistulizacin
leo Biliar
Absceso Subfrnico
Pileflebitis