HISTORIA

CLINICA

C.D. NANCY SANDOVAL REYNA.

CONCEPTO

La Historia Clnica es un documento

donde se recoge toda la informacin
relativa al paciente, que incluira datos
derivados de su interrogatorio, de la
exploracin clnica y complementaria, del
tratamiento instaurado y del seguimiento
realizado.

La historia clnica es de fundamental

importancia tanto en el campo de la
Medicina como de la Estomatologa.
Constituye una gran parte de nuestro
material de trabajo.
es el arma bsica del mdico;
es la narracin escrita, ordenada (clara,
precisa, detallada) de todos los datos
relativos a un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad actual
es el arte de ver, or, entender y describir la
enfermedad humana.

La H.C., es un documento con

valor asistencial, acadmico
cientfico y legal, de carcter
confidencial, que constituye
los datos clnicos referidos a
una persona, con el fin de
elaborar un diagnstico
correcto y en consecuencia el
plan de tratamiento
conveniente.

ANAMNESIS
Es el conjunto de datos clnicos relevantes del
historial de un paciente, es de gran
importancia porque es el primer contacto entre
el paciente y profesional, se debe de
desarrollar en un clima de cordialidad, en el
cual se establezca una relacin de confianza
del paciente hacia el profesional y viceversa.
La anamnesis puede ser Directa o Indirecta.
Se dice que es Directa cuando la informacin
es proporcionada por el mismo paciente o
Indirecta cuando lo hace una tercera persona
a quien se le denomina informante.

En el caso de que se atienda un paciente

peditrico la anamnesis es indirecta porque el
informante debe ser una persona mayor de
edad y de preferencia uno o dos de los padres
del nio.

La anamnesis no debe constituir un

interrogatorio frio o impersonal, por el contrario
debe desarrollarse como una conversacin
amistosa y relajada entre el profesional los
padres y el paciente, evitando uso de trminos
tcnicos o poco, comprensibles recuerde que
por lo general la anamnesis se hace en la
primera visita del paciente y que no habr una
segunda oportunidad para causarle una buena
impresin.

La anamnesis incluye los siguientes

componentes:

Datos de filiacin e identificacin

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Antecedentes Mdicos y Familiares

Anamnesis sistmica

Filiacin
Se refiere a los datos generales del paciente
como:
. Nombres y Apellidos
. Edad
. Sexo
. Direccin
. Fecha y lugar de nacimiento
. Procedencia
. Ocupacin.
. DNI.
. E-mail
. Telfono.
1.

2. Motivo de consulta

Se debe interrogar al paciente sobre la causa o

motivo por el Cual concurre al establecimiento
de salud, hospital y consulta particular.

Las preguntas mas frecuentes son:

Cul es su motivo de la consulta?

Cul es su molestia ?

La respuesta debe ser registrada de la manera

ms clara posible y se pueden seguir los
siguientes mtodos:

Se anotan los datos recogidos tal como los

dice el paciente con sus propias palabras.
Se anotan los datos con lenguaje tcnicomdico, ambos son correctos

3. Enfermedad Actual.

La enfermedad actual, comprende el motivo de la consulta

y la historia de la enfermedad.

El motivo de consulta es la razn principal por la que el

paciente demanda atencin profesional. Los motivos
pueden

ser

de

emergencia,

tratamiento

especifico,

tratamiento integral o de control.

La historia de la enfermedad incluye los datos referidos al

padecimiento del paciente en el momento de la consulta se
considera: los signos y sntomas principales, el inicio y el
tiempo de la enfermedad, para poder conseguir una
correcta

elaboracin

pronstico.

del

diagnstico,

tratamiento

4.- Antecedentes mdicos

Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber

padecido el paciente.
Tambin se refiere a las alteraciones que puedan
afectar los grandes sistemas (cardiovascular, pulmonar,
renal, sanguneo, neurolgico, etc.).
Cuando se hace el interrogatorio sobre los antecedentes
mdicos este debe ser efectuado en forma lgica.
Por ejemplo no tendra sentido indagar a un paciente de
85 aos que concurre por dolores articulares si tuvo o
no varicela en la infancia; hecho que puede ser de
mucha importancia en caso de que sea un nio el que
consulta.
Es por eso que los antecedentes mdicos son
considerados como una verdadera biografa mdica del
paciente.

Algunas enfermedades generales como las

que afectan el sistema endocrino o el
metabolismo seo (raquitismo, avitaminosis,
procesos infecciosos) son de inters
estomatolgico porque pueden generar
anomalas dentales y oclusales o displasias
seas maxilofaciales.
En el caso de una historia clnica peditrica
tiene especial inters conocer su desarrollo
psicomotor y si ha cumplido o no con el plan
de vacunacin.
En algunos casos es importante recabar
tambin los antecedentes del embarazo y
como as mismo los del parto.

Se debe preguntar si el nio a sido sometido

anteriormente a una intervencin quirrgica, no
solo por la importancia medica que implica una
operacin, sino tambin porque se ha demostrado
que los nios preescolares que han sido
hospitalizados y sometidos a ciruga pueden
presentar conductas negativas en el consultorio.

5.- Antecedentes familiares.

Son las patologas o enfermedades hereditarias

padecidas por sus ascendientes, descendientes y
colaterales.

Las enfermedades con mayor carga hereditaria

como la diabetes, hipertensin arterial, algunas
anemias, etc. Son las que se podran heredarse con
ms frecuencia.

Es conveniente agregar las patologas de los

convivientes en caso de que padezcan alguna
enfermedad transmisible.

Anamnesis de sistemas y aparatos

Es una descripcin global de los trastornos

que se le atribuyen a cada sistema o
aparato.
Su Finalidad es:

La Valoracin exacta del estado presente

de cada aparato o sistema.

Se omiten datos o preguntas que no tiene

relacin con la enfermedad actual.

Para el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos

tener en cuenta la sistematizacin y el orden en que vamos
a interrogar.
APARATO DIGESTIVO

Nausea

Vomito

Diarrea

Clicos

Flatulencia

Prurito anal

Sed

Hambre

Apetito

Anorexia

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO

Tos
Expectoracin
Fiebre
Obstruccin nasal
Disfona
Palpitaciones

APARATO URINARIO

Retencin de orina
Incontinencia
Diuresis
Hematuria

APARATO GENITAL FEMENINO

Menarquia
Amenorrea
Ciclo menstrual
Abortos
Menopausia

APARATO GENITAL MASCULINO

Pubertad
Potencia sexual
Onanismo
Eyaculacin precoz

SISTEMA HEMATICO Y LINFTICO

Petequias
Equimosis
Adenitis
Anemias
Hemlisis
Linfangitis
SISTEMA ENDOCRINO
Prdida de peso
Obesidad
Diabetes
Bocio
Acn

MSCULO ESQUELTICO

Limitacin de movimientos
Fuerza muscular
Inflamaciones
Tendencia de fracturas
Deformidades seas

TEGUMENTOS

Mucosas
Piel
Pelo
Uas
Prurito
Cambio de color
Erupciones
Infecciones
Micosis

SIGNOS VITALES

Los signos vitales son los fenmenos o

manifestaciones objetivas que se pueden
percibir y medir en un organismo vivo en una
forma constante.
En personas sanas, los signos vitales no
varan, pero en deportistas de alto rendimiento
o enfermos, pueden variar en forma
considerable.
Estas variaciones se consideran como factores
importantes para formular un diagnstico,
conocer la evolucin del padecimiento y la
eficacia del tratamiento que se est utilizando.

SIGNOS VITALES

1.-PRESIN ARTERIAL
2.- FRECUENCIA CARDIACA
3.- FRECUENCIA RESPIRATORIA
4.-PULSO
5.-TEMPERATURA

Presin arterial.

Es una medicin de la fuerza que se

aplica sobre las paredes de las arterias
a medida que el corazn bombea
sangre a travs del cuerpo.

La presin est determinada por la

fuerza

el

volumen

de

sangre

bombeada, as como por el tamao y la

flexibilidad de las arterias.

La presin arterial cambia continuamente

dependiendo de la actividad, la temperatura, la
dieta, el estado emocional, la postura, el estado
fsico y los medicamentos que se administren.
Forma en que se realiza el examen:

La tensin o presin arterial se mide mientras usted

est sentado con un brazo apoyado sobre una mesa.
El brazo debe estar ligeramente doblado de manera
que est al mismo nivel del corazn.
Las lecturas de presin arterial se miden en milmetros
de mercurio (mmHg) y usualmente se dan en dos
nmeros: por ejemplo, 110 sobre 70 (escrito como
110/70).

El nmero superior es la lectura de la presin arterial

sistlica y representa la presin mxima ejercida
cuando el corazn se contrae.

El nmero inferior es la lectura de la presin arterial

diastlica y representa la presin en las arterias
cuando el corazn se encuentra en reposo.

Preparacin para el examen:

Todo lo que se necesita para la medicin
de la presin arterial es tener un
esfigmomanmetro
y
un
dispositivo
(estetoscopio o micrfono) para detectar el
sonido del pulso en la arteria.
Razones por las que se realiza el examen:
Se recomienda hacer exmenes para la
hipertensin arterial en adultos cada dos
aos si su presin arterial normalmente es
de menos de 120/80 mmHg

Frecuencia cardiaca.

Es el nmero de latidos del corazn al

expulsar la sangre, por minuto.
Se conoce como frecuencia cardaca al
nmero de pulsaciones (latidos del
corazn) por unidad de tiempo.
Esta frecuencia suele expresarse en
pulsaciones por minuto, cuyo nmero
normal variar segn las condiciones
del cuerpo (si est en actividad o
reposo).

La frecuencia cardaca vara segn

las caractersticas de cada persona,
ya que depende del estado fsico, la
edad, la gentica y las condiciones
ambientales, entre otros factores.
Un adulto sano presenta una
frecuencia cardaca de entre 60 y
100 pulsaciones por minuto, que
pueden descender hasta 40 durante
el sueo y subir hasta 200 con la
actividad fsica intensa.

FRECUENCIA RESPIRATORIA
Es el nmero de respiraciones que efecta un
ser vivo en un lapso especfico (suele
expresarse en respiraciones por minuto).
Frecuencia respiratoria normal por edad
Recin nacidos: alrededor de 28-45 x min.
Nio: 2040 x min.
Pre Adolescente: 2030 x min.
Adolescente: 1625 x min.
Adulto: 1220 x min.
Adultos a ejercicios moderados: 3545 x min.
Atletas: 50-60 x min.

PULSO
Es la expansin rtmicas de una arteria
producida por el paso de la sangre
bombeada por el corazn.
El pulso se controla para determinar el
funcionamiento del corazn.
El pulso sufre modificaciones cuando el
volumen de la sangre bombeada por el
corazn disminuye o cuando hay cambios
en la elasticidad de las arterias.

Cifras normales del pulso

El pulso normal vara de acuerdo a
diferentes factores; siendo el ms
importante la edad:
Nios recin nacidos o de meses: 130 a 140 x
min.
Nios: 80 a 100 x min .
Adultos: 72 a 80 x min.
Ancianos: 60 x min.

TEMPERATURA
Es el grado de calor mantenido en el
cuerpo por el equilibrio entre la
termognesis y la termlisis.
La

termognesis:

Es

el

producido en el organismo .

Termlisis :Es el calor perdido.

calor

Valores normales

La temperatura corporal normal oscila

entre: 36,5 y 37,2

Lugares donde tomar la temperatura y

Valores Normales

Axilar: 37 + - 0.2 C

Oral: 37.3

Rectal: 37.5

Procedimiento

Verifique que la columna de mercurio

este por debajo de 35, si no fuere
as bjelo con movimientos rpidos
de la mano.
Coloque el termmetro en la zona
elegida
Retire el termmetro luego de 3 a 5
minutos
Limpie el termmetro y gurdelo seco

Gracias!