ACIDOSIS TUBULAR

RENAL

WILMAR CALLAAUPA QUILLAHUAMAN

Acidosis tubular renal

es la alteracin fisiopatolgica del

metabolismo cido-base que se caracteriza

por la presencia de acidosis metablica
hiperclormica ocasionada por la prdida
renal de bicarbonato o por la reduccin de
la excrecin tubular renal de hidrogeniones

En condiciones fisiolgicas, el espacio extracelular se mantiene con un

pH alcalino con una brecha estrecha, pH 7.40
La principal fuente de produccin de H+ orgnicos deriva de la dieta
proteica
La produccin de hidrogeniones en el adulto es de 60 a 100 mmol/da, en
promedio 1 mmol/ kg de peso corporal, mientras que en los nios es de 2
a 3 mmol/kg/da.
Con el objeto de lograr el equilibrio cido-base, la eliminacin de
hidrogeniones debe igualar a la velocidad de produccin, lo cual ocurre
durante la regulacin fina en los tbulos colectores.
Ahora bien, para que los riones excreten esa abundante cantidad de
hidrogeniones en su forma libre se necesitara reducir el pH urinario a
1.5, lo cual no ocurre porque se ocasionara un dao irreparable a los
tejidos del tracto urinario.
En cambio, en condiciones fisiolgicas, la orina mantiene un pH cido
estable (de 5.5 a 6.5) ya que los hidrogeniones libres se unen a molculas
amortiguadoras de amoniaco (NH3) para luego formar amonio (NH4+) y
excretarse por esta va.

Clasificacin
ATR tipo 1 o distal (ATRd) cuando no ocurre la excrecin
de hidrogeniones y, por lo tanto, la reabsorcin tubular renal
de HCO3 -. El defecto se localiza en el tbulo conector, el
colector inicial y el colector cortical y medular externo.
ATR tipo 2 se caracteriza por una reduccin en la reabsorcin
de bicarbonato (HCO3-) en el tbulo proximal(ATRp).8
ATR tipo 3 consiste en la combinacin de defectos de
reabsorcin de HCO3 - tanto en el tbulo proximal como en el
distal.
ATR tipo 4 o ATRd con hipercaliemia se presenta debido a
la resistencia al efecto de la aldosterona o a un dficit de esta
hormona.

ATR PROXIMAL
TIPO II

CLINICA:

Clasificacin ATR TII

Bicarbonaturia y disminucin del

bicarbonato srico.

Aislada
*Espordica
*Hereditaria

Generales: Poliuria, polidipsia, anorexia,

raquitismo, retraso en el crecimiento
Oculares: Glaucoma, Cataratas,
lagrimas cristalizadas.
Piel: Disminucin de la pigmentacin

Disminucin de la
reabsorcin de HCO3
Dao membrana
baso-lateral: del
Co-transportador y
BOMBA Na+/HCO3-

Abdomen: Hepato-esplenomegalia,
nefrocalcinosis.
Extremidades: deformidades, artralgia.
Neurolgico: Retardo mental
Genitales: hipo-gonadismo

Primaria asociadas a Sx Fanconi

*Sndromes por
disfuncin tubular
proximal generalizada
Secundaria
*Metales pesados (plomo,
mercurio, cadmio)
*Tetraciclina caducada
*Gentamicina
*Tacrolimus
*Inhibidores de la A. Carb.
*Trasplante renal

Sndromes Primarios Caractersticos de la ATR tipo II

Sndrome de
Fanconi

Proteinuria de bajo peso molecular,

glucosuria, fosfaturia,
aminoaciduria, retraso de
crecimiento

Cistinosis:
acumulacin de
cristales de cistina.

Acumulacin de cristales de cistina

en ojos, hgado y rin, cursa con
poliuria, polidipsia, retraso del
crecimiento y el raquitismo

Sndrome de Lowe
cul-Renal

Glaucoma, Cataratas, Retraso

Mental, Raquitismo, Convulsiones,
reduccin de fibroblastos en piel.

Galactosemia,
Tirosinemia,
Fructosemia

Retraso mental, Catarata,

hepatomegalia, manifestaciones de
Sx. de fanconi

Sndrome de
Fanconi-Bickel

Glucosuria, hepatomegalia, perdida

de peso, retraso en crecimiento

Enfermedad de
Wilson

Anillo de Kayser-Fleischer,
hepatomegalia, bajo peso, retraso
mental, con manifestaciones de Sx.
Falconi

Enfermedad de Dent

Hipercalsuria, nefrolitiasis, polidipsi,

nefrocalcinosis.

ETIOLOGA
Acidosis tubular renal distal (ATRd)
A. Primaria
Se presenta principalmente en
nios pequeos y puede ser
espordica o hereditaria. Algunos
autores incluyen la ATRd
espordica transitoria, pero su
existencia es cuestionable.

B. Secundaria
Vasculitis (sndrome de Sjgren, lupus
eritematosos sistmico etctera), enfermedad de
Fabry, osteopetrosis, hepatitis crnica activa,
cirrosis heptica, anemia de clulas falciformes,
hipertiroidismo, desnutricin, pielonefritis crnica,
trasplante renal; administracin de medicamentos
como amiloride, anfotericina B, litio, analgsicos
antiinfl amatorios no esteroideos, topiramato,
antibiticos macrlidos y txicos, como el tolueno.

C. Hereditaria
Mutaciones en dos de las subunidades de la VATPasa (ATPasa vacuolar o H+ATPasa),
protena transportadora de hidrogeniones y en
el intercambiador de HCO3-/Cl-

ATR DISTAL
TIPO I

CLINICA
< 3 aos
Generales: vmitos, estreimiento
falta de apetito, poliuria
GH: escasa ganancia ponderal
(raquitismo).
K+: debilidad muscular.
Ca: patologa sea.
Ca++/citrato: nefrocalcinosis o litiasis.
Relacin con rin en esponja medular .
pH orina ALCALINO

SECRECIN
INSUFICIENTE DE H+

Hereditaria: asociada a hipoacusia

neurosensorial

ETIOLOGA
Acidosis tubular renal tipo 4
A. Hipoaldosteronismo primario, secundario o de origen gentico
B. Pseudohipoaldosteronismo primario, secundario o gentico
C. Alteraciones en la produccion de aldosterona, como en la
insuficiencia suprarrenal, por el uso de B-bloqueadores,
inhibidores de sintesis de prostaglandinas, bloqueadores de
canales de calcio, etcetera.
D. Hipoaldosteronismo hiporreninemico congenito, que con mayor
frecuencia se presenta con la hipoplasia suprarrenal congenita
por deficiencia de la 18 o de la 21-hidroxilasa, o adquirido,
como ocurre en el lupus eritematoso diseminado, sindrome de
Sjogren, crioglobulinemia mixta, amiloidosis, nefrolitiasis,
nefropata IgA, entre otras.
E. Medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), esironolactona, triamtereno, analgesicos
antiinflamatorios no esteroideos, tacrolimus, etcetera.

ATR HIPERPOTASEMICA
TIPO IV

produccin
hipoaldosteronis
mo

recepcin

ATPasa H+
Na+/K-

Clnica
Retraso del
crecimiento
Poliuria
Deshidratacin
Pielonefritis:
fiebre, vomito y
orina ftida
Obstructiva: +
polaquiuria.

Acidosis
metablica
Hiperpotasemi
a
Hiponatremia

FISIOPATOLOGA
La acidosis metablica
sistmica se define como
la alteracin fisiopatolgica
del metabolismo cidobase producida por la
ganancia de cidos o por la
prdida de bicarbonato del
espacio extracelular

La ganancia de cidos (hidrogeniones) ocurre:

excesiva produccin cetoacidosis diabtica o el
ayuno prolongado en la intoxicacin por salicilatos
o por propilenglicol, en la acidosis lctica por
hipoxia celular (estado de choque infeccioso,
cardiognico, neurognico, hipovolmico, etctera)
reduccin efectiva de la excrecin renal, como
sucede en la insuficiencia renal aguda o crnica

FISIOPATOLOGA

la prdida de
bicarbonato (HCO3
-) puede ocurrir por
la va intestinal o
por la va renal.

La prdida intestinal de bicarbonato

acontece durante episodios diarreicos y,
con menor frecuencia, por la presencia
de fstulas intestinales, duodeno-yeyuno
anastomosis o uretero-sigmoidostoma

Cuando la prdida de HCO3- ocurre por

la va renal se manifi esta como una
acidosis metablica sistmica
hiperclormica

 La ATR tipo 4 se asocia con alteraciones

de la aldosterona o del sistema reninaangiotensina.
La aldosterona, cuya funcin es la
reabsorcin tubular distal de sodio y el
intercambio por hidrogeniones o por iones
potasio

de manera que contribuye a la

expansin del espacio extracelular y
a elevar la presin arterial sistmica.
A diferencia de otros tipos de ATR, la
tipo 4 se caracteriza por la tendencia
a presentar hipercaliemia. Es la forma
de ATR ms frecuente, tanto
en nios como en adultos

DIAGNOSTICO

La sospecha de ATR se basa en la

presentacin clnica y se corrobora con
los datos de laboratorio en presencia de
acidosis metablica hiperclormica
sistmica. Para determinar el tipo de ATR
es necesaria la medicin del hiato
aninico urinario (HAu) y de la excrecin
de amonio, as como con la diferencia de
la presin parcial de bixido de carbono
(pCO2) en sangre y en orina.

DIAGNOSTICO

A. Manifestaciones
clnicas

a) En la ATR primaria o aislada se presenta

anorexia, sed, poliuria, detencin del crecimiento,
episodios de vmitos y de diarrea, con tendencia a
cuadros de deshidratacin y raquitismo. La
nefrolitiasis y la nefrocalcinosis estn generalmente
ausentes en la ATRp y se presentan con mayor
frecuencia en la ATRd y en la ATR tipo 4.

b) En la ATRp secundaria a
enfermedades sistmicas suelen
predominar los sntomas de la enfermedad
sistmica y, generalmente, se acompaa
de mltiples defectos de reabsorcin
tubular proximal.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

a) pH en orina. El pH urinario interpretado en forma aislada no es de

utilidad para realizar el diagnstico de ATR. Sin embargo, es de indudable
apoyo cuando se interpreta en el contexto del resto de los exmenes de
laboratorio. En presencia de ATR, el pH urinario es generalmente mayor a
5.5 (promedio 6.5-7.5).

HALLAZGOS DE LABORATORIO

b) Acidosis sistmica. En la ATR se presenta acidosis metablica

hiperclormica, con hiato aninico sanguneo (HAs) normal, que se

determina con la frmula: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) = 12 4 mmol/l en
nios mayores y en adultos, mientras
que la cifra normal para nios menores de 2 aos es de 16 4 mmol/l.
Cuando el resultado es mayor a esta cifra se considera que la acidosis
metablica es secundaria a la retencin de hidrogeniones. En cambio,
cuando el HAs es normal, la acidosis metablica es secundaria a la
prdida de bicarbonato y se presenta por prdidas intestinales (diarrea,
fstulas) o por la va renal y el diagnstico es compatible con la presencia
de ATR.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

c) La determinacin de gases arteriales muestra una reduccin

del pH, del CO2 total y de la concentracin de bicarbonato
durante los episodios de acidosis grave. Sin embargo, en
condiciones estables, el pH sanguneo es normal (7.40 0.05)
debido al mecanismo regulador de compensacin pulmonar,
aunque la [HCO3-] permanece reducida, indicando que se trata
de una acidosis metablica hiperclormica con alcalosis
respiratoria compensadora.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

d) Hipocaliemia. La concentracin de K+ se encuentra reducida

en la ATRp y en la ATRd debido al aumento del flujo urinario con
prdida importante del ion.

e) Hipocitraturia e hipercalciuria. Son parte de la ATRd.

La cifra normal de excrecin de citratos es >180 mg/g de
creatinina; la excrecin de calcio es
<4 mg/kg/da.

f) Fraccin excretada del bicarbonato filtrado (FEBi). La

FEBi permite diferenciar a la ATRp de la ATRd y para su
determinacin se requiere administrar bicarbonato de sodio
hasta lograr una concentracin mnima en sangre de 22
mmo/l. La FEBi se incrementa a 10-15% en la ATRp y es <5%
en los nios sanos y en la ATRd (Cuadro 3). La FEBi se
calcula con la frmula:
[HCO3- u]/ [HCO3- s] /[Cru]/[Crs] x 100, donde:
[HCO3- u]: concentracin de bicarbonato urinario
[HCO3- s]: concentracin de bicarbonato sanguneo
[Cru]: concentracin de creatinina urinaria
[Crs]: concentracin de creatinina sangunea

h) La determinacin del hiato urinario (HU) se utiliza con

el objeto de diagnosticar ATR versus la presencia de acidosis
metablica de cualquier otra
etiologa. Consiste en medir la concentracin de electrolitos
en la orina y aplicar la frmula: [Cl-] ([Na+] + [K+]. En este
caso, el anin indeterminado es el amonaco (NH4-). Se
interpreta que la excrecin de protones y amonaco se
encuentra normal cuando el resultado es igual o menor de
50 mmol/l y diagnstico de ATR cuando la cifra es mayor de
50 mmol/l,

Tratamiento
El tratamiento de la acidosis tubular renal depende
del tipo de acidosis y de la etiologa. El objetivo del
tratamiento es corregir la acidosis y otras
alteraciones hidroelectrolticas y bioqumicas que
pudiesen acompaar a la acidosis, como
hipocaliemia, hipercaliemia, hipocitraturia,
hipercalciuria, hipofosfatemia

Tratamiento
El tratamiento alcalinizante se logra con la
administracin de citratos o con bicarbonato de
manera que se alcance a compensar la
produccin endgena de hidrogeniones y se
incremente el bicarbonato sanguneo a las cifras
normales para la edad

Los pacientes con acidosis

tubular renal distal
generalmente requieren una
dosis de lcali de 1-3
mEq/kg/da, requiriendo ajustes
de la dosis hasta normalizar la
hipercalciuria y la hipocitraturia

los pacientes con acidosis tubular

proximal necesitan dosis
mayores, usualmente entre 10 y
15 mEq/kg/da. La dosis total se
divide en tres o cuatro tomas
diarias

Tratamiento
Adems del tratamiento alcalinizante, los pacientes que presentan
sndrome de Fanconi secundario a cistinosis deben recibir fosfocisteamina,
aporte de fosfatos y vitamina D. De igual manera, los nios con raquitismo
e hipofosfatemia deben recibir suplementos de calcio, vitamina
D y fosfatos

El citrato es til en
presencia de
hipocitraturia en conjunto
con hipercalciuria, como
sucede en algunos casos
de
ATRd. Se prefiere el
citrato de potasio en
lugar del citrato
de sodio, ya que este
ltimo favorece la
hipercalciuria

En casos de ATR tipo 4 (hipercalimica), se recomienda el uso

de soluciones alcalinizantes sin potasio. Se puede requerir el
tratamiento con mineralocorticoides. En algunos casos con
hipercaliemia de difcil control se encuentra
indicado el uso de diurticos o resinas de intercambiocatinico
como Resincalcio, que intercambia calcio por potasio en la
luz intestinal, as como el Kayexalate, que intercambia sodio
por potasio tambin en el intestino

CASO CLINICO
Enfermedad actual: Escolar femenino de 5 aos de edad, con antecedentes de retraso del desarrollo
pondo-estatural que presenta enfermedad actual a partir del tercer ao de vida, con deformidad sea
de miembros inferiores, que dificult la deambulacin. En los ltimos meses se asocian poliuria y
polidipsia.
Examen fsico: FC: 80 lpm. FR: 20 rpm. T: 36,5C. PA: 80/60 mm Hg Peso: 11,7 Kg
percentil: -4DE.
107cm).

peso esperado: 18 kg).

Talla: 91cm

(T/E percentil: -4DE.

(P/E:

talla esperada:

Paciente emaciada, piel y mucosas hidratadas; cardiopulmonar y abdomen

sin

particularidad. Columna vertebral simtrica. Extremidades: miembros inferiores con genu valgo
acentuado, rodillas con flexo-extensin normales.

Diuresis: 2100 mL/da = 11,6 mL/kg/hora

(poliuria). Radiologa: metfisis de huesos largos engrosadas, ngulo fmoro-tibial de 25 a 30

bilateral (normal, 5 a 9).

LABORATORIOS
Electrolitos sricos: Ca: 7.8 mg/dl (hipocalcemia), k: hipopotasemia 3.3mEq/l.
Gasometra venosa : pH: 7.31 PCO2: 25.0 mmHg PO2: 45.4 mmHg HCO3: 12.9 mmol/l EB: -11.0 mmol.
Anin restante (AR) = 18. Delta HCO3 = 13. Delta AR /HCO3 =1.3 (acidosis metablica compensada, AR
aumentado, hiperclormica).
Uroanalisis: Densidad: 1.005, pH 7.8. Cl: 94 mmol/l (97-111 mmol /l), Na: 129 mmol/l (136-145mmol/l), K:
3.0 mml/l (3.5-5.1 mmol/l). ARU (anin restante urinario) = 38 (positivo).
Estudio metablico en orina de 24 horas (volumen 1750 mL): Ca 187 mg/24hr = 16 mg/Kg/d
(2mg/kg/dia), Mg: 45 mg/24hr (550-150mg/24 hr), P: 408 mg/24hr (3340-1000 mg/24hr), cido rico:
238mg/24hr (250-750mg/24hr), oxalato: 14 mg/24hr (24-31mg/24hr), creatininuria17.5 mg/kg/dia (15-20
mg/kg/da), Cl: 95 mmol/24hr (91-250mmol/24 hr), citrato: 35mg/da: 2.9 mg/kg/ da (> 4 mg/kg/da), Na:
74mmol/24hr: 4.4 g/da.
Prueba con Furosemida: Negativa
pH urinario = 6 (1, 2 y 3 horas).
Ecografa renal: sin calcificaciones ni clculos.
Radiografa: rodillas en valgo, alargamiento e irregularidad de espacios fisarios en huesos largos con metfisis
engrosadas.

diagnostico

Acidosis tubular renal distal

Genu valgo 2dario a ACTD

Raquitismo

TRATAMIENTO

Suplementos de Ca, P, Fl y vit. D + solucin de Shohl.

Epifisiodesis medial de fmur bilateral, utilizando placas en 8 de titanio,

para bloqueo parcial selectivo y temporario del crecimiento de la fisis
femoral.

Bibliografa
Nelson Tratado de Pediatra 19 Edicin
Liquidos y Electrolitos en Pediatria de Amaya 2013
primera edicin
Gua de pracica clnica peditrica Med Hosp Infant
Mex 2013
Guas clinicas de los padecimientos mas frecuentes
en nefrologia peditrica 2013
Muoz AR, Escobar L, Medeiros DM. Sobrediagnstico de acidosis tubular renal. Rev Invest Clin
2012