Valvulopatias Cardiacas

Paul Gmez Soto

Ciclo Cardiaco

ESTENOSIS MITRAL (EM)

Etiologa
Es fundamentalmente reumtica. La
EM congnita y la que aparece en las
enfermedades del tejido conectivo
son muy raras.
Dos tercios de los casos son mujeres.

Fisiopatologa
El orificio de la vlvula mitral en el adulto es
normalmente de 4 a 6 cm2. No se producen
alteraciones hemodinmicas significativas
hasta que el rea valvular queda reducida a
la mitad:
entre 1,5 y 2,5 cm2 - estenosis mitral leve slo
se produce sintomatologa durante el esfuerzo.
Cuando el rea oscila entre 1 y 1,5 cm2 se habla
de estenosis mitral moderada
por debajo de 1 cm2 de estenosis mitral severa

 La estenosis mitral produce elevacin de

presin en la aurcula izquierda
El llenado ventricular se realiza en la
distole, y la distole se acorta
relativamente ms que la sstole a medida
que aumenta la frecuencia cardaca, de
manera que la taquicardia aumenta el
gradiente transvalvular y eleva ms la
presin en la aurcula izquierda.

 Con el tiempo, la aurcula izquierda

se agranda e hipertrofia y la
dilatacin auricular puede
desencadenar fibrilacin auricular
(FA), que dificulta an ms el llenado
por dos mecanismos: aumento de la
frecuencia ventricular y prdida de la
contribucin auricular.

 La elevacin de la presin auricular

izquierda se transmite
retrgradamente hacia los capilares
y las arterias pulmonares.
A largo plazo, la estenosis mitral
produce hipertensin pulmonar e
insuficiencia cardaca derecha.

 Cuando la presin en el capilar

pulmonar (PCP) supera los 25-30
mmHg (edema pulmonar y disnea )
Cuando la presin de la arteria
pulmonar PAP supera los 50 mm de
Hg la postcarga del ventrculo
derecho es tan alta que interfiere con
su vaciamiento y se elevan su
presin y volumen tele diastlicos.

Clnica
La EM por afectacin reumtica de la vlvula tarda
alrededor de 10 aos en aparecer y otros 10 aos en
hacerse sintomtica;
La disnea es el sntoma principal.
Puede presentarse disnea paroxstica nocturna,
ortopnea y edema agudo de pulmn.
La hipertensin pulmonar venosa puede dar lugar a
tos y hemoptisis.
La presencia de una EM moderadamente grave
durante aos puede provocar la aparicin de arritmias
auriculares (extrasstoles auriculares, taquicardias
paroxsticas, flutter y FA).
El ECG en ritmo sinusal muestra signos de
agrandamiento de la aurcula izquierda, una "P" mitral.

 A la exploracin podemos encontrar cianosis peri

labial.
El pulso venoso muestra inicialmente una onda
"a" prominente, pero esta onda desaparece al
entrar en FA. Se puede palpar un thrill diastlico.
En la auscultacin cardaca son caractersticos
un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura
de la vlvula mitral, que es ms prximo al 2R
cuanto ms severa es la estenosis, y un soplo
diastlico de llenado ventricular con refuerzo pre
sistlico, si el paciente est en ritmo sinusal

INSUFICIENCIA MITRAL
(IM)

Etiologa
La insuficiencia mitral (IM) es multietiolgica a
diferencia de la EM y es ms frecuente en
varones.
En un tercio de los pacientes se debe a una
cardiopata reumtica crnica.
Entre las causas no reumticas se cuentan la
IM congnita, la rotura de las cuerdas
tendinosas o perforacin valvular en una
endocarditis, la rotura o disfuncin de un
msculo papilar en un infarto, la dilatacin del
anillo secundaria a dilatacin del ventrculo
izquierdo y el prolapso valvular mitral.

Fisiopatologa
Existe un volumen de sangre que regurgita durante la
sstole del ventrculo a la aurcula y ambos se ven
sometidos a sobrecarga de volumen. Si la sobrecarga
se establece de forma aguda, no hay posibilidad de
adaptacin y el aumento de presin origina fracaso
ventricular izquierdo y congestin pulmonar severa
en muchos casos con edema agudo de pulmn.
En la IM grave de larga evolucin, la funcin
ventricular se va deteriorando, se reduce la fraccin
de eyeccin y se eleva el volumen diastlico final, lo
que a su vez produce aumento de la presin auricular
izquierda y, secundariamente, hipertensin pulmonar.

 Estos pacientes se quejan

habitualmente de agotamiento fsico
como consecuencia del bajo gasto
cardaco, y menos de disnea.
En fases avanzadas suele existir FA.
La evolucin de esta enfermedad es
insidiosa y puede producir grave
dao del ventrculo izquierdo antes
de que existan manifestaciones
clnicas muy evidentes.

 Debe tenerse en cuenta que cuando

existe insuficiencia mitral severa, la
fraccin de eyeccin sobrestima la
funcin sistlica del ventrculo
izquierdo, ya que la sangre se eyecta
tambin a una cmara de presin
baja, como es la aurcula izquierda.

Clnica
En la IM crnica no suele existir disnea hasta fases
avanzadas de la enfermedad, pero se suele observar
fatigabilidad debido al bajo gasto cardaco durante el
ejercicio.
A lo largo se produce fibrilacin auricular y aparecen
palpitaciones y taquicardia que, junto con la prdida
de la contribucin auricular al llenado, pueden
empeorar la situacin hemodinmica.
Cuando sobreviene la insuficiencia cardaca izquierda,
aumenta las presin diastlica del ventrculo y
auricular y se produce hipertensin pulmonar y, por
tanto, disnea de esfuerzo y ortopnea.

 A la exploracin el pulso presenta una elevacin

rpida. En la auscultacin destacan un primer ruido
dbil y un soplo pansistlico que se oye en la punta y
se irradia a la axila, un tercer ruido en caso de IM
grave, un soplo sistlico de llenado por hiperaflujo y
un desdoblamiento amplio del segundo ruido por el
cierre precoz de la vlvula artica.
El ECG en pacientes en ritmo sinusal muestra signos
de crecimiento de la aurcula izquierda, crecimiento
del ventrculo izquierdo en la IM evolucionada y
finalmente signos de hipertrofia ventricular.
En la IM crnica grave suele haber fibrilacin
auricular.

ESTENOSIS ARTICA (EA)

Etiologa
La estenosis artica es la valvulopata crnica ms
frecuente y predomina en varones.
La obstruccin puede encontrarse a tres niveles:
1. Supra valvular: de origen congnito.
2. Subvalvular: en la miocardiopata hipertrfica o en la
estenosis artica subvalvular congnita aislada.
3. Valvular: es la forma ms frecuente.

La estenosis artica congnita se debe a la presencia

de una vlvula ya anormal desde el nacimiento, pero
que no tiene por qu ser estentica inicialmente,
sino que con los aos se engruesa y calcifica
precozmente estrechando el orificio artico.

Fisiopatologa
La existencia de una obstruccin a la salida del
ventrculo izquierdo supone una sobrecarga de
presin para el ventrculo. Dado que la EA
representa una sobrecarga crnica, el ventrculo se
hipertrofia y eleva la presin sistlica
intraventricular, lo que permite que el paciente
permanezca asintomtico durante mucho tiempo.
El rea normal de la vlvula artica es de 2,5 a 3,6
cm2.
Se habla de EA grave cuando la superficie valvular
es inferior a 0,5 cm2/m2 de superficie corporal.

 El paciente con EA puede vivir asintomtico

largo tiempo incluso durante el ejercicio.
Durante el ejercicio, puede producirse
isquemia por aumento de la masa
miocrdica y baja perfusin, ocasionando
angina, arritmias e incluso muerte sbita.
En fases finales se produce fracaso y
dilatacin del ventrculo izquierdo con
cada del volumen sistlico y del gasto
cardaco.

Clnica
Suele existir un largo periodo de latencia antes de
la aparicin de los sntomas, durante el cual la
estenosis va progresando.
Los sntomas principales son la angina, el sncope y
la disnea de esfuerzo. La angina es el sntoma ms
frecuente. El sncope suele ser de esfuerzo. La
disnea de esfuerzo por insuficiencia cardaca
izquierda es el sntoma de peor pronstico. La
disnea paroxstica nocturna, la ortopnea y el edema
pulmonar, as como los sntomas debidos a bajo
gasto (cianosis, debilidad, fatigabilidad), no
aparecen hasta fases avanzadas de la enfermedad.

 A la exploracin el pulso arterial es tpicamente

parvus et tardus.
Se puede palpar un thrill sistlico en el rea
artica.
En la auscultacin, el dato ms tpico es la
presencia de un soplo sistlico de eyeccin en
foco artico, que se irradia a cartidas.
En el ECG aparece crecimiento ventricular
izquierdo. La presencia de crecimiento auricular
izquierdo o de FA sugiere la existencia de una
lesin mitral asociada.

INSUFICIENCIA ARTICA
(IA):

Etiologa
La mayora son varones.
Si son mujeres generalmente existe
valvulopata mitral asociada.
La etiologa reumtica es la ms
frecuente; aunque la IA aislada rara vez
es reumtica. La degeneracin
mixomatosa de la vlvula es otra causa
frecuente de IA y se asocia al sndrome
de Marfn y a otras conectivopatas

 Desde un punto de vista anatmico la insuficiencia

puede deberse a:
1. Engrosamiento y retraccin de las cspides: Esto
ocurre en la fiebre reumtica, en la endocarditis artica,
en la IA congnita, o en colagenosis como la artritis
reumatoide.
2. Dilatacin del anillo artico: en la sfilis, espondilitis
anquilosante, Marfn, hipertensin arterial, arteriosclerosis
senil, enfermedades de la aorta ascendente y cuando
existe dilatacin ventricular izquierda.
3. Prolapso valvular: en el aneurisma disecante de la
aorta, en la degeneracin mixomatosa o en defectos del
tabique interventricular

Fisiopatologa
En los pacientes con IA se produce un paso diastlico
de sangre en sentido retrgrado desde la aorta hacia
el ventrculo.
Esto ocasiona un descenso de la presin diastlica
artica y un aumento del volumen diastlico del
ventrculo y una sobrecarga de volumen.
En la IA crnica el ventrculo es capaz de responder
ante la sobrecarga de volumen dilatndose, de
manera que puede alojar un mayor volumen de sangre
sin aumento importante de la presin. Mientras la
contractilidad miocrdica es adecuada, el gasto se
mantiene, y la fraccin de eyeccin permanece normal
(60%).

 Cuando el ventrculo se encuentra

muy dilatado desciende su
distensibilidad, aumenta la presin
diastlica y se reduce la contractilidad,
disminuyendo la fraccin de eyeccin
el volumen sistlico antergrado y el
gasto cardaco. El deterioro de la
funcin ventricular a menudo precede
a la aparicin de los sntomas.

Clnica
Inicialmente puede manifestarse como una
sensacin de latido en el cuello, dolor de
cabeza, palpitaciones y dolor torcico por el
hiperactivo golpe cardaco sobre la pared
torcica, con buena tolerancia al ejercicio.
El primer sntoma de disminucin de la reserva
cardaca suele ser la disnea de esfuerzo.
Despus se produce ortopnea, disnea
paroxstica nocturna y diaforesis excesiva.
En fases avanzadas aparecen sntomas de
insuficiencia cardaca congestiva.

 A la exploracin el pulso presenta una elevacin

muy rpida y desciende tambin rpidamente. Los
latidos arteriales con frecuencia son visibles.
Se puede palpar un thrill diastlico en el borde
esternal izquierdo
La caracterstica ms tpica en la auscultacin es la
presencia de un soplo diastlico inmediatamente
despus del segundo ruido, en decrescendo, que
se oye mejor en tercer espacio intercostal
izquierdo. Puede haber un tercer y cuarto ruidos.
En el ECG de la IA crnica grave aparecen signos
de crecimiento ventricular izquierdo, con o sin
datos de sobrecarga ventricular.

INSUFICIENCIA
TRICSPIDE (IT)

Etiologa
Su causa ms frecuente es secundaria a la
dilatacin del ventrculo derecho por EPOC o
Hipertensin pulmonar.
La IT orgnica puede ser reumtica, en cuyo
caso se suele asociar a estenosis tricuspdea y,
por supuesto, a valvulopata mitral.
Otras causas de IT orgnicas pueden ser
endocarditis infecciosa, traumatismos torcicos,
sndrome carcinoide, fibrosis endomiocrdica,
infarto de los msculos papilares del ventrculo
derecho o deformidad valvular congnita.

Fisiopatologa
En distole el flujo de sangre hacia el
ventrculo es mayor, por lo que se ve
sometido a una sobrecarga de
volumen. La fisiopatologa es similar
a la de la IM.

Clnica
Los datos clnicos de la IT se deben a congestin
venosa sistmica y a la reduccin del gasto
cardaco.
Son frecuentes la hepatomegalia, la ascitis, el
derrame pleural, los edemas perifricos y el reflujo
hepatoyugular positivo.
Es caracterstica la presencia de un soplo
holosistlico en la parte inferior del borde esternal
izquierdo, que aumenta de intensidad con la
inspiracin y disminuye con la espiracin o con la
maniobra de Valsalva. Puede existir fibrilacin
auricular asociada.

 El ECG muestra crecimiento del

ventrculo derecho y un bloqueo
incompleto de rama derecha en
aquellos casos de IT aislado.

ESTENOSIS TRICSPIDE
(ET)

Etiologa
Esta lesin es poco frecuente como
lesin aislada. Su etiologa ms
frecuente es la fiebre reumtica,
asocindose generalmente otras
valvulopatas (sobre todo EM o doble
lesin mitral). Otras causas raras de
ET son el sndrome carcinoide y el
mixoma de la aurcula derecha

Fisiopatologa
Existe un gradiente entre la aurcula y el
ventrculo derechos. Gradientes de presin
de tan solo 5 mm de Hg son suficientes
para elevar la presin media de la aurcula
derecha y producir congestin venosa
sistmica.
Como suele asociarse con estenosis mitral
muchos enfermos comienzan con disnea y
cuando se desarrolla la ET la clnica mejora
y aparecen signos de congestin venosa
sistmica, astenia y fatigabilidad.

 El cuadro clnico clsico con edemas,

hepatomegalia dolorosa con
subictericia y ascitis slo aparecen
tardamente y casi siempre en
presencia de fibrilacin auricular.

Clnica
A la auscultacin es caracterstico un
soplo diastlico similar a la de la
estenosis mitral, localizado en la
parte inferior izquierda del borde
esternal. El ECG muestra signos de
crecimiento auricular derecho.

GRACIAS