ASPERGILO

SIS

Hongo filamentoso, tabicado, hialino

Aspergilosis

Aspergillus fumigatus

Aspergillosis
La aspergilosis es un espectro de enfermedades de los
seres humanos y animales causadas por los miembros del
gnero Aspergillus. Estos incluyen

(1) Micotoxicosis debido a la ingestion de alimentos

contaminados
(2) Alergias y secuelas de la presencia de conidios o
crecimiento del organismo en los orificios del cuerpo
(3) Colonizacion sin extencion en cavidades y tejidos
debilidados previamente
(4) Enfermedad Invasiva, inflamatoria, granulomatosa y
necrotizante del los pulmones y otros organos
(5) Enfermedad diseminada sistemica y fatal.

El tipo y severidad depende del estado fisiologico del

huesped y de la especie de Aspergillus involucrado
Distribucion: Mundial.
Agentes etiologicos: Aspergillus fumigatus, A. flavus,
A. niger, A. nidulans and A. terreus.

030

031

MANIFESTACIONES CLNICAS
Onicomicosis
Otomicosis
Sinusitis

alrgica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Aspergilomas
Aspergilosis pulmonar invasiva
Aspergilosis pulmonar necrosante
crnica
Sinusitis

ASPERGILOMA
Es la forma ms comn de compromiso pulmonar por
Aspergillus y se observa cuando se coloniza una
cavidad preexistente en el pulmn, frecuentemente
una secuela de tuberculosis.
El aspergiloma es una masa de micelios, clulas
inflamatorias, fibrina, restos de tejido, mucus, que
conforman una bola fngica dentro de la cavidad.
Generalmente, es asintomtico, pero puede causar
hemoptisis como manifestacin ms frecuente.
El diagnstico se hace como hallazgo en un estudio
radiolgico solicitado por otros motivos o durante el
estudio de una hemoptisis
.

Sintomas:
Tos
Hemoptisis
Disnea
Fiebre
Perdida de peso
Fatiga
Comunmente asociado :
Infeccion oportunista
SIDA
Cancer patients
Similar a :
Cancer de pulmon
tuberculosis
otras infecciones pulmonares

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALERGICA
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA)
se ve en aproximadamente el 14% de los
pacientes asmticos severos y con menor
frecuencia en pacientes con fibrosis qustica.
Hay evidencia de que sera una reaccin de
hipersensibilidad a los antgenos de A.
fumigatus.
Estos pacientes presentan infiltrados
pulmonares recurrentes y eosinofilia, junto con
elevacin de IgE e IgG especficas.
Destaca la presencia de bronquiectasias
proximales, las que pueden faltar cuando el
diagnstico es precoz
.

Imagenes
Standart de rayos x
de trax o TC
Pulmn lesin cavidad
o bola fngica
(aspergiloma)

DIAGNSTICO DIRECTO
La visualizacin de hifas
Hifas hialinas septadas (tabicadas) de unos 2
m de dimetro con ramificaciones
dicotmicas en ngulos de 45
La visualizacin directa se realiza con KOH
La visualizacin debe ser confirmada con el
aislamiento en cultivo, ya que las hifas de
Aspergillus son indistinguibles de las de
Pseudallescheria boydii (Scedosporium
apiospermum) o Fusarium spp.

Examen microscpico
directo
Examen en fresco - KOH

Hifas hialinas, tabicadas, con divisin

40 X

Giemsa

Hifas hialinas septadas 2 -8 um de dimetro con

paredes paralelas y dicotomizadas en 45

Sedimento de lavado broncoalveolar centrifugado

coloreado con H-E y PAS

Histopatologa: H&E

Histopatologa:
Gomori-Grocott

ASPERGILLUS
NIDULANS

033

035

036

Medios de cultivo
Aspergillus

crece bien en casi todos los

medios de cultivo, tanto para bacterias
como para hongos, aunque muchas
especies son sensibles a la
cicloheximida.
La temperatura ptima de crecimiento
es de 37 C pudiendo ser visibles los
micelios a las 48 horas de incubacin.
El aislamiento de Aspergillus de una
muestra respiratoria debe siempre
considerarse la posibilidad de
contaminacin

A. fumigatus
Colonia inicialmente blanca, luego se
torna verde azulado a gris con la edad.
En los cultivos viejos el color puede ser
marrn oscuro a gris amarronado.
La textura es aterciopelada, la colonia es
chata o plegada.
Crece bien a 37C e incluso algunas cepas
a mayores temperaturas, hasta 65C.
Cabezas columnares estrictamente
uniseriadas, con vesculas piriformes a
subclavadas.
Las clulas conidigenas (filides), se
ubican en la mitad o tercio superior de la
vescula. Conidiforo de pared lisa y
hialina, los conidios son globosos a
levemente elipsoidales y finamente
rugosos.

Aspergillus fumigatus

Aspergillus flavus
Colonia de superficie color amarillo
verdoso a verde amarillento, de
textura rugosa o vellosa.
Puede producir esclerocios
inicialmente blancos, con el tiempo
toman un color marrn oscuro a
negro.
El reverso es desde incoloro a marrn
rojizo.
Muchas cepas crecen mejor a 37C
que a 28C.
Cabezas uni y biseriadas, columnares
y radiadas, respectivamente.
Vescula subglobosa, conidiforo
rugoso, incoloro a marrn plido.
Conidios globosos a elipsoidales, lisos
o finamente rugosos.

Aspergillus flavus

A. Niger
Colonia de superficie negra
carbn, granular y chata, al
principio es blanca.
El reverso es incoloro a
blanco.
Cabezas estrictamente
biseriadas y radiadas. Vescula
esfrica cubierta en su
totalidad por las mtulas.
Conidiforo hialino y liso,
conidios globosos, de pared
rugosa, ornamentados y de
color negro a marrn oscuro

Aspergillus niger

A. terreus
Las colonias son como la
canela y la piel de ante de
arena de color marrn con
un color amarillo a lo
profundo inverso marrn
sucio.
Cabezas conidios son
compacto, columnar
(hasta 500 x 30-50 micras
de dimetro) y biseriados.
Conidiforos son hialinos
y paredes lisas.
Los conidios son globosos
a elipsoidales (1.5 a 2.5 m
de dimetro), hialino o
ligeramente amarillo y
paredes lisas.

Aspergillus terreus

Aspergillus nidulans

CONIDIOS
Fialides

CONIDIOFORO
VESICULA

Aspergillus

Inmunologia

Anlisis de sangre
Prueba de precipitina aspergillus'
Detecta anticuerpos para Aspergillus
Deteccin de anticuerpos: IDD, ELISA, RAI, en
suero o plasma . No son tiles en el diagnstico de
API.
Deteccin de antgenos: galactomanano, d-manitol,
tanto en el suero como en la orina u otros lquidos
corporales
Prueba cutnea
Aspergillus Ag inyecta en la piel
Reaccin alrgica indica anticuerpos IgE
circulantes especficos para aspergillus
.
.

Deteccion de antigeno de
Aspergillus
Aspergilosis
La

deteccin de galactomanano mediante un ELISA

permite el diagnstico de la aspergilosis invasora.
Especificidad del 89,6% y sensibilidad del 87,5%.
Esta prueba en algunos estudios se ha demostrado que es
positiva antes de que aparezca la sintomatologa clnica.
Platelia Aspergillus EIA (Bio-Rad)
La prueba es un ELISA que detecta galactomanano en
suero utilizando el anticuerpo monoclonal EBA-2, que
reconoce el galactomanano de A. fumigatus, A. flavus y A.
niger.
El lmite de deteccin de la prueba es 1 ng/ml de suero

Deteccion de antigeno de
Aspergillus

Actualmente, se considera un resultado positivo cuando el

paciente presenta dos muestras consecutivas con un ndice 0,5.

La deteccin de galactomanano puede verse disminuda en

pacientes con enfermedad granulomatosa crnica y Sndrome de
Job

El Platelia Aspergillus EIA no ha sido evaluado en profundidad en

plasma, orina, BAL y LCR.

La prueba puede dar positiva con hongos del gnero Penicillium,

Alternaria y Paecylomyces.

Alimentos como los cereales, pollo, pastas y productos lcteos

pueden contener galactomanano que puede ser adsorbido en
nios y pacientes con alteraciones en la barrera intestinal.

Resultados falsos positivos en pacientes tratados con:

piperacilina-tazobactam y amoxicilina-clavulnico

048

Pneumocystis sp.

Reproduccin vegetativa por divisin

binaria, varios ciclos
Trofozoitos (formas troficas): FORMA INFECTANTE
formas libres de Pneumocystis,ameboides, pequeas (2-8mm con 1 ncleo),
aparece frecuentemente en acmulos

Comienzo de ciclo sexuado (etapa

prequstica precoz, intermedia y tarda):
cariogamia, fase diploide y meiosis
(formacin de 4-8 ncleos).
EL CICLO SE REALIZA
EN EL HOSPEDERO HUMANO
O ANIMAL

Los prequistes son ovoides, de 3-6 micras,

de pared celular gruesa de dos capas en la
etapa tarda.

Formas qusticas: redondos o en media luna,

de 4-8 micras de dimetro.
En su interior se encuentran los esporozoitos (endosporos)
(cada quiste puede tener hasta 8).
LUZ ALVEOLAR

Lavado broncoalveolar (BAL)

Formas qusticas
5-8 m

Giemsa

Muestras

Esputo inducido baja recuperacin (5090%)

LBA (Sensibilidad > 90%)
Puncin, Biopsia pulmonar.

Ex Directo

Fresco

Gram Weigert, Grocott, Giemsa

Azul de Toluidina, Blanco de calcofluor

Coloracin de Giemsa

Formas trficas
(pre-quiste)

Contienen 1 o ms ncleos

4-7 m

Azul de
toluidina

quistes

Grocott

Comparacin de mtodos
310 muestras

Tincin

Sensibilida Especificida
d
d

Diff-quick (Giemsa
mod)

48,4%

> 94%

Blanco calcoflor*

73,8%

> 94%

Grocott*

76,9%

> 94%

Inmunofluorescencia
MF

90,8%

>94%

* Valor predictivo positivo y negativo > 90%

Procop GW et al. J Clin Microbiol 2004, 42: 3333-5

HISTORIA
Descubierto
formas

por

Carlos

qusticas en

Chagas

en 1909 al

observar

pulmn de Cobayos infectados con

Trypanosoma cruzi.
Chagas

lo describi

Trypanosoma,

como

redefiniendo

un estadio qustico de
el

gnero

como

Schizotrypanum.
En 1910
Antonio Carinii, Bilogo italiano realiz la
misma descripcin en pulmones de ratas infectadas
con T. lewesi .
En 1911 Chagas evidenci el microorganismo al realizar una
autopsia en un paciente.

En 1912 Walter E. L., contino los trabajos de Carinii,

encontrando ms soportes a la teora del ezquizonte
como parte del ciclo evolutivo de los Trypanosomas.
Las

formas

qusticas

de

los

miembros del gnero

Trypanosoma continuaron mal clasificadas hasta 1912,

cuando en

Francia los esposos Delanoes concluyeron con

su separacin.
Bautizaron

este

nuevo

microorganismo

como

Pneumocyistis carinii en honor a Carinii.

En la dcada de los 30, se encuentra, el
donde

se

involucra

infecciones humanas.

a P. carinii

primer

reporte

como productor de

Ammich O. (1930) y Benecke E. (1938), reconocen una nica

forma de Pneumona
Intersticial de Clulas Plasmticas
(PICP), sin poder demostrar su etiologa.
En

1940

dos

suecos

Van

Der

Meer y Brug S.

demuestran histolgicamente la asociacin

entre P. carinii y

la PICP.
En 1953 los checos

Vanek, Jrovec y Lukes, reportan

etiologa de PICP en nios menores de 10 aos.

la

HISTORIA
La Pneumona por P . carinii (PCP), aparece en proporcin
epidmica
en Europa Central durante y despus de lI
Guerra Mundial, involucrando nios mal nutridos y prematuros.
Mejoran las condiciones de vida y termina la Epidemia al
final de los 50.
Entre los 1960 y 1964, se reportan casos espordicos en
nios y adultos con inmunodepresin diversa.
En
los
primeros reportes
considerado intratable.

de

PCP,

P. carinii era

En 1939 se describi el uso efectivo de la Pentamidina

antiprotozoario. Solo hasta 1958, encuentran que es
contra P. carinii.

como
eficaz

Entre 1958 y 1962 se anunci disminucin de la mortalidad por PCP

en Europa, del 50% al 3.5%.

La Pentamidina se
contra P.carinii.

convirti

en la droga de eleccin

En 1975,
Hughes
descubre
la
efectividad de
Trimethoprim - Sulfamethoxazole contra P. carinii.
Nuevamente, se consider su uso como medio de profilaxis
y tratamiento de PCP .
En 1981, Sandra Ford, en el CDC, observ un uso
exagerado de la Pentamidina en el tratamiento de PCP
por P.carinii. Este hecho fue la pista para las primeras
investigaciones del SIDA.
Otras drogas han
contra PCP :

sido utilizadas como

Pentamidina en aerosol
Clindamicina Primaquina
Dapsona - Primethamina
Atovaquona y Corticosteroides.

efectivas

CICLO DE VIDA DEL P. jiroveci

TROFOZOITO
APLOIDE

Desde el principio de
su
descubrimiento este
microorganismo ha tenido muchos problemas para su
clasificacin.
Se
consider como Protozoario
dentro de los Trypanosomas.

al

ser incluido

Fue clasificado como miembro de los Sporozoa ,

al
estudiar
su morfologa, ultraestructura y
respuesta a las drogas teraputicas.
Hasta finales de los aos 80 se consider como
protozoo, pero el anlisis del ADN demostr en 1988
que es un hongo, y que los Pneumocystis de diferentes
mamferos son muy diferentes entre s.

Estos descubrimientos han llevado a un cambio de

nomenclatura, el Pneumocystis del ser humano (antes P. carinii
f. sp. hominis) pasa a llamarse P. jiroveci (Frenkel 1999) y P.
carinii se reserva para lo que antes era P. carinii f. sp. carinii.
En 1976, Frenkel ya haba sealado las diferencias fenotpicas
entre el Pneumocystis del ser humano y otros Pneumocystis,
proponiendo el nombre
de P. jiroveci.
Sin embargo, el nombre no se public de forma vlida y no
tuvo aceptacin.
El anlisis del ADN estableci que el Pneumocystis del ser
humano es muy diferente de los de otros animales
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con cebadores
que amplifican el ADN de todas las especies conocidas de
Pneumocystis revel que de las muestras procedentes de
humanos solo se obtiene ADN de P. jiroveci.
Adems, tampoco se ha encontrado ADN de P. jiroveci en
muestras pulmonares de ningn otro mamfero.

El sistema trinomial denomina los diferentes tipos de

Pneumocystis como formas especiales de P. carinii.

As, P. jiroveci se llamaba P. carinii formae specialis hominis
(P. carinii f. sp. hominis).
En

el

ao

2001

ya

no

quedaban

dudas

de que

el

microorganismo que causa la neumona por P. jiroveci en el

ser humano deba ser reconocido como una especie
distinta.
Desde entonces es incorrecto, biolgica y taxonmicamente,
denominar P. carinii al Pneumocystis procedente del ser
humano.

PATOGENESIS
Y
PATOLOGIA

P. jiroveci

es

encontrado

en los espacios alveolares en

pacientes asintomticos y con infeccin aguda.

Pareciera

ser

un

oportunista patgeno con habilidad de

multiplicacin por defectos de clulas T ayudadoras.

Su multiplicacin produce exudado alveolar espumoso sin clulas
en un principio, luego acompaado de mononucleares.
La enfermedad conocida como Pneumona por Pneumocystis

jiroveci (PCP) es una de las entidades que producen enfermedad y

muerte en personas con inmunodeficiencia, incluyendo a nios
desnutridos.
La PCP por largo tiempo ha sido la infeccin oportunista ms comn
en pacientes con SIDA.

La introduccin de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART - highly

active antiretroviral therapy), se ha acompaado por una sustancial
reduccin en la mortalidad y en la incidencia de infecciones oportunistas,
incluyendo a la PCP.
A pesar de estos avances, el Pneumocystis permanece como el mayor
patgeno en personas infectadas por HIV que no reciben o no responden al
HAART, y en aquellos que ignoran su condicin de infectados por el HIV.
Tambin

la

PCP,

presenta

importancia

clnica

en

personas

inmunocomprometidas por otras razones diferentes al HIV, como los que

presentan transplantes de rganos o enfermedades malignas que se
encuentran recibiendo quimioterapia. El inicio

de la infeccin podra

ser por adherencia de P. jiroveci con los pneumocitos Tipo I.

MICROSCOPIA ELECTRONICA DEL P.

jiroveci

 Se

observa un aumento en la permeabilidad de

los alvolos y capilares con posterior dao del

epitelio y de la membrana basal.
Por

ltimo, aparece hipertrofia e hiperplasia de

las clulas epiteliales alveolares Tipo II.

DISEMINACION
Es poco lo que se conoce sobre los mecanismos de
diseminacin.
Podra ser:
Va area: lugares contaminados.
Va hematgena: se ha encontrado en ndulos linfticos,
hgado , bazo, mdula sea, entre otros.
En localizaciones extrapulmonares, se han observado
lesiones granulomatosas, (infiltrado mononucleares,
neutrfilos y necrosis ).

PATOGENESIS

La Patognesis de P. jiroveci es multifactorial.

La Pentamidina en aerosol es un factor que contribuye a
pneumotrax.

P.jiroveci puede transmitirse de hombre a hombre por va

respiratoria.
Los microorganismos encontrados en los animales son
especies diferentes

genotpica y fenotpicamente

Las diferencias que son observadas entre Pneumocystis,

se realizan con

mtodos Inmunolgicos o de Biologa

Molecular.
Morfolgicamente son idnticos, sugiriendo diferencias de
especies o variedades.

DIVERSIDAD GENETICA DE P. carinii

Pneumocystis carinii sp. f. rattus Rata (variante)
Pneumocystis carinii sp. f. carinii Rata (prototipo)
Pneumocystis carinii sp. f. mustelae Hurn
Pneumocystis carinii sp. f. muris Ratn
Pneumocystis carinii sp. f. equi Caballo
Pneumocystis carinii sp. f. suis Cerdo
Pneumocystis carinii sp. f. oryctolagi Conejo
III Worshop sobre Protistas Oportunistas.
Cleveland, Ohio. USA.. Junio 1994

Estudios serolgicos revelan una exposicin alta en humanos

sanos.
Anticuerpos

contra

P. jiroveci

aumentan rpidamente con

la edad.
Se ha

encontrado pacientes con ttulos altos desde los 4

aos .
No existen evidencias de transmisin de animal a hombre.
Su hbitat podra ser el suelo; de all su contaminacin por el
ambiente.
Puede

permanecer

aparezcan

en

estado de latencia hasta

problemas y/o defectos inmunolgicos.

que

El

hecho

de que

el

80% de los pacientes con

desarrollen PCP , soporta la idea de

SIDA

exposicin

general

con el microorganismo.

P. jiroveci
media;

se
esto

presenta
sugiere

posteriormente podra

causando
una posible

diseminar

otitis externa y
colonizacin

que

y llegar a las vas areas

superiores. Los macrfagos alveolares y las clulas T CD4+,

juegan un rol importante en la defensa del husped contra

P.jiroveci.
Receptores de membrana, (glicoproteina mayor
superficie) ,

son

factores

monocitos humanos normales.

quimiotcticos

para

de
los

Receptores

macrofgicos

fibronectina

Complemento
adherencia

probablemente
estaran

del

anticuerpos.

receptores de
en la

P. jiroveci con la clulas

El complemento no
en

manosa,

implicados

husped y los procesos

ayudar

de

de fagocitosis.

es esencial ,

una mejor

pero podra

fagocitosis mediada por

DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS

Formas clinicas de
neumocistosis
1) Asintomtica, puede ser tanto infantil como del

adulto inmunocompetente y representa la mayor

parte de las infecciones
2) Neumocistosis infantil y al finalizar este
conflicto, afect a nios desnutridos y hacinados
3) Formas respiratorias espordicas en
inmunodeficientes, sera la forma ms comn en la
cnica y la observada en los pacientes VIH
positivos
4) Neumocistosis extrapulmonar, es poco
frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia,
anorexia, prdida de peso, hepatoesplenomegalia,
intersticiopata pulmonar y lesiones papulosas o
nodulares en la piel

Puede presentarse generalmente, como una pneumona

aguda difusa.

Variedad de presentaciones pulmonares: Lesin

solitaria,

infiltrado en lbulos pulmonares, cavernas.

De progreso lento , rpido o crnico.

Puede

no

haber

manifestaciones pulmonares, con

diarreas que subsisten hasta el diagnstico y tratamiento

de PCP.

En

toda

FOD,

investigado.

P. jiroveci

debera

ser

siempre

MANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARES
Se presenta:
Anemia, adenopata, hepatoesplenomegalia,

lesiones

del

conducto auditivo externo.

Bacterias, hongos, parsitos, virus y otras

patologas

pueden confundir el diagnstico.

Estudio de la funcin pulmonar.
Medicin de gases arteriales en paciente hipoxmico.
Rx. de trax (infiltrado y otras lesiones).
Medicin de LDH.
Ninguno es concluyente de PCP.

Examenes de laboratorio
Diferentes estudios han mostrado:
Valores elevados de lactato
deshidrogenada (LDH), sensibilidad 82-100 %.
Determinacin srica de 1-3 -D-glucano,
es una prueba til para el diagnstico de la
candidiasis y la aspergilosis invasiva, pero
tambin puede emplearse para la PcP.
Existe asociacin entre el aumento de los
niveles de la protena C reactiva y la gravedad
de la infeccin, con un peor pronstico para los
paciente con infeccin VIH y PcP.

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

Diagnostico de laboratorio
MUESTRAS
Lavado bronquial y

broncoalveolar: visualizacin de P.

jiroveci
Biopsia transbronquial: deteccin de otros microorganismos,
til en PCP con tratamiento con Pentamidina en aerosol.
Esputo inducido: Gran sensibilidad.

LAVADO BRONQUIAL

10X

40X

EXAMENES DIRECTOS

COLORACIONES
DETECCION DE QUISTES
Grocott - Gomori , Gram - Weigert , Azul de Toluidina,
Hematoxilina Eosina
DETECCION DE TROFOZOITOS/ESPOROZOITOS
Wright, Giemsa , todas las anteriores.
INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
Anticuerpos monoclonales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

P. JIROVECII

C. NEOFORMANS

AZUL DE TOLOIDINA

100x

INFILTRADO HIPERPLASICO
ALVEOLAR

10x

HEMATOXILINA-EOSINA

40x

COLORACION DE
GIEMSA

100x

100x

TROFOZOITOS

100x

COLORACION DE
GROCOTT

10x

40x

100x

INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
100x

Nuevas tcnicas de laboratorio.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la

inmunocitoqumica

(ICQ),

tienen,

mayor

sensibilidad y especificidad para deteccin de

patgenos que las coloraciones tradicionales