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SEMINRIO

L O S P R O C E S O S D E E VAL U A C I N
EN LOS SISTEMAS DE SALUD
CERTIFICACIN DE HOSPITALES Y PROFESIONALES
DE LA SALUD

PONENTES
MIREYA CONTRERAS HERNANDEZ
ELVIA ZACARIAS SOSA

CERTIFICACION DE HOSPITALES

ANTECEDENTES
Consejo de Salubridad General

rgano del estado


mexicano 1871
Articulo 73 fraccin
16
Articulo 4 autoridad
sanitaria

ANTECEDENTES
En 1983 se cre el Grupo

Bsico Interinstitucional de
Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la
Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud,
con el propsito fundamental de desarrollar y uniformar los
procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica
en las unidades de servicios de salud, concluyendo con la
publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la
Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector
Salud, publicado en la Revista Salud Publica de Mxico en
1990, dichas Bases fueron aplicadas en las Unidades
Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos
del IMSS entre 1983 y 1985.

ANTECEDENTES
En 1989 la Direccin General de Planeacin y

Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la


coordinacin del Grupo Bsico
Interinstitucional de Evaluacin del Sector
Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro
Bsico de Indicadores para la Evaluacin de
los Servicios de Salud y un documento para
la Evaluacin de la Calidad de la Atencin
Mdica, solamente el primero fue autorizado
por la Comisin de Normas de la Secretaria de
Salud.

Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica
En noviembre de 1993, en el marco del Tratado

de Libre Comercio de Amrica del Norte


(NAFTA), fue convocada una reunin de trabajo
con la participacin de Instituciones de Salud de
Canad, Estados Unidos de Amrica y Mxico,
para determinar los criterios que deberan regir
en los servicios de salud; el tema analizado con
mayor inters fue el trnsito de mdicos y de
pacientes entre los tres pases, para otorgar y
recibir atencin

ANTECEDENTES
A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a

representantes de las principales instituciones


relacionadas con la prestacin de servicios de salud y
formacin de profesionistas, para integrar la Comisin
Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del
Secretario del Consejo de Salubridad General, con la
intencin de disear un modelo de certificacin de
los establecimientos de atencin mdica que apoyara
el
mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de
Salud.

MBITO DE ACCIN
Abarca todas las organizaciones

pblicas y privadas, que constituyen


al Sistema Nacional de Salud, y a
todas aquellas que estn
relacionadas con ste, incluyendo las
autoridades administrativas
federales, estatales y municipales.

ANTECEDENTES
Se constituy la Comisin Nacional de

Certificacin de Hospitales, se protocoliz


el Acta Constitutiva y se envi a la
entonces Secretara de Comercio y
Fomento Industrial (SECOFI) para su
registro. Se desarrollaron los instrumentos
de evaluacin y se aplicaron como prueba
piloto en cinco hospitales, incluidos
pblicos y privados. Cabe sealar que la
Comisin Nacional de Certificacin de
Hospitales, nunca pudo acreditarse como
entidad certificadora de establecimientos

ANTECEDENTES
Diario Oficial de la Federacin

Acuerdo por el que se establecen las bases para la


instrumentacin del Programa Nacional de
Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de
junio
de 1999, los cuales se modificaron el 13 de
junio de 2000.
Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales
interesadas en participar en la Evaluacin para la
Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999,
misma que tuvo que ser modificada en agosto del ao
2000.

ANTECEDENTES
La certificacin sera voluntaria y con un

costo determinado, el cual deba ser cubierto


en un 50% por cada hospital y el 50%
restante por el Consejo de Salubridad General.
La aceptacin de la certificacin fue muy
importante, se presentaron 446 solicitudes,
logrando certificarse el 77%, esto es 343
hospitales.

ANTECEDENTES
2001 Redefinieron los criterios de evaluacin

y el consejo de Salubridad General se hizo


cargo del proceso. Acuerdo por el que se
establecen las bases para el desarrollo del
Programa Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de
septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Servicios
de Salud, el 22 de octubre de 2003.

La Comisin para la Certificacin de Establecimientos de


Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional
de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Programa Nacional de Salud 2007-2012

publicado en octubre de 2007, se propuso


reestructurar, fortalecer y actualizar el
proceso de certificacin de calidad de
establecimientos de servicios de salud para
convertirlo en el estndar nacional de calidad
en salud y ser competitivo
internacionalmente.

Consejo de Salubridad General


El Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento

del Sistema Nacional de Certificacin de


Establecimientos de Atencin Mdica
(SiNaCEAM); se publico el 13 de Junio 2008 de
esta manera se cont con el fundamento
jurdico necesario para fortalecer la
Certificacin a travs de la articulacin eficaz
de las instituciones, la integracin de las
acciones y la ejecucin de procesos en forma
sostenible bajo una perspectiva sistmica

Los subsistemas que conforman el


SiNaCEAM
Certificacin de Establecimientos de Atencin

Mdica.
Investigacin y Desarrollo de Indicadores,
Mtodos y Estndares de Evaluacin de la
Calidad.

Fortalecimiento permanente de los


Auditores.

Articulacin del SiNaCEAM con otras


Instituciones y Organizaciones.

Informacin, Transparencia, Difusin y


Promocin.

propuesta de actualizacin de los Estndares


para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis,

El anlisis de los incumplimientos de dichos

establecimientos en los ltimos dos aos


Las mejores prcticas de atencin mdica
La actualizacin de la normatividad vigente
La opinin y consenso de expertos en el
tema, representativos de las instituciones que
brindan
atencin mdica.
1 de julio 2012 se publican los nuevos
estndares

PROCESO DE
CERTIFICACIN
INSCRIPCIN
Y
AUTOEVALUACIN

AUDITORIA

DICTAMEN

INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Primera fase
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de

Funcionamiento y de Responsables Sanitarios que


correspondan a los servicios que brinda.
No tener procedimientos administrativos
abiertos con la Comisin Federal para la
Proteccin contra
Riesgos Sanitarios o con las reas de regulacin
sanitaria de las entidades federativas.

ESTNDARES PARA LA AUTOEVALUACIN

REQUISITOS D
E PERSONAL

ESTRUCTURA

SISTEMAS DE
INFORMACION

EQUIPAMIENTO

PONDERACIN

INDISPE
NSABLES

100 %

NECESARIOS
80 %

CONVENIENTES

50

RASTREADOR

Secretario

Sesin de
retroalimentaci
n

Reporte
preliminar

DICTAMEN
Tercera fase

Es la fase del proceso de certificacin en

donde, de forma colegiada y despus de


haber revisado puntualmente cada uno de
los Informes de Auditora, la Comisin
para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica (en adelante la
Comisin) dictamina si un Establecimiento
es Certificado o es No Certificado

FASE DE INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN


No tiene procedimientos
administrativos abierto
con las estancia de
regulacin sanitaria,
estatales o federales

Avisos de
funcionamiento y de
responsable
sanitario

Certificado

Cumple todos los


estndares ponderados

Calificacin igual o
mayo
Cinco para cada
estndar
Seis para cada seccin
Siete en toda la cedula

vigencia del Certificado


Calificacin general
aprobatoria entre 6.0
y 8.9

Calificacin general
aprobatoria igual o
mayor a 9.0

NO CERTIFICADO

La vigencia del
Certificado ser de 2
aos con el
compromiso de que al
trmino de dicha
vigencia deber
recertificarse con una
calificacin general
aprobatoria superior a
8.9, de lo contrario, la
Comisin le otorgar
un plazo perentorio
de 6 meses

La vigencia del
Certificado ser de 3
aos con el
compromiso de que al
trmino de dicha
vigencia deber
recertificarse con una
calificacin general
aprobatoria superior a
9.0, de lo contrario, la
Comisin le otorgar
un plazo perentorio
de 6 meses al
establecimiento para
que demuestre el

Podr inscribirse
nuevamente al
proceso de
certificacin en un
plazo no menor a 6
meses. Por cada
dictamen consecutivo
de No Certificado se
incrementar en 6
meses el plazo que
deber esperar el
establecimiento para
inscribirse al proceso
de certificacin, el
cual nunca ser

Vigencia del Certificado


Mantener el
nivel de calidad
observado en
los resultados
del proceso de
Certificacin o
Recertificacin,
el cual deber
demostrarlo en
las Auditoras
que
aleatoriamente
programe el
Consejo de
Salubridad

Concluir
Procedimientos
Administrativos
con las
instancias de
regulacin
sanitaria
estatales o
federales,
dentro del plazo
que seale la
Comisin

Implementar
procesos de
mejora cuando
las instancias
de arbitraje
mdico,
estatales s o
federales,
dictaminen
quejas Con
evidencia de
mala prctica
y/o Con
responsabilidad
institucional.

ENFOQUE DEL PROCESO DE


CERTIFICACIN
1- Asuman la responsabilidad de la Seguridad del
Paciente como parte de su misin organizacional.
2. Brinden atencin mdica centrada en las
necesidades especficas de cada paciente
garantizando la continuidad de la atencin.
3. Respeten en todo momento los derechos de los
pacientes y propicien su participacin en los procesos
de atencin.
4. Cuenten con personal en cantidad y competencias
idneas para las actividades, funciones y
responsabilidades que tienen a su cargo.
5. Tengan implementados procesos de atencin
mdica estandarizados, uniformes y con criterios de
seguridad para los pacientes que atienden.

ENFOQUE DEL PROCESO DE


CERTIFICACIN
6. Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su
contexto sociocultural.
7. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental
en ptimas condiciones, que garanticen un ambiente
seguro para el desarrollo de los procesos de atencin.
8. Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin
mdica y seguridad de los pacientes con base en la
evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los
eventos centinela adversos y cuasifallas.
9. Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables
de seguridad y satisfaccin del personal que ah labora.
10. Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes,
donde la mxima hipocrtica de Primero no daar sea
una prioridad permanente de toda organizacin

Metodologa Rastreadora
Revisin de Expedientes
del personal

Rastreadores de
sistemas

Revisin de
expedientes
clnicos cerrados

Sesin de liderazgo

Recorrido por las


instalaciones

-Manejo y uso de medicamentos


-Prevencin y control y
reduccin de infecciones
Rastreadores
indeterminados

Administracin y seguridad de las


instalaciones
-Uso de la informacion para la
gestion de la calidad

ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA


ORGANIZACIN Y GESTIN ASC 1,2,3
Los servicios de anestesiologa esta disponible para atender
las necesidades de los pacientes
y cumplen los estndares, leyes, reglamentos y normatividad
vigente
Un medico anestesilogo es el responsable de gestionar los
servicios de anestesia

Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los


pacientes que someten a sedacin moderada y profunda

ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA


Estndar ASC.4,5,6
El anestesilogo lleva a cabo una evaluacin pre
anestsica y otra previa a la induccin

Se planifica y documenta la atencin anestsica de


cada paciente
Se controla y documenta el estado postanestsico de
cada paciente. cada paciente es dado de alta del rea
de recuperacin por un medico anestesilogo calificado

ATENCIN QUIRRGICA
Estndar 7,8,9

Se planea y documenta la
atencin quirrgica de cada paciente
basndose en los resultados de la
evaluacin paciente

ORGANIZACIN Y MANEJO

El manejo y uso de medicamentos en el


establecimiento cumple con las leyes y
reglamentaciones correspondientes, y esta
organizado de manera eficiente a fin de cubir
las necesidades del paciente

Plan o programa

Leyes y
reglementaciones

Polticas

Estructura
organizacional

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS


SELECCIO
-NAR
ADMINISTR
AR

PREPARACIN
Y
DISPENSACIN

ALMACENAR

PRESCRIPCIN
Y
TRANSCRIPCI
N

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS


DOCUMENTAR

ADMINISTRAR

PREPARAR

ADMINISTRAR

El establecimiento evala los


riesgos asociados a cada una de las
fases del sistema de medicacin

Identifica los riesgos


asociados a la
medicacin

Para 1 de los riesgos


adopta una buena

Prioriza
los
riesgos
Riesgo identificados se
utilizan para redisear los
sistemas de medicacin

SELECCIN Y ADQUISICIN
Se cuenta con la seleccin adecuada y suficiente de
medicamentos en existencias o inmediatamente
disponibles para su prescripcin

SELECCIN Y ADQUISICIN
1.Los medicamentos disponibles para su prescripcin se
adecuan a la misin del establecimiento, las necesidades
del paciente y los servicios prestados.
2. Existe una lista de medicamentos existentes dentro del
establecimiento o que se pueden obtener de manera
inmediata.
3. Se utiliz un proceso de colaboracin para elaborar la
lista.
4. Existe un proceso establecido saber cmo actuar en
aquellos casos en los que no est disponible algn
medicamento, que incluye una notificacin a quienes
prescriben, y sugerencia de alternativas.

EXISTE UN MTODO DE SUPERVISIN DE LA LISTA DE


MEDICAMENTOS Y DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS EN EL
ESTABLECIMIENTO
1. Existe un mtodo de supervisin del uso de medicamentos
en el establecimiento.
2. Los medicamentos estn protegidos contra robo o
extravo en todo el establecimiento.
3. Los profesionales de la salud involucrados en prescribir,
dispensar, administrar y controlar los medicamentos
colaboran en el control y actualizacin de la lista.
4. Hay criterios que guan las decisiones de agregar o
eliminar medicamentos de la lista.
5. Existe un proceso o mecanismo para controlar la
respuesta del paciente a los medicamentos recin aadidos
a la lista.
6. La lista se revisa al menos una vez al ao, basndose en
la informacin sobre seguridad y eficacia.

El establecimiento puede obtener de inmediato los


medicamentos que no tiene en existencia, que no estn
normalmente disponibles para la organizacin o en las
ocasiones en las que la farmacia est cerrada

1,-Existe un proceso para aprobar y obtener

medicamentos necesarios de los que no hay


existencias o que no
estn normalmente a disposicin del
establecimiento.
2. Existe un proceso para obtener
medicamentos en horarios en los que la
farmacia est cerrada o el suministro
de medicamentos est bajo llave.
3. El personal implementa estos procesos

ALMACENAMIENTO .
MMU.
Los medicamentos
se resguardan y
almacenan de
manera segura

Debidamente
etiquetadas , con su
contenido, fechas de
vencimiento y
advertencias

Condiciones
adecuadas para la
estabilidad del
producto

Sustancias
controladas,
conforme a las
leyes y reglamento

Control de electrolitos
concentrados y si hay
estrategias para evitar
errores

La poltica del establecimiento asegura el


almacenamiento adecuado de los medicamentos y
productos de nutricin
correspondientes.
1.La poltica del establecimiento define el modo en que se
almacenan los productos nutricionales.
2. La poltica del establecimiento define el modo en que
se almacenan los medicamentos radiactivos,
experimentales y de naturaleza similar.
3. La poltica del establecimiento define el modo en que
se almacenan y controlan los medicamentos de muestra.
4. La poltica del establecimiento define el modo en que
se almacenan y conservan los medicamentos que se
utilizan en casos de urgencia.
5. Todo almacenamiento se realiza en conformidad con la
poltica del establecimiento

Los medicamentos de urgencia que se


guardan fuera de la farmacia estn
disponibles, controlados y reguardados en
forma segura
Evitar el abuso, robo o extravo de dichos medicamentos.
Asegurar que los medicamentos sean reemplazados cuando

se usan, daan o vencen


Elementos Medibles de MMU.3.2
1. Los medicamentos de urgencia estn disponibles en las
reas donde son necesarios, y estn fcilmente
accesibles dentro del establecimiento, para cumplir con las
necesidades de urgencia.
2. Los medicamentos de urgencia estn protegidos contra
extravos o robos.
3. Los medicamentos de urgencia se controlan y reemplazan
oportunamente luego de usarse, cuando se vencen o
daan.

Estndar MMU.3.3
El establecimiento cuenta con un
sistema de retiro de medicamentos
Elementos Medibles de MMU.3.3
1. Hay un sistema implementado de retiro de
medicamentos caducos o fuera de uso.
2. Las polticas y procedimientos impiden el uso de los
medicamentos caducos o fuera de uso.
3. Las polticas y procedimientos se ocupan del
desecho adecuado de los medicamentos caducos o
fuera de uso, de acuerdo a la normatividad vigente.
4. Las polticas y procedimientos estn implementados .

PRESCRIPCIN Y TRANSCRIPCIN
1.Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de
medicamentos en el establecimiento.
2. Existe un proceso de colaboracin para elaborar
polticas y procedimientos aplicables.
3. Las polticas y procedimientos establecen las
acciones a seguir ante rdenes de medicamentos
incompletas,
ilegibles o confusas.
4. El personal relevante est capacitado en las
prcticas correctas para prescribir.

Estndar MMU.4.1

El establecimiento define los elementos de


una prescripcin completa, y los tipos de
rdenes cuyo uso es aceptable
Los elementos incluidos en las polticas incluyen al menos lo

siguiente:
a) Los datos necesarios para identificar al paciente con
exactitud. (Ver MISP.1)
b) Los elementos de la prescripcin de medicamentos.
c) Cundo son aceptables o necesarios medicamentos
genricos o de marca.
d) Si se necesitan indicaciones (por razn necesaria) u otro
tipo de indicaciones de medicamento y cundo.
e) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir
frmacos con aspecto o nombre parecidos (por
ejemplo escribir en maysculas o con diferente color estos
frmacos).

Estndar MMU.4.1
El establecimiento define los elementos de
una prescripcin completa, y los tipos de
rdenes cuyo uso es aceptable
f) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir
medicamentos de alto riesgo.
g) Los tipos de rdenes/indicaciones adicionales
permitidas, tales como rdenes de urgencia, permanentes
o de suspender la administracin de un medicamento sin
valoracin mdica (detencin automtica), por ejemplo,
terminar un esquema de antibiticos a los 5 das, un plan
de soluciones parenterales que se suspende a las 12
horas o un anticoagulante que se suspende 4 horas antes
de la intervencin quirrgica; as como, todo elemento
requerido en tales rdenes/indicaciones.
h) Los tipos de rdenes basadas en el peso, por ejemplo, en
pacientes peditricos.

Los datos necesarios para identificar al paciente con exactitud.


b) Los elementos de la prescripcin o la solicitud de medicamentos.
c) Cundo son aceptables o necesarios medicamentos genricos o de
marca.
d) Si se necesitan indicaciones PRN (por razn necesaria) u otro tipo de
indicaciones de medicamento
y cundo.
e) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir frmacos con
aspecto o nombre
parecidos.
f) Las medidas a tomar ante rdenes de medicamentos incompletas, ilegibles
o confusas.
g) Los tipos de rdenes adicionales permitidas tales como rdenes de
urgencia, permanentes, de
detencin automtica y todo elemento requerido en tales rdenes.
h) La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el proceso para
verificar dichas rdenes.
i) Los tipos de rdenes basadas en el peso, por ejemplo en pacientes
peditricos.

Estndar MMU.4.2
El establecimiento identifica al personal calificado
que tiene autorizacin para prescribir
medicamentos.
Elementos Medibles de MMU.4.2
1. Slo el personal autorizado por el establecimiento,

las habilitaciones, leyes y reglamentaciones pertinentes,


prescribe medicamentos.
2. Existe un proceso para poner lmites, cuando
corresponda, a las prcticas del personal para prescribir
medicamentos.
3. El servicio farmacutico u otros que dispensen
medicamento, as como quienes los preparan y
administran,
identifican al personal autorizado para prescribir
medicamentos.

Estndar MMU.4.3
Se cuenta con un proceso que garantice que
las transcripciones de medicamentos se
realizan de manera segura
1.Las

polticas y procedimientos establecen


las acciones para garantizar la correcta
transcripcin de las
indicaciones mdicas y las acciones a
seguir cuando las transcripciones son
ilegibles.
2. Las transcripciones de medicamentos se
realizan de manera correcta para
garantizar la seguridad del paciente.

Los medicamentos prescritos y


administrados se documentan en el
expediente clnico del paciente.
1. Se registran los medicamentos prescritos a
cada paciente.
2. Se registra cada dosis de medicamento
administrada.
3. La informacin sobre los medicamentos se
encuentra disponible durante el proceso de
atencin y se integra al expediente clnico .

Estndar MMU.4.5
Se realiza a todos los pacientes un proceso de conciliacin de
medicamentos a su ingreso, cuando hay cambio de
mdico responsable o de rea en el hospital y a su egreso.

El hospital asegura la adecuada medicacin al

realizar el proceso de conciliacin de


medicamentos durante estas
transiciones, este proceso consta de tres fases:
a) Obtencin de la historia farmacolgica del
paciente
b) Verificacin de la medicacin actual con la previa
c) Comunicacin de los cambios o riesgos en la
prescripcin

1. Existen polticas guan el proceso de conciliacin de


medicamentos.
2. Los expedientes clnicos contienen una lista de los
medicamentos que tomaban los pacientes antes de la
admisin; esta informacin se pone a disposicin del
personal calificado que realice la conciliacin de los
medicamentos.
3. Las indicaciones mdicas al ingreso del paciente se
comparan con la lista de medicamentos que el paciente
tomaba antes de la admisin, de acuerdo al proceso
establecido por el establecimiento.
4. A todos los pacientes se les realiza el proceso de
conciliacin de medicamentos en cualquier transicin de
rea o cambio de responsable.
5. A todos los pacientes se les realiza el proceso de
conciliacin de medicamentos a su egreso.

Preparacin y dispensacin
MMU.5
Se preparan
y dispensan
en reas
seguras e
higinicas
con el equipo
y los
suministros
adecuados

La preparacin
y dispensacin
cumple con las
leyes,
reglamentos,
normatividad y
los estndares
de practica
clnica

El personal
que prepara
los
medicament
os esta
capacitado
en tcnicas
aspticas

Se revisa de la idoneidad de la
prescripcin de medicamentos
Propsito de MMU.5.1
El farmacutico, tcnico o profesional capacitados y

habilitados revisan la idoneidad de cada prescripcin


(recin
ordenada o cuando cambia la dosis). El
establecimiento define qu informacin del paciente
se necesita para una
revisin efectiva de la prescripcin. Esto sucede antes
de la administracin cuando los medicamentos.
Cuando surgen
dudas, se contacta a la persona que prescribi el
medicamento

El proceso para revisar una prescripcin incluye


la evaluacin de:
a) la idoneidad del frmaco, la dosis, la
frecuencia y la va de administracin;
b) la duplicacin teraputica;
c) las alergias o sensibilidades;
d) las interacciones reales o potenciales entre
el medicamento y otros medicamentos o
alimentos;
e) la variacin con respecto al criterio del uso
del medicamento en el establecimiento;
f) el peso del paciente y dems informacin
fisiolgica; y
g) otras contraindicaciones.

Se emplea un sistema para dispensar


los medicamentos en la dosis correcta,
al paciente correcto y a la hora
correcta
1. Existe en el establecimiento un sistema
uniforme de dispensacin y distribucin de
medicamentos.
2. Los medicamentos se etiquetan debidamente
luego de su preparacin.
3. Los medicamentos se dispensan de la
manera ms adecuada.
4. El sistema respalda la dispensacin precisa.
5. El sistema respalda la dispensacin puntual

Estndar MMU.5.3
La alimentacin parenteral se
prepara y se dosifica en un entorno
seguro e higinico
1. La alimentacin parenteral se prepara y se dispensa en
reas seguras e higinicas con el equipo y los suministros
adecuados.
2. La preparacin y dispensacin de la alimentacin parenteral
cumple con las leyes, reglamentaciones, normatividad y los
estndares de prctica clnica profesionales.
3. El personal que prepara los productos estriles est
capacitado en tcnicas aspticas
4. Los resultados de control de calidad de los servicios
subrogados de alimentacin parenteral se revisan
peridicamente

Estndar MMU 5.4.Los medicamentos y


soluciones se etiquetan inmediatamente despus
de preparase, durante los procedimientos
quirrgicos, invasivos, de alto riesgo
1. Los medicamentos utilizados durante procedimientos quirrgicos, invasivos y de alto
rie sgo son etiquetados

inmediatamente despus de su preparacin.


2. El etiquetado incluye al menos los siguientes datos:
a) Nombre del medicamento
b) Dosis
c) Concentracin, si corresponde
d) Va
e) Dilucin
f) Fecha/hora de preparacin y de caducidad en el caso de medicamentos
multidosis o medicamentos que sern utilizados en procedimientos de larga
duracin.
3. Los medicamentos se verifican de manera verbal y visual (etiquetado) antes de
ser administrados
4. Se utiliza doble verificacin cuando la persona que prepar el medicamento no
es la misma que lo administrar.

ADMINISTRACIN
El establecimiento identifica al personal calificado que tiene

autorizacin para administrar medicamentos.

a) la identidad del paciente.


b) el medicamento prescrito;
c) la caducidad,
d) la hora y la frecuencia de
administracin prescrita;
e) la dosis prescrita;
f) la va de administracin prescrita; y
g) la velocidad de infusin

Hay polticas y procedimientos que rigen el


uso de medicamentos trados al
establecimiento para que el paciente se
autoadministre o a modo de muestras.
1. Hay polticas y procedimientos implementados que
rigen la auto administracin de medicamentos por parte
del paciente.
2. Hay polticas y procedimientos implementados que
rigen la documentacin y el manejo de todo
medicamento que el paciente ingrese al establecimiento.
3. Hay polticas y procedimientos implementados que
rigen la disponibilidad y el uso de las muestras de
medicamentos.
4. Hay polticas y procedimientos que guan las acciones
de promocin de los visitadores mdicos en sus
instalaciones.

CONTROL
Estndar MMU.7
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes
1. Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los
pacientes.
2. Se cuenta con un proceso para la deteccin de
Acontecimientos Adversos por Medicamentos.
3. En el proceso de control colaboran diversas disciplinas y
reas del establecimiento.
4. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) se
documentan en el expediente clnico, conforme a la
normatividad vigente.
5. Las reacciones adversas a medicamentos y las
sospechas de reaccin adversa, se notifican dentro del
marco
de tiempo exigido por la normatividad vigente, en el
formato oficial de COFEPRIS para la Frmaco vigilancia.

Estndar MMU.7.1
Los errores y cuasifallas de medicacin se reportan
mediante un proceso y marco de tiempo definidos por el
establecimiento

1. Se cuenta con una definicin operativa de los errores


de medicacin y las cuasifallas en medicacin.
2. Los errores de medicacin y las cuasifallas se
reportan y analizan en forma oportuna, utilizando un
proceso
establecido.
3. El establecimiento emplea la informacin sobre
errores de medicacin y las cuasifallas para mejorar
los
procesos de manejo y uso de medicamentos.
4. El personal est capacitado para identificar y reportar
errores y cuasifallas de medicacin.

Estndar MMU.8
Garantizar el abasto, conservacin adecuada y
administracin oportuna de vacunas segn las
leyes, lineamientos y normas vigentes
1. Cuando corresponda, hay polticas y procedimientos que
guan conservacin y almacenamiento adecuados, as
como, la administracin oportuna de vacunas.
2. El establecimiento cuenta con polticas y procedimientos
para la vacunacin en grupos especficos de la
poblacin (por ejemplo mujeres embarazadas, personal
del establecimiento, menores de 5 aos, adultos
mayores; segn corresponda)
3. Si corresponde, el establecimiento cuenta con polticas y
procedimientos para garantizar una cobertura de BCG.
4. La prctica es consistente con las polticas y
procedimientos.

PFE.

EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU


FAMILIA

1.- El establecimiento proporciona orientacin, capacitacin e


informacin sobre el proceso de atencin para el conocimiento y
participacin del paciente y de su familia para la toma de decisiones
sobre su atencin
2.- Se evalan las necesidades educativas de cada paciente y se incluyen en
su expediente clnico

3.la educacin y la capacitacin ayuda a atender las necesidades constantes


de atencin medica del paciente

PFE. EDUCACIN DEL


PACIENTE Y DE SU FAMILIA
PFE.4.La educacin del paciente y de su familia incluye los
siguientes temas, segn sea adecuado para la atencin del
paciente: uso seguro de medicamentos, uso seguro del
equipo mdico, interacciones potenciales entre
medicamentos y alimentos, orientacin nutricional, manejo
del dolor y tcnicas de rehabilitacin
PFE.5 Los mtodos de educacin tienen en cuenta los
valores y preferencias del paciente y de su familia, y
posibilitan una
interaccin suficiente entre el paciente, la familia y el
personal a fin de que la educacin se logre.

PFE.6 Los profesionales de la salud que atienden al


paciente colaboran en la educacin.

Q P S .MEJORA DE LA CALIDAD
Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
QPS.1
Los lderes del establecimiento participan en la elaboracin y
control del plan o programa de calidad y seguridad del paciente

QPS 2 .En el establecimiento de atencin mdica


se modifican y disean sistemas y procesos
conforme a los principios de mejora de la
calidad.
QPS.3 Los directivos y responsables de las reas del
establecimiento identifican medidas claves (indicadores)
para mejorar procesos y resultados clnicos, de gestin y
controlar la implementacin de las Metas Internacionales
de Seguridad
del Paciente.

INDICADORES CON ENFOQUE


CLINICO
Estndar QPS.3.3 La mejora de la calidad con enfoque clnico
incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con la
prevencin y el control de eventos que ponen en riesgo la seguridad
de los pacientes y de sus familiares.

Estndar QPS.3.4 La mejora de la calidad con enfoque


clnico incluye al menos un indicador (medida clave)
relacionado con la evaluacin del paciente.
Estndar QPS.3.5La mejora de la calidad con enfoque
clnico incluye al menos un indicador (medida clave)
relacionado con los servicios
de laboratorio.

Estndar QPS.3.17
La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un
indicador (medida clave) relacionado con la planeacin,
organizacin, direccin y control de recursos
Estndar QPS.3.18
La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un
indicador (medida clave) relacionado con las expectativas y la
satisfaccin del paciente y de su familia
Estndar QPS.3.19
La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un
indicador (medida clave) relacionado con las expectativas y la
satisfaccin del personal.
Estndar QPS.3.20
La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un
indicador (medida clave) relacionado con los datos demogrficos y
diagnsticos clnicos del paciente.

INDICADORES CON ENFOQUE


CLINICO
Estndar QPS.3.3 La mejora de la calidad con enfoque clnico
incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con la
prevencin y el control de eventos que ponen en riesgo la seguridad
de los pacientes y de sus familiares.

Estndar QPS.3.4 La mejora de la calidad con enfoque


clnico incluye al menos un indicador (medida clave)
relacionado con la evaluacin del paciente.
Estndar QPS.3.5La mejora de la calidad con enfoque
clnico incluye al menos un indicador (medida clave)
relacionado con los servicios
de laboratorio.

INDICADORES CON ENFOQUE


CLNICO
Estndar QPS.3.6
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un
indicador (medida clave) relacionado con los servicios
de radiologa y diagnstico por imagen

Estndar QPS.3.7
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al
menos un indicador (medida clave) relacionado con los
procedimientos quirrgicos.
Estndar QPS.3.8
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al
menos un indicador (medida clave) relacionado con el
uso de medicamentos.

INDICADORES CON ENFOQUE


CLINICO
Estndar QPS.3.9
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador
(medida clave) relacionado con los errores de
medicacin y las cuasifallas en medicacin.
Estndar QPS.3.10
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador
(medida clave) relacionado con el empleo de
anestesia y sedacin

Estndar QPS.3.11
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador
(medida clave) relacionado con el uso de
sangre y hemoderivados.

INDICADORES CON ENFOQUE CLINICO


Estndar QPS.3.12
La mejora de la calidad con enfoque clnico
incluye al menos un indicador (medida clave)
relacionado con el contenido y uso de los
expedientes clnicos
Estndar QPS.3.13
La mejora de la calidad con enfoque clnico
incluye al menos un indicador (medida clave)
relacionado con la prevencin, reduccin y
vigilancia de infecciones.

ANLISIS DE LOS DATOS


Estndar QPS.4
El personal con la experiencia, conocimiento y
habilidades adecuadas agrupan y analizan
sistemticamente los datos
en el establecimiento.
Estndar QPS.5
Los directivos y responsables de reas en el
establecimiento emplean un proceso definido para
identificar y dar
seguimiento a los eventos centinela.
Estndar QPS.6
Se analizan a profundidad los datos cuando a partir

Estndar QPS.7
Se ha establecido un proceso para la
identificacin, reporte y anlisis de las cuasifallas.
MEJORA

Estndar QPS.8
Se logran y se mantienen las mejoras de la
calidad y la seguridad.
Estndar QPS.9
Se emprenden actividades de mejora de la
calidad y seguridad para las reas prioritarias que
identificaron los directivos y responsables de las
reas del establecimiento.

Estndar QPS.9
Se emprenden actividades de mejora de la
calidad y seguridad para las reas
prioritarias que identificaron los directivos
y responsables de las reas del
establecimiento
Estndar QPS.10
Se define e implementa un programa
permanente de identificacin y reduccin
de eventos adversos y riesgos inesperados
de seguridad para los pacientes y el
personal.

PREVENCIN Y CONTROL DE
INFECCIONES
El objetivo del plan o programa de prevencin y control de
infecciones es identificar y disminuir los riesgos de
contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, el
personal (propio y subrogado), los voluntarios, los
estudiantes y los visitantes.
Estndar PCI.1
Uno o ms profesionales supervisan todas las actividades de
prevencin y control de infecciones, las cuales se encuentran
calificadas mediante su educacin, capacitacin, experiencia o
certificaciones.
Estndar PCI.2
Se asegura que en el Comit de Deteccin y Control de Infecciones
Nosocomiales (CODECIN) y en la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica
Hospitalaria (UVEH) participan entre otros, personal mdico, de enfermera,
tcnicos de laboratorio y dems personal corresponsable de la seguridad del
paciente en el establecimiento

Estndar PCI.3
El plan o programa de prevencin y control de infecciones est basado en
el conocimiento cientfico actual, las guas de prctica clnica y las leyes y
reglamentaciones correspondientes.

Estndar PCI.4
Los directivos y responsables de rea del establecimiento proporcionan
recursos adecuados para respaldar el programa de control de infecciones

ENFOQUE DEL PROGRAMA


Estndar PCI.5
El establecimiento disea e implementa un plan o
programa integral para reducir los riesgos de
infecciones

Estndar PCI.6
La organizacin establece las prioridades del plan o
programa de prevencin y control de infeccin
Estndar PCI.7
El establecimiento identifica los procesos y procedimientos
asociados a riesgo de infeccin e implementa estrategias
para reducirlos.

PROCEDIMIENTO S DE AISLAMIENTO
Estndar PCI.8
El establecimiento cuenta con precauciones de barrera y
procedimientos de aislamiento que protegen a los
pacientes, visitantes y personal contra las enfermedades
contagiosas, y protegen a los pacientes

TECNICAS DE BARRERA E HIGIENE DE LAS MANOS

Estndar PCI.9
El establecimiento cuenta con la
infraestructura y recursos necesarios
para aplicar correctamente las medidas
de proteccin universales y llevar a cabo
la higiene de manos.

INTEGRACIN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA


DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estndar PCI.10
El plan o programa de prevencin y control de
infecciones est integrado al plan o programa de
calidad y seguridad del paciente.

Estndar PCI.10.1
El establecimiento rastrea riesgos, tasas y
tendencias de las infecciones asociadas con la
atencin
mdica.

Estndar PCI.10.2
La vigilancia incluye el uso de indicadores relacionados
la prevencin y reduccin infecciones, que son
importantes
para el establecimiento desde el punto de vista

INTEGRACIN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE LA


CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Estndar PCI.10.3

El establecimiento emplea informacin de riesgos,


tasas y tendencias para disear o modificar los
procesos de
reduccin de riesgos de infecciones nosocomiales
hasta llegar a los niveles ms bajos que sean
posibles
Estndar PCI.10.4
El establecimiento compara sus tasas de infecciones
con las de otras organizaciones
Estndar PCI.10.5
Los resultados del plan o programa de prevencin y
control de infecciones se comunican regularmente

INTEGRACIN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA


DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Estndar PCI.10.6
El establecimiento notifica las infecciones
a la autoridad sanitaria correspondiente

EDUCACIN DEL PERSONAL


ACERCA DEL PROGRAMA
Estndar PCI.11

El establecimiento imparte educacin


sobre prcticas de control de infecciones
a los mdicos, pacientes y, segn
corresponda, a los familiares y dems
cuidadores

GOBIERNO, LIDERAZGO Y
DIRECCIN
Brindar una atencin segura y con buena

calidad al paciente requiere de un liderazgo


efectivo, el cual
proviene de varias fuentes dentro de un
establecimiento de atencin mdica, incluidos
los directivos, responsables de rea y otras
personas que ocupen puestos de direccin,
responsabilidad y confianza. Se debe identificar
a estas personas e involucrarlas para asegurar
un liderazgo efectivo para la comunidad y para
sus pacientes.

estndar GLD.1
Las responsabilidades del gobierno del
establecimiento se describen en los estatutos o
documentos similares que
guan la forma debida de desempeo
Estndar GLD.2
Un director o gerente general es responsable de hacer
funcionar al establecimiento y de cumplir las leyes,
reglamentos y normatividad aplicable

Estndar GLD.3
Los lderes del establecimiento estn
identificados y son responsables, colectivamente,
del cumplimiento de la
misin.

DIRECCIN DE DEPARTAMENTOS Y
SERVICIOS
Estndar GLD.5
Una o ms personas calificadas emiten
directrices en cada rea o servicio del
establecimiento

TICA DEL ESTABLECIMIENTO


Estndar GLD.6
El establecimiento define un marco para el
manejo tico que asegura que la atencin al
paciente se lleve a cabo
dentro de las normativas ticas y legales,

TICA DEL ESTABLCIMIENTO


1. Los directivos definen normativas ticas y legales
que protegen a los pacientes y sus derechos (Ver
PFR.1).
2. Los directivos establecen un marco para el manejo
tico del establecimiento.
3. El Comit Hospitalario de Biotica est conformado
segn la normatividad vigente y lleva a cabo sus
funciones.
4. El Comit Hospitalario de Bioseguridad est
conformado segn la normatividad vigente lleva a
cabo sus
funciones.

GESTIN Y SEGURIDAD DE LAS


INSTALACIONES
Los establecimientos de atencin mdica trabajan para
proporcionar una instalacin segura y funcional, que
ofrezca apoyo a los pacientes, a las familias, al
personal y a los visitantes. Para alcanzar este objetivo,
debe existir una gestin efectiva de la instalacin
fsica, del equipo mdico y no mdico, y de las
personas. En particular, esta gestin debe de: reducir
y controlar los peligros y riesgos; prevenir accidentes
y lesiones; y mantener condiciones seguras.

LIDERAZGO Y PLANIFICACIN
Estndar FMS.1

El establecimiento cumple con las leyes,


reglamentaciones y requisitos de inspeccin de
la instalacin
Estndar FMS.2
El establecimiento elabora y mantiene un plan o
programa por escrito que describe el proceso
de manejo de riesgos
para los pacientes, las familias, los visitantes y el
persona

Estndar FMS.3
Una o ms personas calificadas supervisan la planificacin
e implementacin del programa para manejar los riesgos
en el entorno de atencin.

Seguridad y proteccin
Estndar FMS.4
La direccin planifica e implementa un
programa para proporcionar un entorno
fsico seguro y protegido.
Estndar FMS.5
El establecimiento cuenta con un plan o
programa para el manejo, almacenamiento,
uso seguro y destino final de materiales

Manejo de emergencias
Estndar FMS.6
El establecimiento elabora y mantiene un plan o
programa para responder a probables emergencias,
epidemias ydesastres naturales o de otra ndole dentro
de la comunidad.

SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS


Estndar FMS.7
El establecimiento planifica e implementa un
plan o programa para asegurar que todos los
ocupantes estn a salvo del fuego, el humo u
otras emergencias dentro de la instalacin

Equipo medico
Estndar FMS.8
El establecimiento planifica e implementa un
plan o programa para inspeccionar, probar y
mantener equipo mdico; se documentan los
resultados

SISTEMAS DE SERVICIOS BSICOS


Estndar FMS.9
Hay agua potable y energa elctrica disponibles las 24
horas del da, los 7 das de la semana, mediante fuentes
regulares o alternas, para satisfacer las necesidades
esenciales de atencin al paciente.
Estndar FMS.10
Los sistemas de electricidad, agua, desechos,
ventilacin, gas mdico y dems sistemas claves,
se someten
peridicamente a inspecciones, mantenimiento y,
cuando corresponde, a mejoras

EDUCACIN DEL PERSONAL


Estndar FMS.11
El establecimiento educa y capacita a todo
el personal acerca de sus roles para
proporcionar una instalacin segura y
efectiva

CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL


PERSONAL
El reclutamiento, seleccin y designacin del
personal se logran mejor mediante un proceso
coordinado,
eficiente y estandarizado.
Es esencial documentar las aptitudes,
conocimiento, educacin y experiencia laboral
previa del solicitante. Es de particular
importancia revisar con cuidado las competencias
del personal mdico y de enfermera, ya que ellos
participan en los procesos de atencin clnica y
trabajan directamente con los paciente

PLANIFICACIN
Estndar SQE.1
Los directores del establecimiento definen la
educacin, aptitudes, conocimiento y dems
requisitos deseados de todo el personal.
Estndar SQE.2
Los directores y responsables de rea del
establecimiento elaboran e implementan
procesos para reclutar, seleccionar, designar al
personal y otros procedimientos relacionados.

PLANIFICACIN
Estndar SQE.3
El establecimiento utiliza un proceso definido
para asegurar que el conocimiento y las
aptitudes del personal clnico sean coherentes
con las necesidades de los pacientes.
Estndar SQE.4
El establecimiento utiliza un proceso definido
para asegurar que el conocimiento y las
aptitudes del personal no
clnico sean coherentes con las necesidades del
establecimiento y los requisitos del cargo .

Estndar SQE.5
Existe informacin documentada
sobre la evaluacin del personal en
las reas correspondientes
Estndar SQE.6
El establecimiento cuenta con un
programa de asignacin de personal a las
diferentes reas y servicios, basado en una
metodologa

Orientacin y educacin
Estndar SQE.7
Todo el personal clnico y no clnico recibe

orientacin sobre el funcionamiento del rea,


servicio o unidad a la que es asignado y con
respecto a las responsabilidades especificas
de su trabajo al momento de asignacin
Estndar SQE.8
Cada miembro de la organizacin recibe
educacin permanente dentro del servicio y
dems educacin y capacitacin para
mantener o mejorar sus aptitudes y
conocimiento.

PERSONAL MDICO
Estndar SQE.9

El establecimiento tiene un proceso efectivo para


recabar, verificar y evaluar las competencias
(habilitacin,
educacin, capacitacin y experiencia) del personal
mdico habilitado para brindar atencin al paciente sin
supervisin.
Estndar SQE.10
El establecimiento tiene un proceso estandarizado y
basado en la evidencia para autorizar a todo el
personal mdico
a admitir y tratar pacientes y a prestar otros servicios
clnicos segn sus calificaciones.

Estndar SQE.11
Se realiza una evaluacin permanente del
ejercicio profesional para conocer la calidad
y seguridad de la atencin mdica que
brinda cada miembro del personal mdico
PERSONAL DE ENFERMERA
Estndar SQE.12
El establecimiento tiene un proceso
efectivo para recabar, verificar y evaluar
las calificaciones (habilitacin, educacin,
capacitacin y experiencia) del personal de
enfermera.

PERSONAL DE ENFERMERA
Estndar SQE.13
El establecimiento tiene un proceso estandarizado
para identificar las responsabilidades laborales y asignar
tareas clnicas basndose en las calificaciones del
personal de enfermera y en los requisitos
reglamentarios.
Estndar SQE.14
El establecimiento tiene un proceso
estandarizado para la participacin del personal
de enfermera en las actividades
de mejora de la calidad, incluso la evaluacin del
desempeo individual, cuando as se indique

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