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ENDOCRINOLOGA

Curso Examen Nacional de


Aspirantes a Residencias Mdicas

Mara Teresa Villanueva GC

HIPFISIS

OXITOCIN
A ADH

GnRH
GRH
CRH
TRH

FSH
LH
TSH
ACTH
GH
PRL

ALMACEN
OXITOCIN
A ADH

Hipopituitarismo
ETIOLOGA
Causas estructurales Displasia/Aplasia pituitaria
Masa congnita SNC, Encefalocele
Silla turca vaca congnita
Prader Willi/Kallman/ Bardet Moon Biedl
Traumticos
GH>
Neoplsicos

Reseccin quirrgica
Radioterapia
FSH
TCE

>LH>TSH>ACTH
Adenoma pituitario, masa paracelar,
craneofaringioma, metastasis, linfoma

Inflamatorio/
infiltrativo

Hipofisitis linfoctica, sarcoidosis,histiocitosis,


hemocromatosis

Vasculares

Apopleja hipofisiaria, Sheehan, arteritis,


anemia de clulas falciformes

Infecciosas

Histoplasmosis, Tb, toxoplasmosis, P.jirovecii

Diagnstico de
hipopituitarismo
DEFICIT
HORMONA
L

PRUEBA(S)

INTERPRETACION

GH

Curva de tolerancia a la
insulina
Prueba de GHRH

Si Glucosa <40 mg/dl


GH> 3g/L
GH> 3g/L

ACTH

Curva de tolerancia a la
insulina
Estimulacin con CRH

Si glucosa < 40 mg/dl


Cortisol >7g/dL
>20g/dL
ACTHbasal aumenta 2-4x
pg/mL
Cortisol 2025g/dL

Estimulacin ACTH
Cortisol>21g/dL del

Diagnstico de
hipopituitarismo
DEFICIT
HORMONA
L

PRUEBA(S)

INTERPRETACION

TSH

Perfil tiroideo

Niveles bajos de T4, T3,TSH

Estimulacin con TRH

TSH debe incrementar


>5mU/dL

Niveles de LH, FSH,


estrgenos y
testosterona

Todo bajo

LH, FSH

Estimulacin con GnRH LH aumenta10 IU/L y FSH 2 IU/L

Tratamiento
panhipopituitarismo

Hidrocortisona
Levotiroxina
Testosterona/Estrgenos *
Desmopresina
Somatotropina

Adenomas hipofisiarios
Lactotropo
Hipogonadismo, galactorrea

Gonadotropo
Silentes

Somatotropo
Acromegalia

Corticotropo
Enfermedad de Cushing

Tirotropo
Tirotoxicosis

Todos pueden causar:


SX POR COMPRESION
LOCAL
CEFALEA

Sndromes genticos

Tratamiento
Ciruga
Transesfenoidal / transfrontal

Radioterapia
Efectos adversos: panhipopituitarismo en ms
del 50% de los pacientes
Nasea, alopecia, neuritis optica,

Tratamiento mdico
Prolactinomas

PROLACTINA
Prolactinoma
Regulacin principal inhibitoria: Dopamina
Son los tumores productores ms comunes
PRL (-) Gonadotropina
Galactorrea
Irregularidades menstruales, infertilidad
Disminucin de la libido, disfuncin erectil,
prdida visual*

Diagnstico
Excluir otras causas de elevacin de PRL
Causas

ENDOCRINAS

NO ENDOCRINAS

Adenoma pituitario

Hipotiroidismo primario

Medicamentos
(anticonceptivos
orales,
neurolpticos,
metoclopramida,
metil dopa,
reserpina,
verapamil, opiaceos)

Embarazo

Estrs

Enfermedades del hipotlamo


(sarcoidosis,
craneofaringioma, sndrome
de silla vaca)

Estimulacin
Trauma pared
torcica
Falla renal

Diagnstico
PRL > 200 ng/dl
RMN
OJO Tumoracin no es = a prolactinoma
Compresin del tallo

Tratamiento
Agonistas dopaminrgicos
Bromocriptina
Cabergolina

Si falla tx mdico Quirrgico


Ciruga transesfenoidal

RT en caso de recurrencias

HORMONA DEL CRECIMIENTO


El exceso en nios GIGANTISMO
adultos ACROMEGALIA
Estimula los tejidos por medio de otras
hormonas (somatomedinas, IGF-1)

Cuadro clnico

Crecimiento acral
Diaforesis
Debilidad fatiga
Apnea del sueo
Artralgias
Intolerancia a glucosa
Alteraciones dentales
Sndrome del tunel del carpo

Diagnstico
Niveles de GH? Muy variable
IGF-1 Tamizaje (prueba inicial)
Prueba de supresin de GH con glucosa
Confirmatoria
75 g de glucosa VO
Suprimir <1 en sujetos normales
Acromegalia no suprime o paradjicamente se
incrementa

Tratamiento
Quirrgico
50% respuesta
Menos probable si es macroadenoma

Monitoreo objetivo normalizacin de IGF1 y GH


Tratamiento mdico con somatostatina en recurrencias
quirrgicas
Cabergolina (co-secrecin de prolactina)
Pegvisomant

NEUROHIPFISIS- DI
Produccin deficiente de ADH
Central
Causado por enfermedad hipotalmica
(sarcoidosis, Tb) iatrgena (Nqx),
traumtica, idioptica

Nefrognica
Hipercalcemia, medicamentos: litio,
hipokaliemia.

Cuadro clnico

Poliuria
Polidipsia
Hipernatremia
Orina diluida

Dx
Sospechar en un paciente que orina hasta 16 L
inapropiadamente diluida o una osmolaridad srica
aumentada
Prueba de deprivacin de agua

Tratamiento
Central
Desmopresina intranasal

Nefrognica
Tiazidas

TIROIDES
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Cncer de tiroides

Tiroides
Patologa funcional
Hiper e hipotiroidismo
Etiologa autoinmune

Patologa anatmica
Bocio
Ndulos
Cncer

Pruebas de funcin tiroidea


Sntomatologa sugestiva
TSH, T4 libre, T3
Pruebas de poco valor en enfermos graves
Si TSH normal eutiroideo
Si TSH alta recuperacin
Si TSH baja NO hipertiroidismo, a menos
que evidencia clnica apoye el dx

Tirotoxicosis
Hormona tiroidea incrementada,
independientemente de la etiologa
HIPERTIROIDISMO Glndula tiroides
hiperfuncionante
Enfermedad de Graves
Bocio txico multinodular

90%

Otras causas de
tirotoxicosis
Etiologa

Mecanismo

EF
tiroides

Graves

Anticpos
antireceptor TSH

Bocio
difuso

BTM

Mutaciones
activadoras

Ndulos

Tiroiditis

Viral, AI, emb,


amiodarona

Bocio
doloroso

Inducida por I

Iodo

Bocio D/N

Coriocarcinoma

GCh, estimula
tiroides

Mnimo
bocio

Tumor pituitario

Sobreproduccin
de TSH

Minimo
bocio

Struma ovarii

Tejido tiroideo
ectpico

Normal

Exogena
- Iatrognica
- Facticia

Sobresustitucin
o ingestin de
tiroxina

Normal

Captacin de
I

Laboratorios
Hipertiroidismo primario (>frecuente)
TSH baja (<0.1 mU/L) + T4 libre aumentada

Hipertiroidismo secundario
TSH alta + T4 libre alta

Subclnico
TSH baja, con T4 y T3 normales

Graves
T3/T4 incrementada
Anticuerpos estimuladores antireceptor de
TSH
Anticuerpos antitiroideos
Antiperoxidasa
Antitiroglobulina

Tratamiento
Graves
Medicamentos antitiroideos
Metimazol (Tapazol) 10-30 mg/da
PTU*
100 mg tid

Ablacin con Iodo


Ciruga
Betabloqueadores

Tratamiento
Antitiroideos
Objetivo Mantener T3 y T4 en valores
normales
4-12 semanas en lograr eutiroidismo
Tratar hasta 2 aos

Iodo radiactivo: Curacin >95% casos


Eutiroidismo en 6 meses
CI embarazo
Hipotiroidismo

Tratamiento
Ciruga

Curacin >95%
Px alrgicos a antitiroideos
Con contraindicaciones para Iodo
Ndulos sospechosos
Bocio sintomtico

Tormenta tiroidea
Hipertiroidismo mal controlado
Factor estresante
Tratamiento

PTU
Metimazol
Propanolol
Esteroides
Ioduro de potasio
Medidas de soporte

Tx otras formas de tirotoxicosis


BTM o nodulos solitarios hiperfuncionantes
Iodo
Qx (mismas indicaciones que Graves)

HIPOTIROIDISMO

Muy comn > mujeres


Falla primaria es lo ms comn
Tiroiditis linfoctica crnica
Hashimoto

Otras causas:

Tiroiditis postparto
Deficiencia de iodo
Frmacos
Quirrgica
Post Iodo
Defectos congnitos
Secundaria o terciaria

Hipotiroidismo
Subclnico:
Niveles de TSH elevados (por debajo de 20 mU/L)
y T3 y T4 normales

Coma mixedematoso:
Hipotiroidismo severo no tratado
Precipitado por estrs
Sx: Hipotiroidismo, alteracin del estado mental,
letargia, CC, hipoventilacin e hipotermia
Mortalidad 50%

Estudios de laboratorio
En todas las formas de hipotiroidismo, los
niveles de T4 estan bajos
Primario: TSH elevada
Autoanticuerpospronsticos

Tratamiento
Levotiroxina (1.6 mg/kg/da)
Menor dosis en poblacin mayor con riesgo
cardiovascular

Meta TSH entre 0.5-3.0 mU/L


5-6 semanas
Cuidado con la sobresustitucin
***En hipotiroidismo secundario, el
marcador de seguimiento es T4 libre

Coma mixedematoso
Tratamiento

Levotiroxina IV
Considerar agregar T3 en algunos casos
Medidas de soporte
ESTEROIDES!!! Dosis de estrs

Hipotiroidismo subclnico
Tratamiento es controversial
Se recomienda en aquellos pacientes que
tienen anticuerpos positivos
Perfil de lpidos?

Ndulo Tiroideo

Importancia
NT comunes
3-7% EF, 20-76% US, 50% autopsias.

Prevalencia aumenta con: edad, exp a radiacin


ionizante, y def Yodo
F>M
Incidencia 0.1% al ao
10% de desarrollar NT en la vida
Sx locales, disfuncin tiroidea y CNCER (5%)

Diagnstico
HC y EF:
AHF: Ca medular, papilar, Cowden, Gardner, Poliposis
familiar, NEM 2.
Exposicin a radiacin en cuello
Edad de presentacin
Caractersticas de la masa, crecimiento, adenopatas,
consistencia

Sospechar malignidad si:

Historia de radiacin en cuello


Historia familiar de cncer de tiroides, o MEN2
Edad menor de 20 o mayor de 70
Sexo masculino
Crecimiento rpido
Adenopata cervical
Ndulo fijo
Parlisis de cuerdas vocales

Evaluacin de ndulos
tiroideos
TSH
Baja
srica

QX
FRIO

Normal
o alta

USG / BAAF

Maligna
Gama
gramma

Sospechosa o
indeterminada
Benigna
Insuficiente

CALIENTE

Observacin

USG
Lo ms sensible para:
Identificar ndulos
Consistencia, tamao
Cambios en el parnquima tiroideo

No debe de sustituir a la EF, ni utilizarse


rutinariamente como screening, nicamente
cuando existen factores de riesgo bien
establecidos

Factores US predictores de malignidad


Tamao no es predictor
Caractersticas:

Calcificaciones
Bordes irregulares
Vasculatura
Hipoecogenicidad
Crecimiento extracapsular
Qusticos vs complejos
Forma
Adenopata asociada

BAAF

Benignos 70%
Malignos 5%
Sospechosas 10%
Insatisfactorias 15%

Sensibilidad 83%, Especificidad 92%


Falsos negativos 5%

Cncer de tiroides
Neoplasias de las celulas C o las clulas
foliculares

Papilar
Folicular
Medular
Linfoma
Anaplsico

Cncer de tiroides
Tipo

Edad

Crecimiento

Tx

Prx

Papilar

70-80

30-60

Lento

Qx

Excelente

Folicular

10-15

>50

Lento

Qx

Excelente

Medular

10

>50

Moderado

Qx

Bueno +-

Linfoma

<5

>50

Moderado

RT/QT

Bueno

Anaplsico <5

>60

Rpido

Qx
RT
QT

Malo

Marcadores de seguimiento
Tiroglobulina para pacientes con cnceres
diferenciados
Calcitonina para cncer medular
Factores pronsticos: Edad, tamao del
tumor, invasin y metstasis

METABOLISMO DEL CALCIO


Hipercalcemia
Hipocalcemia
Osteoporosis

Hipercalcemia
Ca

Ca

Causas de hipercalcemia

Hiperparatiroidismo primario
Malignidad
Enfermedades granulomatosas
Hipercalcemia hipocalciurica familiar
Tiazidas
Litio
Vitamina A y D
Inmovilizacin

Manifestaciones clnicas
Anorexia, nausea, vmito
Confusin, debilidad, letargia
Hipertensin, QT corto, bradicardia,
bloqueo AV
Diabetes inspida
Crnicas (stones, bones, abdominal groans)
Osteoporosis, nefrocalcinosis, pancreatitis,

Diagnstico
Determinar si la hipercalcemia es mediada
por PTH PTH MUY
PTH NORMAL PTH BAJA O
PTHi

ELEVADA

O
LIGERAMENT
E ELEVADA

INDETECTABL
E

Hiperparatiroidi Hiperparatiroidi PTH rp


smo primario
smo primario
Niveles de
vitamina D
Hipercalcemia
elevados por
hipocalciurica
enf
familiar
granulomatosa
s o intoxicacin
Tirotoxicosis

Tratamiento
Hidratacin intensiva
Forzar diuresis ??
Frmacos: Bifosfonatos, calcitonina
Esteroides en enfermedades
granulomatosas o malignidad

HIPOCALCEMIA
Causas

Hipoparatiroidismo
Deficiencia de vitamina D
Transfusiones sanguineas
Pancreatitis aguda

Manifestaciones clnicas

Parestesias, tetania
Signos de Trousseau y Chvostek
Hipotensin
QT largo
Broncoespasmo

Tratamiento
Gluconato de calcio (reponer Mg)
Casos leves: carbonato de calcio oral,
vitamina D

Osteoporosis
Fisiopatologa: Prdida del equilibrio entre
la formacin osea (osteoblastos) y la
resorcin sea (osteoclastos)
Prdida de la densidad sea inicia en la
4ta decada de la vida
Acelerada cuando: deficit de estrogenos,
(postmenopausica, forma mas comun)

Factores de riesgo

Edad
Raza caucasica o asitica
Sexo femenino
Delgadez
Historia familiar
Menopausia prematura
Hipogonadismo
Tabaco
Alcohol
Sedentarismo
Deficiencia de Ca y Vit D

Causas secundarias

Esteroides (causa secundaria ms comn)


Tirotoxicosis
Hiperparatiroidismo
Mieloma Mltiple
Leucemias
AR, osteogenesis imperfecta, Marfan
Medicamentos: Esteroides,
anticonvulsivantes, ciclosporina,
heparina

Densitometra
Indicacin cada 2
aos

T score

Interpretacin

Mayor a 1

Normal

-1 a -2.5

Osteopenia

<-2.5

Osteoporosis

<-2.5 + fractura

Osteoporosis grave

Tratamiento

Ejercicio
Suspender tabaco y alcohol
Calcio
Vitamina D
Estrgenos*
Raloxifeno
Bifosfonatos
Calcitonina
Teriparatide

DIABETES
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Crisis hiperglucmicas

Diabetes tipo 1
Destruccin de la clula beta pancretica
Insulinopenia completa
A Autoimune
Anticuerpos antiinsulina, anti islotes anti GAD
(descarboxilasa del acido glutmico)

B Idioptica

Cuadro clnico
Primera dcada de la vida
LADA*

Pacientes delgados

TRATAMIEN
TO
INSULINA !!
!!

Historia familiar (<20%)


Se asocia a otras enfermedades autoinmunes
Debutan con crisis hiperglucmicas (CAD)

DIABETES MELLITUS TIPO 2


Prevalencia 14% en Mxico
Criterios diagnsticos
Glucosa en
ayuno

PREDIABETES

DIABETES

100-125 mg/dl

>126 mg/dl

Glucosa 2 horas >140 mg/dl

>200 mg/dl

Glucosa casual
+ sx

--

> 200 mg/dl

Hb A1C

>5.7

>6.5

Fisiopatologa clsica de DM2

DISFUNCIN DE
LAS CELULAS BETA

MAYOR PRODUCCIN DE
GLUCOSA HEPATICA

MENOR ABSORCIN
DE GLUCOSA

Exceso de
ingesta/absorci
n
Saciedad
alterada

Funcionamiento anormal de las


clulas B y alfa:
insulina
glucagon

Excrecin
renal

HIPERGLUCE
MIA
Mayor produccin de glucosa
heptica

Menor entrada de glucosa


Resistencia perifrica a la
insulina

in
c
ta da
n
e
m cea
i
l
A lan
ba

o ico
y
o l g
p
A ico
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o
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n
i
Ma mpl
co

Tratamiento de la Diabetes Mellitus


Control / Curacin ?
Control de los factores de
riesgo cardiovascular
Mejora en la sobrevida
Mejora en la calidad de
vida

Glucemia
Presin arterial
Dislipidemia
Sobrepeso/Obesidad
Sedentarismo
Tabaquismo
Gentica
Raza
Sexo
Edad

Tratamiento actual de la DM
Educacin
Evaluacin y prevencin de las
complicaciones micro y macrovasculares
Minimizacin de los factores de riesgo
cardiovascular
Normalizacin de la glucemia.

Alimentacin balanceada
Prdida del 5-10% del peso corporal en 12 meses

Dietas bajas en carbohidratos


Dieta Mediterrnea
Dietas bajas en grasas
Dietas hipocalricas

130 g de
CHO/da

Individualizacin basada en el estado metablico


del paciente (Perfil de lpidos, funcin renal) y en
las preferencias personales del paciente.

Actividad fsica
150 minutos a la semana de
actividad fsica aerbica de
intensidad moderada (50-70% de
Fcmax) distribuidos en por lo
menos 3 das a la semana.
No dejar 2 das consecutivos sin
realizar ejercicio
En ausencia de contraindicaciones,
realizar entrenamiento de
resistencia 2 veces por semana.

180
minutos en
mujeres

HbA1
C
0.66%

Otros factores de riesgo cardiovascular


Presin arterial
<130/80 <125/75 en nefrpatas

Colesterol LDL
<100

<70 en poblacin de alto riesgo

Suspensin del tabaquismo


Tratamiento antiagregante
Prevencin secundaria ECV

Prevencin de proteinuria
IECAS/ARAS

Control glucmico
Determinantes de la glucemia:
Ingesta diettica
Cantidad y tipo de comida (ndice glucmico)
Tasa de absorcin intestinal

Tasa de entrada a las clulas musculares


Actividad fsica
Estrs (fsico y psicolgico)

Tejido adiposo
Actividad glucosttica del hgado
Excrecin/Reabsorcin renal

Exceso de
ingesta/absorci
n
Saciedad
alterada

Funcionamiento anormal de las


clulas B y alfa:
insulina
glucagon

Excrecin
renal

HIPERGLUCE
MIA
Mayor produccin de glucosa
heptica

Menor entrada de glucosa


Resistencia perifrica a la
insulina

Medicamentos de acuerdo a mecanismo de


accin
Funcionamiento anormal de las
clulas B y alfa:
insulina
glucagon

Exceso de
ingesta/absorcin
Saciedad alterada

Dieta
INHIBIDORES
GLUCOSIDASA
ANLOGOS GLP-1
SECUESTRADORES DE AB
ANALOGOS DE AMILINA

SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
INSULINA
INHIBIDORES DPP4
ANALOGOS GLP-1
AGONISTAS GPR40

Excrecin
renal

INHIBIDORES
SGL-2

HIPERGLUCE
MIA

Mayor produccin de glucosa


heptica

BIGUANIDAS
ANALOGOS GLP-1
INHIBIDORES DPP-4
SECUESTRADORES DE ACIDOS
BILIARES
ANALOGOS DE AMILINA
INSULINA

Menor entrada de glucosa


Resistencia perifrica a la
insulina

Ejercicio
SENSIBILIZANTES:
TIAZOLIDINEDIONAS
BIGUANIDAS

Medicamentos basados en blancos teraputicos de


hiperglucemia

Glucosa Postprandial

Glucosa en ayuno

Inhibidores de a-glucosidasa
Biguanidas
Meglitinidas
Tiazolidinedionas
Insulina ultrarpida
Insulina intermedia o lenta
Algunas sulfonilureas
Inhibidores DPP-4
Anlogos GLP-1

Medicamentos de acuerdo al efecto


en peso corporal
Ganancia de peso

Prdida o conservacin de
peso

Insulinas
- NPH y regular
- Glargina
- Lispro
- Aspart

Metformina
Pramlintide

Sulfonilureas
- Gliburida
- Glipizide
- Glimepiride
Meglitinidas
- Nateglinide
- Reglinide
Tiazolidinedionas
- Pioglitazona
- Rosiglitazona

Anlogos GLP-1
- Exenatide
- Liraglutide
Insulina glulisina
Insulina Detemir
Inhibidores DPP-4
- Sitagliptina
- Saxagliptina
- Linagliptina
Anlogos GLP-1
Inhibidores SGLT2

Estudios que han evaluado el control


intensivo de la glucosa en DM

Estudio
UKPDS
DCCT/EDIC
ACCORD
ADVANCE
VADT
STENO*

Microvascular
es

Macrovasculares
ECV

Mortalidad

SECRETAGOGOS

Sulfonilureas
Compuestos Mecanismo
(2da
generacin)
Glibenclamida
Glipizide
Glicazide
Glimepiride

Cierra los
canales K-ATP
en la
membrana
plasmtica de
la clula beta

Acciones

Ventajas
Generalmente
bien toleradas

secrecin
de insulina
Reduccin en
los ECV y la
mortalidad
(UKPDS
seguimiento)

HbA
1C
1-2%

Desventajas
Estimula
secrecin de
insulina
independiente
de glucosa:
Hipoglucemia,
aumento de
hospitalizacin
o de mortalidad
debido a esto.
Exacerba
condiciones
predisponentes
a isquemia
miocardica
Baja
durabilidad

Costo

Bajo

SECRETAGOGOS

Sulfonilureas
Primera generacin
Clorpropamida, Tolbutamida

Segunda generacin
Glibenclamida
Glipicide
Glimepiride

SECRETAGOGOS

Meglitinidas
Compuestos Mecanismo

Repaglinida
Nateglinida

Cierra los
canales K-ATP
en la
membrana
plasmtica de
la clula beta
clulas

Acciones

Ventajas

Desventajas

Costo

Hipoglucemia
secrecin
HbA
de insulina

1C
1.5%

Mayor efecto
en el control
glucmico
postprandial

Ganancia de
peso
Potenciacin
cardiaca
Frecuencia en
las dosis

Medio

SECRETAGOGOS

Meglitinidas

Ligeramente menos potentes que las SU


Efecto postprandial por vida media corta
Ms costosas
No alergias

Repaglinida
No se necesita ajustar a funcin renal, nicamente se
excreta 10% por esta va
Dosis 4 mg acc (mximo 16 mg al da)

Nateglinida
Dosis 120 mg acc

SECRETAGOGOS

Secretagogos en general
Estimulan la secrecin basal y postprandial de insulina
Requieren de reserva pancretica funcional
Desventajas:
Ganancia de peso, alergias (raras),
HIPOGLUCEMIA, falla a largo plazo, potenciacin
cardiaca, hiperinsulinemia*

DOSIS INICIAL1/4 a 1/8 de la dosis mxima


Sulfonilureas qd/bid

Glinidas tid

SENSIBILIZANTES

Biguanidas /Metformina
Compuestos Mecanismo

Activa AMPc
cinasa
Metformina

Acciones

Producci
n heptica
de glucosa
absorcin
HbA de
intestinal
1C
glucosa

1.5%

accin de
la insulina

Ventajas

No peso
No
glucemia

ECV y
mortalidad
(UKPDS)

Desventajas

Costo

Efectos
adversos
gastrointestinal
es (diarrea,
clico)
Bajo
Acidosis lctica
(rara)
Deficiencia de
vitamina B12
Contraindicada
en falla renal,
heptica o
cardiaca*,
contraste IV

SENSIBILIZANTES

Metformina
Otros efectos:

Aumenta la secrecin endgena de GLP-1


Prdida de peso
Efectos fibrinolticos
Funcin endotelial
Lpidos
AMPk y LKB1 reduccin de riesgo de cncer

DOSIS INICIAL
500 mg qd, dosis usual 500 mg bid

Mxima dosis efectiva


2000 mg al da

IM
39%
MOR
T
42%

SENSIBILIZANTES

Tiazolidinedionas
Compuestos Mecanismo

Pioglitazona

Rosiglitazona

Activa el factor
de
transcripcin
nuclear PPAR-

Acciones
la
sensibilidad
periferica a
HbA
la insulina

1C
Inhiben
0.5gluconeoge
1.5
nesis
%
heptica

Estalilizan la
disfuncin
de la cel B
(?)

Ventajas
No
hipoglucemia

Desventajas
Ganancia de
peso
Edema
Falla cardiaca
Fracturas seas

niveles de
colesterol HDL
niveles de
triglicridos

Costo

Alto
Incremento en
el riesgo
cardiovascular
Ca vejiga ?

SENSIBILIZANTES

Tiazolidinedionas
Mejoran control glucmico
Reducen presin arterial

Riesg
o CV
?
PRO
ACTIV
E

Modulan las adipocinas y otros marcadores de inflamacin


Mejoran funcin endotelial
Reducen obesidad CENTRAL Redistribucin
Disminuyen TG, aumentan HDL, mejoran el tamao de
LDL
DOSIS INICIAL Pio 15 mg qd
Dosis mxima efectiva 45 mg qd

INHIBIDORES DE
ABSORCIN

Inhibidores de -glucosidasa
Compuesto
s

Acarbosa

Miglitol

Mecanismo Acciones

Inhibe la glucosidasa
intestinal

Retrasa la
digestin
HbAde
carbohidratos
a nivel1C
intestinal
0.5-y
en
0.8
consecuencia
%
su absorcin

Ventajas

Desventajas

Costo

Medicamento
no sistmico

Efectos
gastrointestinale
s:
Flatulencia,
diarrea

Medio

Disminucin
de la glucosa
postprandial

Frecuencia de
las dosis

INHIBIDORES DE
ABSORCIN

Inhibidores de la -glucosidasa
Mejor efecto con dietas ricas en
carbohidratos
Difcil tratar las hipoglucemias Utilizar
glucosa
DOSIS INICIAL: de la dosis mxima
(25 mg) antes de cada comida.

DOSIS MXIMA EFECTIVA Generalmente


50 mg antes de cada comida

INCRETINAS

GLP-1
GLP 1
secretada con
la ingestin de
alimentos

Efecto
incretina:
Aumenta la
secrecin
dependiente
de glucosa por
el pncreas

CEREBRO
Promueve
saciedad y
reduce el
apetito

CELULAS
PANCREATICAS
Secrecin de glucagon
postprandial
ESTMAGO
Disminuye el
vaciamiento
gstrico
HGADO
Reduce la produccin
heptica de glucosa

INCRETINAS

Agonistas GLP-1
Compuesto
s
Exenatide

Liraglutide

Mecanismo Acciones

Activa los
receptores
GLP-1 (en
celulas ,
cerebro, SNA)

Ventajas

Desventajas

Prdida de
peso

Efectos adversos
gastrointestinale
s: Nusea,
vmito, diarrea

Costo

secrecin
de insulina
dependiente
de glucosa

HbA

1C
concetracin
0.5de glucagon
1%
dependiente
de glucosa
Retarda el
vaciamiento
gstrico

Mejora
potencial en
la
funcionalidad
y masa de las
clulas beta

Casos de
pancreatitis
Hiperplasia de
las clulas C/
tumores
medulares de
tiroides en
animales*

saciedad
Inyectable

Alto

INCRETINAS

Inhibidores DPP-4
Compuesto
s

Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina

Mecanismo Acciones

Inhibe la
actividad de la
DPP-4
prolonga la
vida media de
las incretinas
endgenas

Ventajas

Desventajas

concentracin
de GLP-1
HbA
activo1C

No
hipoglucemia

Reportes de
urticaria o
angioedema

0.5concentracin
0.8
de GIP %
activo

Efecto neutro
en peso

secrecin
de insulina
secrecin
de glucagon

Casos de
pancreatitis
No se conoce la
seguridad a
largo plazo

Costo

Alto

INCRETINAS

Inhibidores de la DPP-4
Secrecin dependiente de glucosa
Inhibicin de glucagon
Probablemente estabilice disfuncin de cel

Mejora los TG postprandiales y lipoproteinas ricas en TGAPO-B48


Aumenta la movilizacin y oxidacin lipidica postprandial

DOSIS
Sitagliptina 100 mg/da, Saxagliptina 5 mg/da,
Linagliptina 5 mg/da, Vildagliptina 50 mg qd o bid

INCRETINAS

Agonistas GLP-1
Administracin SC
Contraindicados en falla renal (Crcl<30
ml/min, historia familiar de Ca de tiroides
No hipoglucemia por s solos
DOSIS
Exenatide 5 mcg bid, mximo 10 mcg bid
Liraglutide 0.6 mg qd mximo 1.8 mg qd

Otros:
Coleveselam
Secuestrador de Acidos Biliares
Tratamiento adyuvante para control
glucmico, reduce LDL
Contraindicaciones: TG>500 mg/dl

Bromocriptina
Agonista dopaminrgico central
Efecto adverso: nusea

Nuevos tratamientos
AGONISTAS GPR40
Agonista del receptor acoplado a protena G
Aumenta la produccin de insulina en respuesta a
glucosa y FFA

INHIBIDORES SGLT-2
Inhibicin del transportador luminal sodio-glucosa en
tbulos contorneados proximales renales
Inhiben reabsorcin de glucosa a nivel renal
Glucosuria dosis dependiente

DAPAGLIFOCINA

IVUs ?
Deplecin del
volumen IV ?
DHE ?
Falla renal?

Recordar:
HbA1C<6.5%

HbA1C<7%
7.5-8.0%

Hb A1C

Enfoque actual en el tratamiento


Dieta y
ejercicio

HbA1C%

10
9

ADO
monoterapi
a

Aumento
de dosis
ADO
monoterapi
a

ADO
combinado
s

ADO +
insulina
basal

ADO +
inyeccione
s multiples
de insulina

MEDIA

8
7
6
Duracin de la
Diabetes

Complicaciones

Terapia combinada temprana


Dieta y
ejercicio

HbA1C%

10
9

ADO
monoterapi
a
ADO
combinado
s

Aumento
de dosis
ADO
combinado
s

ADO +
insulina
basal

ADO +
inyeccione
s multiples
de insulina

8
7

MEDIA

6
Duracin de la
Diabetes

Complicaciones

Algoritmo de Tratamiento AACE


MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
HbA1C 6.5-7.5%
2-3 meses

2-3 meses

2do paso
Terapia dual

METFORMINA
(1era eleccin)

METFORMINA +
DPP4
GLP-1
TZD
Glinida
Sulfonilurea
IAG

METFORMINA +
GLP1
DPP4 +
TZD
Glinida
Sulfunilurea

TZD +
DPP4
GLP1

INSULINA + otros
agentes
D/C secretagogo

DPP4
GLP-1
TZD
IAG

3er paso
Triple terapia

2-3 meses

1er paso
MONOTERAPIA

Algoritmo de Tratamiento AACE


MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
HbA1C 7.6-9.0%
1er paso
TERAPIA DUAL

2-3 meses

Agregar
METFORMINA
+
DPP4
GLP-1
TZD
Glinida
Sulfonilurea

2-3 meses

2do paso
TRIPLE TERAPIA

METFORMINA +
algoritmo***

GLP1
DPP4 +
TZD
Glinida
Sulfonilurea

METFORMINA+
TZD +
Sulfonilurea

3er paso
INSULINA
INSULINA + otros
agentes
D/C secretagogo

Algoritmo de Tratamiento AACE


MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
HbA1C >9%
SIN
TX
SINTOM
AS
Insulina +
otros
agentes

BAJO TX
NO
SINTOMAS

Metformina
+
DPP4/GLP1 +
TZD
SU
TZD

Insulina +
otros
agentes

TX CON INSULINA EN DM
Tx con insulina es:
Esencial en DM1.
Usualmente necesario en
inicialmente dieta/ejercicio
hipoglucemiantes orales).

Tx intensivo
preprandial):

con

insulina

DM2 (pero
seguido de

(basal

Tx estndar en DM1.
Regmenes ms simples en DM2.
Importante conocer inicio de accin, pico y
duracin de las distintas insulinas.

INDICACIONES DE INSULINA

Diabetes tipo 1
Enfermedad crtica
Preoperatoria
Postrasplantados
Crisis hiperglucmicas
NPT
Embarazo
IAM
Hospitalizados

INSULINAS /FARMACOCINTICA
TiPO DE
INSULINA

INICIO DE LA
ACCION

PICO

DURACION DE
LA ACCION

Lispro, aspart,
glulisina

0.25 hr
(5 a 15 min)

0.5 a 1.5 hr
(45 a 75
min)

3 a 4 (2 a 4
hr)

Regular

0.5 1 hr
(@30 min)

2 a 3 hr
(2 a 4 hr)

4 a 6 (5 a 8
hr)

4 a 12 hr

10 a 16 hr
(18 a 28 hr)

NPH

1 -4 (@ 2 hr)

Glargina

1-4 (@ 2 hr)

NO tiene

Detemir

1-4 (@ 2 hr)

3 a 9 hr

Hasta 24 hr
(20 a > 24 hr)
Hasta 24 hr
(6 a 24 hr)

REACCIONES ADVERSAS
Hipoglucemia
Alteraciones visuales
Lipodistrofia
Retencin de sodio y edema
Alergias
Insulinorresistencia

COMPLICACIONES DIABETES
Nefropata diabtica
20-30% la desarrollan
Prueba inicialMicroalbuminuria (anual)
30-299 mg/24h

Posteriormente proteinuria y aumento de Cr


Tx: Nefroproteccin Inhibicin Eje RAA
Tx agresivo de la HAS, suspension tabaquismo,
control de peso, control de lpidos, restriccin Na

Neuropata diabtica
Generalizada simtrica
Aguda sensitiva
Crnica sensitivo-motora (la ms comn)

Focal:

Craneal
Troncal
Miembros
Motora proximal

Tratamiento:
Antidepresivos tricclicos
SRIS
Anticonvulsivos
Opioides

Autonmica (Segunda ms comn)


Cardaca, gastrointestinal, genitourinaria

Retinopata diabtica
Primera causa de ceguera en adultos
Tipos
No proliferativa
Proliferativa

Evaluacin anual
Tratamiento: Fotocoagulacin con lser o
bevacizumab

CRISIS HIPERGLUCMICAS
CAD
ESTADO HIPEROSMOLAR

CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN DM
Cetoacidosis diabtica
Estado hiperosmolar no cetsico

Mortalidad
<5% vs 15%

Pronstico en extremos edad, presencia de


coma o hipotensin

Reduccin de insulina + elevacin de hormonas


contrarreguladoras
Aumento de la produccin heptica y renal de
glucosa
Disminucin de su utilizacin perifrica
Hiperglucemia y cambios en la osmolaridad EC

FACTORES PRECIPITANTES
INFECCIN!!!
Otros

EVC
Abuso de alcohol
Pancreatitis
IAM
Trauma
Medicamentos (esteroides, tiazidas,
simpaticomimticos)

FISIOPATOLOGA CAD

Hiperglicemia + Liplisis

1) Incremento en la gluconeognesis
2) Incremento en la glucogenolisis
3) Disminucin en la utilizacin perifrica de la
glucosa
4) Triglicridos AGL y glicerol
5) AGLcuerpos cetnicoscetonemia
6) Disminucin del aclaramiento de cpos cetnicos
7) Acidosis metablica
8) Elevacin de citocinas proinflamatorias

FISIOPATOLOGA EHH
Difiere en CAD porque hay suficiente
insulina para evitar la liplisis
Mayor deshidratacin
La elevacin delas hormonas
contrarreguladoras es discretamente
menor

DIAGNSTICO
HC Y EF
EHHEvolucin de das a semanas
CAD<24 horas
Historia de: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida
de peso, vmito, dolor abdominal, deshidratacin,
debilidad, letargia y coma
Exploracin: Turgor disminuido, respiracin de
Kussmaul, taquicardia, hipotensin, alteracin del
estado mental, choque y coma, hematemesis,
hipotermia.

LABORATORIO

QS (Glu, BUN, Cr)


ES y AGAP
Osmolaridad
Examen general de orina
Gasometra arterial
BH
EKG
Cultivos y Radiografa de trax

CRITERIOS DIAGNSTICOS
CAD

EHH

LEVE

MODERADA

SEVERA

Glucosa

>250

>250

>250

>600

pH

7.25-7.30

7.00-7.24

<7.00

>7.30

Cetonas U*

Positivas

Positivas

Positivas

+-

Cetonas S*

Positivas

Positivas

Positivas

+-

Osmolaridad Variable

Variable

Variable

>320

Brecha
anionica

>10

>12

>12

Variable

Estado
mental

Alerta

Letargia

Estupor/com Estupor/com
a
a

DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS


CAD

EHH

AGUA TOTAL (L)

AGUA (ML/KG)

100

100-200

Na (meq/kg)

7-10

5-13

Cl (meq/kg)

3-5

5-15

K (meq/kg)

3-5

4-6

PO4 (meq/kg)

5-7

3-7

Mg (meq/kg)

1-2

1-2

Ca (meq/kg)

1-2

1-2

Tratamiento
Metas
Mejorar el volumen circulante y la perfusin tisular
Reducir GRADUALMENTE la glucosa srica y la
osmolaridad
Correccin del desequilibrio electroltico y
resolucin de la cetosis en CAD
Identificar y tratar las causas precipitantes

Tratamiento
Terapia con lquidos IV

Na Cl 0.9%
15-20 cc/kg
1hr

Dficit aproximado 6-9 L


Reponer la mitad del deficit en las primeras 12-24
hrs
Si glu <200 <300, cambiar a D5% en salina 0.45%

Perfusin renal asegurada


Agregar 20-30 mEq de K a infusin

Osmolaridad serica
La reposicin no debe exceder 3mOsm/kg/h

Tratamiento
Insulina
0.1 u/kg en bolo
0.1 u/kg/hora

Meta:
Disminuir
50-70
mg/dl/h

Al alcanzar glu<200, ajustar infusin para


que permanezca entre 150-200
pH>7.30 , HCO3 >18, glu <200

Tratamiento
Potasio

2/3 KCL
1/3KPO4

Si >5, no se necesita reponer


4-4.9 Agregar 20 mEq al contar con
perfusin renal (uresis 50 cc/h)
3-3.9Agregar 40 mEq por cada litro de
solucin
<3.0 No dar insulina y reponer K, hasta
obtener >3.3, posteriormente agregar 40
mEq por cada litro

Tratamiento
Bicarbonato
Solo
Si el pH arterial el <7.0 o el HCO3 <5
CAD
50 mEq en 200 cc de solucin por hora
Si pH <6.9 dar 100 mEg de bicarbonato +
20 mEq de K para 2 horas en 400 cc de
solucin

Fosfato
Se repone si es <1.0 y se recomienda
monitoreo del Calcio

Complicaciones

Hipoglucemia/Hiperglucemia
Hipokaliemia
Hipercloremia
Edema cerebral
Hipoxemia
Edema pulmonar no cardiognico

DISLIPIDEMIAS

Meta de LDL
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Tabaquismo
Hipertensin >140/90 tratamiento
antihipertensivo
HDL bajo <40 mg/dl
Cardiopata isqumica en familiares de
primer grado ( <55/<65)
Hombre >45 o mujer >55
DM2 = equivalente anginoso
HDL > 60 (FR negativo)

LDL <100
Cardiopata
isqumica o
equivalentes
LDL <130
2 F.de riesgo
LDL < 160
0-1 F.riesgo

Cambios en el estilo de vida

Grasas saturadas <7%


Colesterol < 200 mg
Dieta alta en fibra
Perder peso
Actividad fsica

Estatinas
Compuesto Efecto en
lipidos

LDL 1855%
Estatinas
Rosuvastatina
Atorvastatina
Simvastatina
Lovastatina

HDL 5-15%
TG 7-30%

Reacciones Contraindicaciones ECC


adversas

Miopata
Elevacin de
enzimas
hepticas

Absolutas:
Hepatopata crnica o
aguda activa
Relativas
Uso concomitante de
ciertos medicamentos

Reduccin
de ECV (CI,
EVC),
mortalidad
y
cateterismo
s

Secuestradores de cidos biliares


Compuesto Efecto en
lipidos

Secuestradore
s de acidos
biliares
Colestiramina
Colestipol
Colesevelam

LDL 1530%

Reacciones Contraindicaciones ECC


adversas

Efectos GI

Absolutas:
Disbetalipoproteinemia
TG>400

Constipacin
HDL 3-5%
+- TG

Inhibicin de
la absorcin
de otros
medicamentos

Relativas
TG >200

Reduccin
de eventos
coronarios
mayores y
mortalidad
por
enfermedad
coronaria

Acido nicotnico
Compuesto Efecto en
lipidos

Ac nicotinico

Reacciones
adversas

Contraindicaciones ECC

LDL 5-25%

Flushing

HDL 1535%

Hiperglucemia

Absolutas:
Hepatopata crnica o
aguda activa
Gota

Hiperuricemia

Relativas

Dispepsia

Diabetes
Hiperuricemia
Enfermedad acido
peptica

TG 2050%

Hepatotoxicidad

Reduccin
de ECV

Fibratos
Compuesto Efecto en
lipidos

Derivados del
acido fibrico
Bezafibrato
Fenofibrato
Gemfibrozil

Reacciones Contraindicaciones ECC


adversas

LDL 5-20%

Dispepsia

HDL 1020%

Colelitiasis

TG 20-50%

Absolutas:
Hepatopata severa
Nefropata severa

Miopata

Reduccin
de ECV

SUPRARRENALES

Exceso de hormonas adrenales


ALDOSTERONA
Causas:
Adenoma
Hiperplasia
Carcinoma (raro)

Cuadro clnico:
Hipertensin, alcalosis e hipokaliemia

Diagnstico
PAC/PRA >20
Pba de supresin de aldosterona
Imagen adrenal

Tratamiento:
Espironolactona
Quirrgico

ANDROGENOS
Los ms comunes DHEA, y DHEA sulfatada
Adenomas, hiperplasia adrenal congnita
La ms comn es deficiencia de alfa 21
hidroxilasa

Dx: 17 hidroxiprogesterona elevada


Masculinos: Asx
Femeninos: Hirsutismo, virilizacin, acn,
opsomenorrea

FEOCROMOCITOMA
Tumor productor de catecolaminas
La mayora ocurre en la mdula adrenal
MEN 2, VHL, Neurofibromatosis

Clnica:
HAS, cefalea, diaforesis, taquicardia y
ansiedad, PAROXISTICOS

FEOCROMOCITOMA
Diagnstico
Coleccin de orina de 24 horas para
bsqueda de metanefrinas (metanefrinas
sricas y cido vanililmandlico)
TC o IRM de abdomen MIBG

Tratamiento
Excisin quirrgica del tumor
Alfa bloqueo con fenoxibenzamina antes de
la ciruga

SINDROME DE CUSHING
Sndrome: Cushing por cualquier causa
Enfermedad: Cushing por causa hipofisaria
Clnica
Hipertensin, obesidad central, facies de
luna llena, jiba dorsal, estras violceas,
debilidad
Puede haber signos de masculinizacin
Osteoporosis, intolerancia a la glucosa,
hipokaliemia, alcalosis

Diagnstico
Cortisol urinario de 24 horas
Cortisol salival
Confirmacin
Pba supresin con dexametasona dosis baja
ACTH (>< 10pg/ml)
Pba de supresin con dosis altas de
dexametasona

Tratamiento

Quirrgico en todos los casos

Insuficiencia suprarrenal
Primaria: suprarrenales
Secundaria: Pituitaria
Ms comn PRIMARIAS

Iatrogenas
Mxico TB
Autoinmune
Infecciosa (meningococo) Sx Waterhouse
Friedrich

Cuadro clnico
Primaria

Secundaria

Hipotensin ortosttica
Nasea, mareo, vmito
Diarrea
Prdida de peso
Debilidad

Hipotensin ortosttica
Nasea, mareo, vmito
Diarrea
Prdida de peso
Debilidad

Hiperpigmentacin
Hiponatremia, hiperkaliemia
***Aguda: Emergencia endocrinolgica en pacientes
sometidos a estrs, apoplejia pituitaria, o
destruccin adrenal

Diagnstico
Primaria: ACTH elevada
Secundaria: Inapropiadamente normal o
baja
Cortisol matutino disminuido menor a 3
mcg/dL
Cortisol al azar menor a 18 mcg/dL
Prueba de tolerancia a la insulina
Prueba de estimulacin con corticotropina

Tratamiento
Hidrocortisona 10-12.5 mg/m2 SC/da
Fludrocortisona 0.05-0.2 mg por da (slo
en casos primarios)