AMENORREAS

SECUNDARIAS

DEFINICIN

Es la interrupcin de la menstruacin por 3 o mas ciclos

consecutivos.

En pacientes con oligomenorreas, la presencia de menos de

nueve ciclos en un ao requiere investigacin.

La prevalencia de amenorrea secundaria, no fisiolgica ni

iatrognica, es del 3% al 4%.

CAUSAS
Muchas de las causas de amenorrea secundaria se agrupan en 5:

FISIOLGICAS

SISTMICAS

IATROGNICAS

ENDOCRINAS

UTERINAS

CLASIFICACIN

EVALUACIN Y ENFOQUE
Los ciclos menstruales ovulatorios normales son de 28+/-7das, con
progesterona srica normal 7 das antes de la menstruacin.
Los ciclos anormales por alteraciones endocrinas:

1.aparece anovulacin en 5% de ciclos con longitud normal.

2. hemorragia uterina disfuncional y ciclos irregulares

(oligoamenorrea)

3. amenorrea 2 e infertilidad.

4. en forma crnica: *amenorrea hipoestrogenica.

*amenorrea hiperandrogenica.

Las pacientes con amenorrea de causa uterina no tiene

alteraciones endocrinas.

La amenorrea aparece, por lo general, de manera

inmediata, una vez alterado el rgano blanco y el nico
riesgo es la infertilidad.

En el enfoque clnico-hormonal la historia y el examen fsico son

fundamentales:

1. Descartar, por historia,

las amenorreas fisiolgicas
(embarazo), sistmicas y
iatrognicas.

2. Evaluar la presencia, o
no, de tero funcional.

3. Solicitar TSH, PRL, FSH,

LH y E2, basales en suero.

4. Si FSH, LH, y E2 son

normales, se solicita
testosterona, DHEAS, y 17
hidroxiprogesterona
(17OHP) para diferenciar
las causas mas frecuentes
de amenorreas.

HIPOTIROIDISMO

En adultos, el hipotiroidismo primario (TSH alta) es el mas

frecuente (95%).el hipotiroidismo secundario y terciario son raros
y se presentan por patologa hipotalmica (TSH baja).

Bases Del Dx:

1.

Amenorrea, obesidad, intolerancia al frio, retardo mental, ptosis

palpebral, bradicardia, constipacin, piel seca, mixedema.

2.

TSH>10mU/L, T4 libre baja, Ac. Antitiroideos, hiperlipidemia.

3.

Si TSH baja: test de TRH para diferenciar el secundario del

terciario.

FISIOPATOLOGIA:
el hipotiroidismo afecta al eje reproductivo de varias formas:
La TSH disminuida produce aumento de TRH, con estimulo
paralelo de TSH y PRL; la hiperprolactinemia aumenta la
Dopamina inhibiendo la GnRH.

La disminucin de SHBG aumenta andrgenos libres. Con dbil

mecanismo de retroalimentacin negativo al final del ciclo previo
e inicio del actual, de tal manera que deficiencia de FSH produce
folculo gnesis inadecuada.

Falta de T3 intraovarica .

TRATAMIENTO:

Hormona tiroidea (levotiroxina) 1,7 ug/kg/dia.

HIPERPROLACTINEMIA

La hiperprolactinemia es causante del 30% de las amenorreas.

CAUSAS:
-CAUSAS CON PRL MAYOR DE 100 NG/ML.
1.

Hipotiroidismo

2.

Estimulacin de la glndula mamaria, o de la lnea mamaria.

3.

Iatrognica

4.

Produccin ectpica

5.

Alteraciones metablicas

6.

Idioptica

-CAUSAS CON PRL MAYOR DE 100 NG/ML.

1.

Prolactinomas hipofisiarios, pseudoprolactinomas.

2.

SD. De silla turca vaca

BASES DEL DX:

.

Amenorrea, galactorrea (56%)y sntomas por efecto de masa

hipofisiaria.

PRL>20ng/ml, mega test de reserva hipofisiaria en caso de macro

prolactinomas (TRH 100ug, GnRHa 100ug, insulina 0.1-0.3UI/kg)

TAC o RNM, campimetra o potenciales visuales evocados, si

sospecha de adenomas.

FISIOPATOLOGA
A medida que se va elevando anormalmente
la PRL, aparece anovulacin,
oligomenorreas, amenorreas e
hipoestrogenismo crnico, con posibilidades
de adenomas hipofisiarios.

La hiperprolactinemia inhibe a la GnRH

directamente y por medio de Dopamina
aumentada y, en el ovario, disminuye la
sntesis de progesterona y estrgenos.

Los Prolactinomas y pseudo-Prolactinomas

comprimen el tallo hipofisiario impidiendo el
descenso de dopamina inhibitoria.

TRATAMIENTO

1.Retirar los frmacos y tratar la patologa causal.

2. Agonistas dopaminergicos (bromocriptina o

Cabergolina). En la funcional

3. En Prolactinomas, agonistas dopaminergicos

inicialmente; si no disminuye o existe compromiso
visual, Neurociruga. Radioterapia (en tumor
residual).

LESIN HIPOTALMICA
HIPOFISIARIA (LHH)

La LHH integra un grupo de lesiones tumorales infiltrativas,

vasculares, proliferativas o iatrognicas, presentes en hipotlamo o
hipfisis.

Ocasionan 10% de anovulacin o amenorrea.

LESIONES HIPOTALAMICAS
1.

Tumorales

2.

Infiltrativas

3.

Vascular

4.

Trauma

LESIONES HIPOFISIARIAS
PARA EL DX
1.

Tumores

2.

Necrosis pituitaria pos-parto

3.

Apopleja pituitaria

4.

Trauma

5.

SD. Silla turca vaca

BASES
1. amenorrea, cefalea, sntomas
de hipertensin endocraneana,
alteraciones visuales,
alteraciones de otros pares
craneanos.

2. FSH y LH bajas, estrgenos

bajos, test de GnRH para
diferenciar las hipotalmicas de
las hipofisiarias, megatest de
reserva hipofisiaria.

3. TAC o RNM

TRATAMIENTO

1. Etiolgico: medico, quirrgico,

radioterapia.
Terapia de sustitucin hormonal
de ejes endocrinos
comprometidos.
HMG/HCG para inducir ovulacin,
en paciente infrtil.

DISFUNCIN HIPOTLAMO
HIPOFISIARIA (DHH)

Ocasiona el 10% de la anovulacin, con oligomenorreas y

amenorreas.

BASES DEL DX
1.

Amenorreas, estrs, ejercicio fsico excesivo, malnutricin.

2.

IMC<19 kg/m2

3.

FSH baja o normal, LH normal o alta, E2 normal o baja.