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Thrombolyse/Thrombectomie
10/10/2015
THROMBOLYSE INTRA
VEINEUSE
THROMBOLYSE INTRA
VEINEUSE
La thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA des IC est
recommande jusqu 4 heures 30 suivant l'apparition
des symptmes d'accident vasculaire crbral
et aprs avoir exclu une hmorragie intracrnienne par
des techniques appropries d'imagerie (par exemple,
tomodensitomtrie crbrale ou autre mthode d'imagerie
sensible pour le diagnostic d'une hmorragie).
SLICE, 2015
Contre-indications la thrombolyse
des infarctus crbraux
V0. Sept 2015- UNV Foch
Lies au diagnostic
Dbut des symptmes > 4,5 heures ou imprcis
Signes prcoces tendus au scanner ou hypersignal tendu
sur limagerie de diffusion
Hmorragie ou effet de masse (tumeur, cavernome)
limagerie crbrale
Suspicion dhmorragie mninge
: l heure doit tre rcupre auprs du tmoin direct. En
cas d horaire inconnu, la thrombolyse sera discut avec le
neurologue rfrent en fonction de limagerie crbrale
Contre-indications la thrombolyse
des infarctus crbraux
V0. Sept 2015- UNV Foch
10
DEFICIT REGRESSIF
OR15.8; 95%
CI12.5-20.0
OR 4.7; 95% CI 3.6-6.1)
SLICE 2015
SLICE 2015
SLICE 2015
Thrombolyse
IV: Futur
METALYSE (TNK)
A remplac lActilyse dans lIDM (ASCENT II, 2002)
Avantages :
Plus spcifique du thrombus
vie plus longue (20 mn vs 4 mn)
Bolus IV +++
Doses?
0.10 mg/kg : quivalent lActilyse?
Parsons et al.,
Neurology 2009
Parsons et al.,
Thrombolyse pr
Amener lhpital
vers le patient , laide dune
hospitalire
unit neurovasculaire mobile
M. Ebinger, B. et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial
JAMA J Am Med Assoc, 311 (16) (2014), pp. 16221631
S. Walter, P., et al.Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial
Lancet Neurol, 11 (5) (2012), pp. 397404
THROMBECTOMIE
Mechanical
Endovascular Therapy
in Stroke
Percutaneous Coronary
Intervention
In the late 1970s, Gruentzigs
groundbreaking reports on a
series of successfully performed
coronary angioplasties
1970s
1981
1993
1999
2004
2013
2015
Evolution of endovascular techniques for acute ischemic stroke and clinical trials.
THROMBECTOMIE
STENT RETRIEVER
Yes (IVT+MET)
alone)
Number of patients
68
40
28
67.2 13.9
64.6 15.3
69.2 13.5
0.24
213 (180-280)
204 (175-290)
240 (187-275)
0.62
Successful recanalization
56 (82.4)
29 (72.5)
27 (96.4)
0.011
Early NI
40 (58.8)
19 (47.5)
21 (75.0)
0.023
Favourable outcome *
40 (58.8)
21 (52.5)
19 (67.9)
0.21
Baseline characteristics
Age, y, mean SD
Onset to groin puncture time, min, median
(IQR)
Clinical outcomes
Symptomatic ICH
4 (5.9)
2 (5.0)
2 (7.1)
1.00
90-day mortality
10 (14.7)
7 (17.5)
3 (10.7)
0.51
Thrombectomie: ESO
consensus
Thrombectomie: Indication
Patient selection
Intracranial vessel occlusion must be diagnosed with noninvasive imaging whenever possible before considering treatment
with mechanical thrombectomy (Grade A, Level 1a, KSU Grade A) new.
If vessel imaging is not available at baseline, a NIHSS score of 9
within three, and 7 points within six hours may indicate the
presence of large vessel occlusion (Grade B, Level 2a, KSU Grade B) new.
Patients with radiological signs of large infarcts (for ex. using the
ASPECTS score) may be unsuitable for thrombectomy (Grade B,
Level 2a, KSU Grade B) - new
Imaging techniques for determining infarct and penumbra sizes
can be used for patient selection and correlate with functional
outcome after mechanical thrombectomy (Grade B, Level 1b, KSU
Grade B) - new.
High age alone is not a reason to withhold mechanical
thrombectomy as an adjunctive treatment (Grade A, Level 1a, KSU
Grade A) - new.
Thrombectomie:
Dans les 6heures
Ne remplace pas la TIV: bridging Therapy
Prise en charge multidisciplinaire
SI :
- mismatch parenchyme / vaisseaux (lsion en diffusion trs infrieure au territoire
dpendant de lartre occluse) Sauf tronc basilaire (cas par cas)
- absence dhypersignal flair tendu des noyaux gris centraux
ET MME SI :
- horaire de dbut non connu
- dficit clinique mineur ou en voie de rgression ou rsolutif
en complment de la thrombolyse IV ou dfaut si contre-indication
(anticoagulant, priode post-opratoire)
toute demande de thrombectomie NE DOIT PAS RETARDER linitiation de la thrombolyse
intra-veineuse
Guidelines
la thrombolyse
for the Early Management
intra-veineuse
of Patients With Acute
ne
Ischemic
justifie
Stroke.pas
AHA 2013,
de diffrer
Stroke, January
lindication
31
de la thrombectomie et
Broderick, J.P., et al., Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med, 2013. 368(10): p. 893-903.
le transfert du patient
Saver, J.L., et al., Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non
Homme 75ans
AOMI, HTA, Tabac, OH
Kardegic Lercan
Autonome Rankin 0 droitier
6/01/2015,
16h50 devant sonfils mutisme + hmiplgie
droite
Appel neuro 17h40
Arrive Foch 18h10
Willis en TOF
TICI 3 20h50
Soit ponction recanalisation 1h15
Symptme recanalisation 4H
3 mois
3 mois, rankin 3
10 mois retour domicile marche
seule 800m aphasie modre
Since 2013:
eports of new devices of thrombectomy in IS
SWIFT PRIME
56
NIHSS 2 J1
Histoire de la maladie
9h00 : vue normale dans sa chambre
9h45 : retrouve au sol SdB, somnolente, hmiplgie gauche
9h50 : appel neurologue
10h10 : NIHSS 20
10h33 : IRM
DWI B1000
10h33
Flair
Diagnostic
Infarctus sylvien droit tendu par
occlusion M1 de lACM, cardio
embolique.
Imagerie < 1 heure
Pas de thrombolyse chirurgie rcente
Thrombectomie
11h12
Ponction fmorale sous
sdation consciente
11h35
2 passages ADAPT
(aspiration) complte TICI 3 H+2h30
Recanalisation
TICI 3
Evolution
H+6 : NIHSS 2
Persistance de la ngligence
Asymptomatique J1
DIAPO
SUPPLEMENTA
IRES
RECANALISE
Avant 2007, patients traits par
thrombolyse IV traditionnelle
A partir de 2007, pour AVC jusqu 3
heures, combinaison IV+IA si
radiologue endovasculaire
disponible, sinon IV seule
RECANALISE
Thrombolyse IV seule par 0.9 mg/kg
dalteplase
Traitement IV+IA avec initialement
0.6 mg/kg dalteplase, puis patient
transfr en salle dangiographie et,
si persistance dune occlusion
artrielle, alteplase IA par 0.3 mg/kg.
Si occlusion persistante, manuvres
mcaniques autorises
RECANALISE
Contrle de la recanalisation 24
heures par ARM ou angio-scan ou
doppler trans-crnien
Recanalisation chiffre selon TIMI
(0=occlusion complte, 1=passage
du contraste avec perfusion
minimum, 2=recanalisation partielle,
3=recanalisation complte)
RECANALISE
Amlioration neurologique prcoce
dfinie par NIHSS 0 ou 1 aprs 24
heures ou amlioration du score
NIHSS de 4 points 24 heures
valuation 3 mois selon mRS,
favorable si 0-2, non favorable si 3-6
Hmorragie symptomatique si
augmentation du NIHSS de 4 points
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
Exprience Foch
Optimiser la thrombolyse
IV?
Absence defficacit de la
thrombolyse
Lsions crbrales irrversibles avant
la reperfusion. La reperfusion irrigue
alors un territoire dj ncros
Reperfusion spontane prcoce
Echec de la recanalisation et de la
reperfusion
Reperfusion complique dhmorragie
Repermation prcoce
Diffusion le 8-1
Flair le 11-1
Angio le 11-1
Perfusion et diffusion
Diffusion et perfusion
Diffusion et perfusion
Occlusion artrielle
Si langio-IRM met en vidence une
occlusion artrielle intra-crbrale
(ACM le plus souvent), la thrombolyse
a dautant plus de chance dtre
efficace
Si au contraire langio-IRM retrouve
une artre intra-crbale circulante
correspondant au territoire infarci, il
ny aura a priori pas dindication
thrombolyser (repermation prcoce
probable)
Thrombolyse IV de 3 6
heures
Au total 122 patients ont t traits
par le rtPA, 79 (65%) dans le groupe A
et 43 (35%) dans le groupe B
Dlai moyen 136 min groupe A et 223
minutes groupe B
Thrombolyse IV de 3 6
heures
Thrombolyse IV de 3 6
heures
Thrombolyse IV de 3 6
heures
Conclusions
La thrombolyse est en application Foch
depuis louverture de lUSINV en mai 2007
Des thrombolyses IV sont rgulirement
pratiques, exceptionnellement IA
Nous respectons actuellement la limite de
4,5 heures et nous essayons daffiner au
mieux les indications, la recherche
notamment dune occlusion artrielle
Conclusions
Time is brain. Cest mieux de
thrombolyser 4 heures 15 qu 4
heures 30 et 2 heures qu 2
heures 30.
Chaque minute perdue cote la
mort de 1,9 millions de neurones,
14 milliards de synapses et 12 km
de fibres mylinises.
N=502
Endovascular TTT + medical TTT versus Med alone
AIC <6h
101
SWIFT PRIME
EXTEND IA
102
116
Occlusions proximales
Taux de recanalisation TIV
Carotide interne
20%
M1
45%
M2
65%
Tandems CI/M1
15%
(24h)
Occlusions proximales
Pronostic en labsence de
recanalisation
Artre
mRS 2
Dcs
Carotide interne et
tandem
10%
42%
M1
28%
26%
M2
43%
22%
Outils diagnostiques
Localisation du thrombus
Rha et al., Stoke 2007,
Taille du thrombus
Riedel et al., Stroke 2011,
Outils diagnostiques
Localisation du thrombus
Taille du thrombus