II.

PROBLEMASRESPIRATORIOS
CONDICIONADOSPORLAPREMATURESY
LAREABSORCINDELLIQUIDO
PULMONAR.

1. ENFERMEDAD DE
MEMBRANA HIALINA (E.M.H)

Concepto
Se denomina EMH a un cuadro de
dificultad respiratoria propio de los RNPr
que es la principal causa de morbilidad y
mortalidad de origen respiratorio.

 Tambinseconocecomo:
Sndrome de dificultad respiratoria tipo I
Atelectasia pulmonar difusa
Insuficiencia respiratoria progresiva
Deficiencia de intercambio del factor
surfactante

Incidencia
Su incidencia se estima en alrededor de
un 5 - 10% de los RNPr.
sta aumenta significativamente a menor
edad gestacional.

Etiopatogenia
La enfermedad se produce por falta de
surfactante pulmonar, sustancia que tiene
como funcin reducir las fuerzas de
tensin superficial de los alvolos y as
mantener la estabilidad y volumen de los
pulmones en la espiracin.

 Como resultado de la deficiencia de

surfactante hay :
Una tendencia al colapso alveolar, lo que
produce una atelectasia progresiva con un
corto circuito circulatorio intrapulmonar que
lleva a una hipoxemia creciente.

Alteraciones funcionales
Las caractersticas de la EMH son:
Disminucin de la distensibilidad pulmonar
De la capacidad residual funcional con
alteracin de la relacin ventilacin-perfusin.

 Estas alteraciones
pulmonar llevan a

de

la

mecnica

Insuficiencia respiratoria global con hipoxemia

e hipercapnia acrecentada tambin por la
fatiga de los msculos respiratorios.
La hipoxemia y acidosis aumentan la
resistencia vascular pulmonar, lo que agrava
ms el cuadro.

Factores que aumentan el riesgo

de presentar EMH
Menor edad gestacional
Cesrea sin trabajo de parto
Antecedentes de EMH en nio anterior
Hemorragia materna previa al parto
Asfixia perinatal
Hijo de madre diabtica
Eritroblastosis fetal
Sexo masculino
Segundo gemelar
9

Factores que se asocian a una

disminucin del riesgo EMH

Mayor edad gestacional

Parto vaginal
Antecedente de prematuros sin EMH
Enfermedad hipertensiva del embarazo
desnutricin intrauterina
Rotura prolongada de membranas
Adiccin a herona
estrgenos y prolactina.

El uso de corticoides prenatales ha demostrado

disminuir significativamente la incidencia de la
EMH.

10

Diagnstico
La EMH se caracteriza por:
Una dificultad respiratoria progresiva de
aparicin precoz, habitualmente desde el
nacimiento o en las primeras 6 horas de vida.

sta se presenta con:

Quejido respiratorio habitualmente audible
Aleteo nasal
Retraccin
Polipnea y requerimientos de la fio2 que van
en rpido aumento.
11

 El murmullo vesicular suele auscultarse

disminuido.
El dimetro anteroposterior del trax est
disminuido.
En los caso graves, la respiracin puede
hacerse paradojal, o sea en la inspiracin
se hunde el trax y sobresale el abdomen.
Generalmente existe edema y la diuresis
est disminuida.
12

 La historia natural de la enfermedad tiene

un curso caracterstico:
Se produce una agravacin progresiva
llegando a un mximo hacia el tercer da de
vida, en que ocurren la mayora de las
muertes.
Pasadas las 72 a 96 horas el cuadro
comienza a mejorar paulatinamente, a menos
que surgieran complicaciones.
13

 El conocimiento de la fisiopatologa de la
EMH ha permitido el desarrollo de
tratamientos apropiados como:
la presin positiva continua
la ventilacin mecnica y
la administracin de surfactante exgeno.
Con esto se ha cambiado el curso natural de
la enfermedad y mejorado significativamente
la sobrevida.

14

Exmenes
El estudio de madurez pulmonar fetal en
lquido amnitico
Para predecir el riesgo de que un prematuro
haga la enfermedad.
Reflejan la presencia de surfactante en el
lquido amnitico, la cual se correlaciona con
el grado de madurez pulmonar del feto.
15

 La radiografa de trax
es esencial en el diagnstico.
La imagen radiolgica caracterstica pero no
patognomnica, muestra un aumento de la
densidad pulmonar homognea

Se describe como en vidrio esmerilado

sobre la cual contrastan imgenes de
broncograma areo.
16

 Los gases en la sangre:

Demuestran requerimientos de oxgeno que
rpidamente necesitan una fraccin inspirada
de oxgeno (FiO2) sobre 30-40%

Dependiendo de la gravedad del caso puede

haber acidosis respiratoria y/o metablica.

17

Diagnstico Diferencial
El ms importante y difcil es con la
Neumona connatal producida por el
Estreptococo grupo B.
El cuadro clnico y radiolgico puede ser
idntico.

Ayudan a diferenciarlos
Los antecedentes perinatales y la evolucin
ms rpidamente progresiva y con mayor
tendencia al compromiso cardiovascular en el
caso de la neumona.
18

 En las primeras horas tambin puede ser

difcil la diferenciacin con taquipnea
neonatal transitoria.

El curso benigno y con buen volumen

pulmonar de este ltimo cuadro permiten
diferenciarlos.

19

Prevencin:
La EMH es de manejo eminentemente perinatal
El siguiente EsquemadeReferencia es til.
Prenatal
Derivacin de embarazos de riesgos a centros
especializados.
Prevencin y manejo del trabajo de parto
prematuro.
Determinacin de madurez pulmonar fetal segn
caso.
Aceleracin de la madurez pulmonar fetal segn
caso.
20

NUMEROSOS ESTUDIOS HAN

COMPROBADO QUE EL EMPLEO DE
CORTICOIDES PRENATALES SE
ASOCIA A UNA DISMINUCIN
SIGNIFICATIVA DE LA INCIDENCIA DE
EMH.

21

 Lasrecomendacionesactuales son las

siguientes:
Los beneficios del uso prenatal de corticoides
en fetos en riesgo de parto prematuro
claramente
sobrepasan
sus
riesgos
potenciales.
Estos beneficios incluyen no solo una
reduccin en el riesgo de EMH sino de
mortalidad y de hemorragia intraventricular.
Todos los fetos entre 24 y 34 semanas en
riesgo de parto prematuro son candidatos a
requerir terapia con corticoides antenatal.
22

 Dado que el tratamiento con corticoides an por

menos de 24 h est asociado con reduccin
significativa en la mortalidad neonatal, EMH y
HIV, deben administrarse siempre al menos que
se anticipe un parto inmediato.
En la rotura prematura prolongada de
membranas, en los fetos con menos de 30 a 32
semanas en la ausencia de corioamnionitis
clnica, el corticoide antenatal se recomienda
por el gran riesgo de HIV a esas edades de
gestacin.
23

 En embarazos complicados en que el

parto antes de las 34 semanas de
gestacin es probable, se recomienda el
corticoide prenatal, al menos que exista
evidencia que pueden tener un efecto
adverso o el parto sea inminente.
La decisin de usarlos no debe estar
influenciada por el sexo o raza del feto, ni
por disponer de surfactante exgeno.
24

 El tratamiento consistente en:

2 dosis de 12 mg de betametasona IM c/24 h
o
4 dosis de 6 mg de dexametasona IM c/12 h.

Los beneficios ptimos comienzan 24 h

despus de iniciar la terapia y hasta 7
das despus.
25

SignosySntomas.
Insuficiencia respiratoria iniciada en las
primeras horas de nacido y que avanza
rpida y progresivamente:
Perodo inicial de 0 a 6 horas de edad
con:
Quejido
Retracciones y taquipnea.

26

 Periodo de empeoramiento de 6 a 24
horas de edad
se acenta la sintomatologa y progresa
rpidamente.

Periodo de mantenimiento de 24 a 48
horas de edad
se estabiliza la sintomatologa.

Periodo de recuperacin

se aprecia un
sintomatologa.

franca

mejora

de

la

27

Sntomasycaractersticas.
Taquipnea
indica deficiente intercambio gaseoso.

Quejido respiratorio
aumento en presin respiratoria.

Retracciones
intercostales,
costales y supraesternales

sub-

aumento en presin respiratoria.

28

 Aleteo nasal.
Cianosis progresiva
a pesar de encontrarse en un ambiente
con oxgeno a concentraciones altas.

Disminucin en el murmullo vesicular

indicando una hipoventilacin.

Estertores finos
se auscultan solamente en el perido de
recuperacin.
29

CriteriosdeValoracin. Radiografa de trax.

Gases arteriales,:
Ph bajo,
PCO2 alto,
PO2 bajo y
bicarbonato bajo.
30

OBJETIVOSDEENFERMERIA:

Brindar cuidados de enfermera en forma:

precoz
oportuna
ptimas de acuerdo
fisiopatolgicos.

los

trastornos

Detectar
precozmente
los
riesgos
potenciales de la membrana hialina.
Reforzar la educacin para la salud a los
familiares con nios que han padecido
membrana hialina.
31

Diagnsticosde
enfermera

Respuesta
esperada

Planificacindelcuidado
deenfermera

MEMBRANA
Restableci- 1.
HIALINATIPOIyII miento de

I.Deficiencia
enelpatrn
respiratorio
relacionado
con
inmadurez
pulmonar

un
adecuado
patrn
ventilatorio

2.
3.
4.
5.

6.

7.

Aplicar normas de ingreso a

la unidad de cuidados
intensivos neonatal.
Seguir las normas de
atencin del R.N. pre-trmino.
Tomar las medidas
antropomtricas al nio.
Manipular al nio con
estrictas medidas de asepsia.
Colocar al nio en incubadora
a temperatura de 36 - 36.5
C.
Canalizar va perifrica y/o
prestar los cuidados de la
onfaloclisis.
Administrar los lquidos en
bomba de infusin.
32

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada

Planificacindelcuidado
deenfermera
8.

Cuidados de la venoclisis o
catter umbilical.
9. Evaluar signos de
enrojecimiento en rea
umbilical.
10. Retirar catter umbilical en
presencia de vaso espasmo
perifrico.
11. Evitar colocar vas perifricas
en miembros inferiores al nio
con catter umbilical.
12. Administrar oxigenoterapia
prescrita (Hallo de O2 al 60%).
13. Oximetria cada 4 horas.
33

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada

Planificacindelcuidado
deenfermera
14. Utilizar el nebulizador del hallo
con calentador.
15. Cambiar el agua del
nebulizado cada 12 horas.
16. Verificar que no haya agua en
la conexin corrugada del
hallo.
17. Auscultar entrada de aire
pulmonar.
18. Valorar por aumento de
insuficiencia respiratoria:

aleteo nasal
retracciones intercostales,
quejidos respiratorios
cianosis, y apneas.
34

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada

Planificacindelcuidadode
enfermera
19. Valorar e informar gases
arteriales.
20. Efectuar KNTR y aspiraciones.
21. Mantener vas areas
permeables.
22. Evaluar caractersticas de
secreciones.
23. Evaluar signos de sepsis:

piel marmrea
apneas
cianosis
llenado capilar lento.

24. Tomar oarametros vitales cada 4

horas.
25. Mantener el equipo de intubacin
preparado.
35

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada

No
desarrollar
hipoventilaci
I.Deficiencia n
enelpatrn
ventilatorio
relacionado
ainmadurez
pulmonar
MEMBRANA
HIALINATIPO
IIIYIV

Planificacindelcuidado
deenfermera
1.
2.

3.

4.

5.
6.

Aplicar puntos 1, 2, 3, y 4.de

membrana y hialina tipo I y II.
En caso de deterioro
respiratorio asista al nio en
intubacin endotraqueal.
Mantener bolsa de insuflacion
y mascarilla en unidad del
paciente.
Brinde los cuidados de
enfermera al paciente
intubado.
Ausculte entrada de aire
pulmonar.
Mantener vas areas
permeables.
36

Diagnsticos
deenfermera

Respuesta
esperada

Planificacindelcuidado
deenfermera

7.

Efectuar KNTR y aspiraciones

cada 4 horas y P.R.N.
8. Valorar e informar gases
arteriales.
9. Conocer parmetros del
respirador.
10. Realizar cambios de posicin
cada 2 horas.
11. Tener preparado Surfactante
para su administracin
intratraqueal (segn tcnica

37

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada

Planificacindelcuidado
deenfermera
12. Administrar bicarbonato de
sodio segn prescripcin.
13. Administrar relajantes
indicados.
14. Evaluar caractersticas de
secreciones.
15. Evaluar cianosis, apnea,
aumento de insuficiencia
respiratoria.
16. Coloque saturometro de
pulso al nio.
17. Ventilar con bolsa de
insuflacion y mascarilla en
caso de desaturacin.
38

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada
II.Riesgo
potencialde
adquirir
infeccindel
aparato
respiratorioy
sepsis
relacionadoa
inmadurez
pulmonar.

No
desarrollar
infeccin
del aparato
respiratorio
y sepsis

Planificacindelcuidado
deenfermera
1.

2.

3.

4.

5.

Manipular al nio con

estrictas medidas de
asepsia.
Aspirar tubo endotraqueal
utilizando tcnicas de
asepsia .
Evaluar cambio de
caractersticas de
secreciones.
Tomar un frotis y cultivo de
secreciones
endotraqueales.
Cambiar los circuitos del
ventilador y humidificadores
cada 24 horas. (P.R.N.)
39

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada

Planificacindelcuidado
deenfermera
6.

Evaluar por signos de

sepsis:

coloracin de la piel
edema

petequias
signos de bajo gasto,

etc.
7. Administrar antibiticos.
8. Evaluar respuesta al
tratamiento al disminuir
sintomatologa.

40

Diagnsticos
deenfermera
III.Riesgo
potencialde
sufrir
barotraumas
relacionadoa
altaspresiones
ventilatorias

Respuesta
esperada

No
desarrollar
neumotrax,
enfisema
pulmonar, ni
subcutneo

Planificacindelcuidado
deenfermera
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Conocer parmetros del

ventilador.
Administrar relajantes
musculares indicados.
Cambiar de posicin en
bloque cada 2 horas.
Manipular mnimamente, no
pesar al nio con relajantes
musculares.
Auscultar peridicamente
campos pulmonares.
Utilizar la bolsa de insuflacion
c/balbula de PEEP
Verifique presin de la bolsa
de insuflacion.
41

Diagnsticos Respuesta
deenfermera esperada

Planificacindelcuidadode
enfermera
8.

Evaluar por signos y sntomas de

deterioro sbito :

9.
10.
11.
12.
13.
14.

bradicardia
cianosis severa, que no mejore con
O2,
asimetra torcica
hipoventilacin pulmonar.

En caso de neumotrax (ver

procedimiento de drenaje torcico).
Evaluar enfisema subcutneo.
Evaluar burbujeo, oscilacin del sello
de trax.
Cambiar la conexin cada 24 horas.
Evaluar los signos de sangrados o
secreciones por sonda torcica.
Asistir al nio en control de Rx de trax
de control.
42

Diagnsticos
deenfermera

Respuesta
esperada

IV.Riesgo
Nio
potencialde
aumenta de
sufrirfallopara
peso.
progresar
relacionadoala
incapacidad
para
alimentarse

Planificacindelcuidadode
enfermera
1.
2.

3.
4.

5.

6.

Peso diario.
Administracin de soluciones
intravenosas o nutricin
parenteral.
Iniciar tolerancia oral segn
indicacin.
Administrar la frmula por
debito midiendo previamente
residuo gstrico.
Colocar al nio en decbito
ventral o lateral si su condicin
lo permite.
Colocar sonda orogstrica en
caso de distensin abdominal.

43

Diagnsticos
deenfermera

V.Riego
potencialde
sufrir
sangrado
digestivo
relacionadoa
incapacidad
para
alimentarse

Respuesta
esperada

Planificacindelcuidadode
enfermera

No
desarrollar
sangrado
digestivo.

1. Evaluar distensin
abdominal.
2. Valorar aspiracin gstrica
cada hora.
3. Evaluar caractersticas de
deposiciones (color,
consistencia, olor, cantidad,
etc.)
4. Auscultar ruidos
abdominales.
5. Evaluar signos de
hipotensin, palidez.
6. Evaluar caractersticas de
los vmitos.
44

Diagnsticosde Respuesta
enfermera
esperada
VI.Riesgo
potencialde
sufrir
alteraciones
hemodinmicas
relacionadoa
disminucindel
volumen
sanguneo.

Planificacindelcuidadode
enfermera

1.
No
desarrollar
hipotensin 2.
.
3.
4.
5.

Monitorizar los parametros

vitales.
Mantener las alarmas de los
monitores encendidas.
Evaluar alteraciones en el E.K.G.
Control de presin arterial cada
hora.
Evale por signos de hipotensin:

6.
7.

llenado capilar lento

palidez, apnea.

Administre plasma, sangre, o

solucin fisiolgica indicada.
Llevar un registro de entrada y
salida de lquidos.

45

Diagnsticosde Respuesta
enfermera
esperada

VII.Riesgo
No
potencialde desarrollar
sufrir
H.I.C.
sangrado
intracerebral
relacionadoa
inmadurezde
laredcapilar.

Planificacindelcuidadode
enfermera
1.

Evaluar deterioro sbito:

Palidez

hipotensin,

plenitud de la fontanela,

convulsiones.

2.

No Administrar infusiones
intravenosas rpidas de glucosa y
bicarbonato de sodio.

3.

Administrar medicamentos
sedantes cuando el nio est
luchando con el ventilador.

4.

Administre en forma lenta,

expansores de volemia, plasma,
sangre.
46

Diagnsticosde
enfermera

Respuesta
esperada

VIII.Dficitde
conocimiento
relacionadocon
lacondicindel
nio

Los padres
verbalizan
los
principales
cuidados del
nio.

Planificacindelcuidadode
enfermera
1.

2.

3.

4.

Orientar a los padres sobre las

normas de ingreso a la unidad
de cuidados intensivos.
Ayudar a los progenitores a
adquirir confianza y desarrollar
una clida unin entre madre,
padre e hijo.
Responder a los interrogantes
de los padres sobre los
problemas y tratamiento que
recibe el nio, en forma abierta
y realista.
No se formarn falsas
esperanzas a los padres sobre
el pronstico de vida del nio.

47

Diagnsticos
deenfermera

Respuesta
esperada

Planificacindelcuidadode
enfermera
4. Informar a los padres
personalmente de
complicaciones que sufra el
nio as como los logros
alcanzados por l (la
primera alimentacin, el
retiro de infusiones
intravenosas la capacidad
de respirar aire ambiente el
paso de un incubadora a
una cuna, etc.

48

Diagnsticosde Respuesta
enfermera
esperada

Planificacindelcuidadode
enfermera

6. Estimular a la madre a la
lactancia materna.
7. Estimular el contacto fsico
con el nio durante el
periodo de convalecencia.
8. Preparar psicolgicamente
a los padres y apoyarlos
para el autocuidado del
nio.
9. Evitar la ansiedad excesiva
y la sobreproteccin.

49

Diagnsticosde
enfermera

Respuesta
esperada

Planificacindelcuidadode
enfermera
10. Describir susceptibilidad del
nio a las infecciones
respiratorias y la necesidad
de tratarlas precozmente
con el pediatra.
11. El nio necesita
simplemente vitaminas y
hierro hasta que reciba
alimentos con estos
contenidos.
12. Se programar fondo de
ojo a los 45 das de edad.
50

Diagnsticosde
enfermera

Respuesta
esperada

Planificacindelcuidadode
enfermera
13. Explicar la importancia del
seguimiento en la consulta
de neonatologa.
14. Completar esquema de
vacunacin.
15. El retorno con el propio hijo
sano en los meses
sucesivos permite a los
padres compartir su alivio y
sentimiento de haber
cumplido con mdicos y
enfermeras de la unidad de
cuidados intensivos
neonatal.
51

Tratamiento
Estos nios deben ser tratados en una
Unidad de Cuidados Intensivos.
El ideal es que nazcan en un centro
perinatal especializado o en su defecto
que sean trasladados precozmente a un
centro neonatal terciario.

52

Patologas asociadas a la EMH.

Agudas :
Ruptura alveolar
Infeccin
Ductus arterioso persistente
Hemorragia intraventricular
Hipertensin pulmonar
Esposiblequeconlaprevencinotratamiento
adecuadodelamembranahialina,ellasse
puedanpreveniroatenuar.

53

 Crnica :
displasia broncopulmonar

A pesar de la mejora del pronstico de la EMH

luego de la introduccin del cuidado intensivo
neonatal, sta sigue siendo una de las
principales causas de mortalidad neonatal
En el largo plazo, los recin nacidos
sobrevivientes a la EMH, parecen tener una
mayor frecuencia de enfermedades respiratorias
durante los primeros aos de vida.
54

 GRACIAS

55