Alimentacin del nio

Prematuro o RN de
pretrmino
Prof Carolina Estay Faur
2015

El objetivo final de la alimentacin del

Lograr un crecimiento y desarrollo
nio prematuro es :
ptimos

Prevenir los daos asociados con

condiciones tanto de dficit como de
exceso de nutrientes

Prematuro o
RN de pretrmino
La nutricin en las etapas iniciales de la
vida tiene papel importante en mejorar:
la sobrevida neonatal
potenciar el crecimiento y desarrollo
mental durante la infancia
un factor condicionante de la salud del
individuo a lo largo de su vida *

 La Evolucin de los nios prematuros est

condicionada principalmente por :
La inmadurez del tracto gastrointestinal
Las dificultades en su adaptacin metablica
Las condiciones mdicas concomitante que los
afectan

RNPT
Los recin nacidos
pertenecientes al grupo
de:
EBPN Extremo Bajo
Peso al Nacer menor
de 1000gr
MBPN menor de 1500 gr
BPN menor de 2500 g al
nacer

No son
homogneos en :
sus necesidades de
nutrientes

 La administracin de nutrientes debe ser

individualizada teniendo en cuenta :

La tolerancia Enteral
La tolerancia metablica
Las restricciones impuestas por las
condiciones especficas de salud como;
oxigeno
Las necesidades relacionadas con el
estado de desarrollo

Periodos
Transicin
Abarca desde el
nacimiento hasta los
10 das de vida

Crecimiento
Desde los 10 das
hasta el alta
hospitalaria

Perodo de Transicin
- Se extiende desde el
nacimiento hasta el
inicio de la ganancia
de peso
- lo cual generalmente
ocurre entre el 7 y
10 das de vida.

- Este perodo se
caracteriza por un
mayor riesgo de:
- sobrecarga y/o dficit
hdrico (inestabilidad)
- alteraciones
metablicas
electrolticas y del
equilibrio cido bsico

La entrega de nutrientes en este perodo involucra la combinacin de

alimentacin Parenteral y Enteral

 Generalmente en un
escenario de
alteraciones:
Clnicas
metablicas,
electrolticas y
desequilibrio cidobsico

Limitan la cantidad de
nutrientes
administrados
..sin permitir
alcanzar los objetivos
de crecimiento
considerados ptimos

 Factores que van a

demorar el inicio de la
alimentacin enteral :
presencia de
antecedentes de
asfixia perinatal
hipotensin e hipoxia
requerimiento
elevado del soporte
ventilatorio

Todo lo anterior :
Debido al mayor
riesgo de
comprometer la
perfusin y
oxigenacin tisular,
aumentando la
probabilidad de inducir
Enterocoltis
Necrotizante (ECN).

-El objetivo nutricional durante este

perodo debe enfocarse a lograr :
el aporte energtico y de nutrientes NP
suficientes para:
- disminuir la perdida de masa magra
- prevenir las deficiencias de vitaminas y
minerales

Energa
El aporte calrico recomendado en este
perodo es de 60-70 kcal por kg
El proveer esta cantidad de energa
permite aportar caloras suficientes para
balancear las prdidas pero no permite
crecimiento

Los componentes de los requerimientos de

energa estn representados por :

Energa de reposo
45-55 kcal/kg

Termorregulacin
(10-15 kcal/kg)

Mnimo requerido
para reparar tejidos
(5-10 kcal/kg)

Energa para
actividad corporal
(min)

Nutrientes : Glucosa
El ingreso de glucosa es crucial para la

sobrevida debido a que rganos como :

Cerebro
Corazn
Hgado
Rin
son dependientes de la oxidacin de la glucosa
como fuente de molculas de alta energa (ATP)
Los neonatos de MBPN
Tienen una reserva limitada de glucgeno almacenado en el hgado.

El proveer al neonato una carga de glucosa

de 4-6 mg/kg/min inmediatamente despus
del nacimiento tiene dos objetivos :
- Reduce el riesgo de hipoglicemia
- Suple la energa suficiente para prevenir
catabolismo muscular exagerado
Minimiza la glucognesis y cetosis

Depsito de grasa
Ocurre durante el tercer
trimestre de vida
intrauterino .
Es considerado el
estndar de referencia
para estimar los
requerimientos de
nutrientes en el
neonato; ste se ha
calculado en 1-3
g/kg/da

Representa un 75%
de la energa
almacenada al final
de la gestacin en el
recin nacido a
trmino.

Deposito grasa subcutnea

Cumple una funcin de reserva de energa
Protege al neonato del : estrs trmico y
trauma mecnico

Acta como un aislante que en cierta

forma reemplaza la proteccin del
ambiente intrauterino

Protenas y aminocidos

La placenta bombea aminocidos

al feto en forma activa

 En base a los datos obtenidos de muestras del

cordn umbilical referentes a la transferencia de

aminocidos
Se recomienda un aporte de protenas de 1,5 a 2
g/kg/da desde el primer da de vida
Finalidad es :
evitar catabolismo proteico
reducir el balance nitrogenado negativo
permite alcanzar un balance positivo ms
rpidamente para recuperacin nutricional

Prematuros
Los nios prematuros Se ha documentado
requieren
aminocidos que no
son indispensables
en el nio de trmino

ampliamente que los

neonatos de MBPN no
tienen la capacidad de
cubrir sus necesidades
de cistena, taurina,
tirosina, histidina y
arginina
Son considerados
condicionalmente
esenciales para este
grupo de edad.

Recomendaciones
Reducir el tiempo de
exposicin a la
nutricin parenteral

Procurar obtener el
mximo aporte
enteral en el menor
tiempo posible

RNPT
AP corto periodo de tiempo

Aporte AE total en corto tiempo

Alimentacin Enteral
El objetivo inicial es proveer una mnima
cantidad de leche (10-20 ml/kg/da)
utilizando una sonda nasogstrica.
Se puede iniciar con 1 a 2 ml cada 3 a 8
horas, preferentemente =
calostro de la propia madre

AEM
Esta cantidad es

A esta estrategia de

claramente
alimentacin se le ha
insuficiente para
llamado:
mantener una buena
alimentacin trfica
nutricin
nutricin enteral mnima
Pero sirve para
alimentacin temprana
preservar las
funciones digestivas
hipocalrica
requeridas para la
(3 nombres)
absorcin de los
nutrientes

 El principal beneficio de la alimentacin

enteral mnima es :
prevenir atrofia intestinal
facilitar la progresin a alimentacin
enteral completa una vez que el neonato
este preparado para avanzar

AP y AE
AP es la principal fuente
de nutrientes en el
perodo de transicin y
debera ser iniciada
preferentemente dentro
de las primeras 24 horas
de vida
(aportes de protenas
cercanos a los 2 g/kg/da)

La Alimentacin enteral
mnima utilizando la
leche de su propia madre
y administrada en forma
intermitente por va
orogstrica parece ser la
forma ms apropiada de
iniciar alimentacin
enteral en este estado
inicial

Fase de Crecimiento
El principal objetivo nutricional es:
La Recuperacin del Crecimiento
La Normalizacin de la Composicin
Corporal

 El lograr administrar la energa necesaria

para crecer requiere :
Obtener un balance energtico positivo
que exceda el nivel de ingesta requerida
para balancear gasto energtico basal y
las prdidas fecales.

 Por cada 3-5 caloras

retenidas el
prematuro gana
1 gramo de peso

Dependiendo del tipo de

tejido que se gane:

el requerimiento puede
ser tan bajo como 2 kcal,
si predomina tejido
magro
el requerimiento puede
ser tan elevado como 7
kcal si el tejido ganado es
predominantemente
grasa

 El aporte energtico

aproximado que se
requiere para suplir las
necesidades energticas
de mantenimiento y
compensar las prdidas
fecales y de
termoregulacin son:
50-60 kcal/kg/da
el reemplazar las
necesidades requeridas
para crecer son 4 kcal/kg
por 15-20/kg/da

Se resume que as el
aporte calrico que
permite crecimiento
requiere de la
administracin de:
- 110 a 140 kcal/kg/da
por va enteral
- 80 a 110 kcal/kg/da
por va parenteral.

 La velocidad de
progresin de la
alimentacin no ha
sido establecida

se sugiere que
avances tan rpidos
como de:
20-30 ml/kg por da
para obtener
alimentacin
completa por va
enteral pueden ser
seguros y efectivos

 El aumento en la
nutricin enteral del
recin nacido debe
realizarse en conjunto
con una observacin
estricta de la tolerancia
enteral y buscando
signos y sntomas
sistmicos de ECN.

Monitoreo :
Medicin del aspirado
gstrico
permetro abdominal
bsqueda de sangre
en las heces
Constituyen parmetros
de evaluacin
que deben realizarse
en todo nio prematuro
recibiendo alimentacin enteral

LM prematuros
El contenido nutricional El contenido de
de la leche obtenida de
la propia madre del
prematuro es suficiente
para suplir la mayor
parte, pero
..n
o todos los nutrientes
que requiere el
prematuro.

protena
calcio
fsforo
sodio
zinc y folato en
leche materna son
bajos y deben
suplementarse.

 El calcio y el fsforo suministrado por la

leche humana son insuficientes para
prevenir osteopenia en la fase de rpido
crecimiento
El uso de fortificadores de leche materna
ha demostrado ser efectivos en reducir el
riesgo de raquitismo o de las alteraciones
metablicas.

Los fortificadores estn disponibles

en dos tipos:
Lquido

En polvo

para ser mezclado 1:1

con leche materna

para ser mezclado un

sobre por 50 ml de
leche materna

incrementa
concentracin calrica
en 2 kcal/30 ml

incrementa
concentracin calrica
en 7 kcal/100ml

Imposibilidad de Lactancia
Materna
Las frmulas basadas en leche de vaca se constituyen
en sustitutos de leche materna
El uso de estas frmulas en los volmenes adecuados:
- suministra un aporte de nutrientes suficiente para
garantizar una ganancia de peso apropiada
- No induce un estrs metablico importante

Sin embargo, la composicin de la ganancia de

peso que se obtiene no es idntica a la obtenida en

tero

 Las frmulas para prematuros al igual que

la fortificacin de la leche materna se
recomiendan hasta :
obtener un peso aproximado de 3.500 gr
una edad post-concepcional de 40
semanas

Lactancia materna +fortificante

versus Frmula

LM + Fortificante
Menos infecciones
Menos NEC
Mayor sobrevida
Mayor desarrollo mental y motor (110 cc/kg/da de
LM aumenta 5 puntos test de Bayley)
Mayor ganancia de:
peso
talla
cc

Cundo iniciar la Alimentacin VO?

Iniciar alimentacin por succin una vez
que el prematuro alcance la madurez
necesaria que le permita:
coordinar el proceso de deglucin, lo cual
ocurre aproximadamente entre las 32 y 34
semanas de edad post-concepcional
masaje orofacial + estmulo succin =
alimentacin oral se completa antes

Enterocolitis Necrotizante afecta

10% de los menores de 1500gr
Los avances en el conocimiento actual sobre la

etiologa de la ECN sugieren la interaccin de :

Infeccin
Hipoxia
Aporte enteral de nutrientes
inmadurez de la mucosa intestinal

activa la cascada inflamatoria que produce el

dao celular de la mucosa

ENC
La activacin de los macrfagos, resultante en

la liberacin de mediadores, puede ser inducida

por:
toxinas bacterianas
Hipoxia
Reperfusin
dao oxidativo
liberacin de radicales libres
macromolculas y cidos orgnicos derivados
de sustratos parcialmente absorbidos y/o
digeridos.AE

 La inmadurez en la
funcin digestiva
El incremento de la
permeabilidad
intestinal
Un sistema inmune
inmaduro

Contribuye
A incrementar la
susceptibilidad a los
agentes txicos

Hoy en da se ha sealado al:

factor de necrosis tumoral (TNF)
las citoquinas
interleuquinas (Il1, IL6, IL10)
los eicosanoides incluyendo tromboxanos (TBX)
el factor activador plaquetario (PAF)
la inhibicin en la produccin de oxido ntrico (NO)
* importantes determinantes de los pasos finales
que llevan al dao tisular final caracterstico de los
pacientes con ECN

 Las estrategias dirigidas a aumentar la

maduracin de funciones consideradas crticas

del tracto gastrointestinal incluyen :
el uso de esteroides prenatales
alimentacin enteral mnima
uso de leche de su propia madre
administracin de glutamina
cidos nucleicos
nucletidos
factores de crecimiento (EGF o TGF)

El uso de esteroides prenatales reduce

el riesgo de ECN
Los efectos benficos de los esteroides parecen
estar relacionados a :
la maduracin de las membranas de las
microvellosidades
el aumento de la actividad de disacaridasas y
enzimas proteolticas en el lumen intestinal
al incremento de la actividad de la enzima
acetilhidrolasa( responsable de la inactivacin
del factor activador plaquetario)

 El uso de alimentacin enteral

mnima:

Previene la atrofia intestinal

Incrementa la actividad de pptidos
gastrointestinales que preparan al
intestino del prematuro

La leche materna
contiene factores que

No especficos tales

incrementan la
como:
maduracin, proveen lactoferrina y
factores de inmunidad
lisozimas
pasiva tales como:
- IgA
- Macrfagos

La leche humana contribuye

disminuir la tasa de

infeccin :
promoviendo el
crecimiento de
bifidobacterias en el
colon
inhibiendo la colonizacin
por enterobactereas gram
negativas.

El contenido de agentes
inmunoprotectores
tales como IgA
polimrica y
macrfagos,
lactoferrina y lisozimas
pueden prevenir la
translocacin de
bacterias, endotoxinas
y otras molculas a
travs de la mucosa
intestinal.

Leche materna posee

Bajo contenido de protenas 0.9gr/100ml
Baja osmolaridad lo que determina que el
nio no necesita ingesta de agua
suplementaria
Alfalactoalbmina protena abundante /
betalactoglobulina prot abundante en LV
=asocia a APLV
Taurina + abundante LM / LV ausente

Leche materna
Bajo fenilalanina y tirosina
Grasa absorbida es ms eficiente por
- Presentar micelas ms pequeas + lipasa

 Los cidos grasos poliinsaturados de

cadena larga omega-6: AA y omega-3
DHA son fundamentales en :
la formacin de la estructura
la funcionalidad del sistema nervioso
la funcionalidad visual

 Ambos cidos grasos constituyen ms del

30% de la estructura lipdica del cerebro y
de los conos y bastoncitos de la retina.
Se estima que la funcin de estos cidos
grasos es aportar un alto grado de fluidez
a las membranas celulares, permitiendo el
movimiento de protenas en su superficie
y dentro de la bicapa lipdica.

AA y DHA
Tanto el feto durante

requieren de un gran

el ltimo tercio del

perodo gestacional
como el RN

aporte de AA DHA
velocidad de
transformacin de
los precursores a
nivel heptico no es
suficiente para cubrir
los requerimientos
metablicos de estos
cidos grasos.

Y.durante los
primeros 6 meses de
vida

 Es la madre quien

Este aporte proviene

aporta a travs :
de:
Del transporte
las reservas tisulares
placentario AA y DHA
de la madre
durante la gestacin
su actividad
De la leche durante la
biosinttica
lactancia
aporte nutricional de
los cidos grasos
precursores.

 Sugerencia para
frmulas de
reemplazo de LM

Suplementadas con:
los cidos grasos
omega-6 y omega-3
DHA y AA

Nutricin y funcin respiratoria

Ventilacin Intercambio gaseoso

Protenas 3gr/kg/dia
Antioxidantes :
Vit E y Selenio

DBP
Enfermedad pulmonar crnica: dificultad respiratoria
+ hipoxia + Rx patolgica

Dao

O2
Infeccin
DAP

Respuesta inflamatoria interfiere

en el desarrollo alveolar y vascular

Dao alveolar provoca

fibrosis e
hipertrofia de la musculatura
lisa en la va area

Termorregulacin
Interaccin padres-nio

Lactancia materna al alta

Fuente de nutrientes
adecuados (*)
Proteccin
inmunolgica
Beneficio psicolgico
(fortalecimiento madrehijo)
Ventajas en el
desarrollo

Realidad:
Bajo porcentaje
lactancia materna
exclusiva
Alto porcentaje
lactancia materna
parcial
Porcentaje medio
recibe solo frmula

Recomendaciones Nutricionales Pretrmino

hasta los 3500gr
Energa

120 150 Kcal/kg/da

Protenas
Grasa y CHO

3 4 gr/kg/da
40-50% y 20-45%

Hierro

3 a 4 mg/kg/da
Mximo 15 mg/da

Vitamina D

400 UI/da

Volumen

200 ml/kg/da

Gua de Alimentacin menor de 2 aos

Evaluacin de la Lactancia
Materna

LM
Lactancia materna

exclusiva ,no requiere

frmula
Lactancia materna
predominante
Nio que recibe 50% o
ms de LM, requiere
frmula

FP
Frmula de

prematuro
predominante
Nio que recibe
menos 50% de LM,
requiere frmula
Frmula exclusiva

 Como determinar la situacin de

LM ?
1. Estimar la produccin
de leche en el Centro
hospitalario
a) a travs de la
extraccin de leche
b) pesando al nio
antes y despus de ser
amamantado
( 1g = 1 ml al menos en 8
mamadas diarias)

2. Al volumen de
alimentacin que le
corresponde
( 200ml/kg/da) se
resta el volumen
diario de LM
estimado
3. La diferencia
corresponde al
volumen de frmula
a indicar

Ejemplo
Peso 2700 gr
Volumen post pesada 30 cc
1ero calcular el volumen de alimentacin
2do Estimar el volumen diario de LM
3ero calcular el volumen de formula a
indicar

 1ero 200 cc/kg/da x 2.700 =540 cc

2do 30 x 8 = 240 cc
3ero 540 240 =300 cc
300 / 8 veces = 37.5 cc = 40 cc
Indicacin :
LM por 8 veces +
FL 40 cc por 8 veces

PNAC y LM

Madres con LME reciben 2 kg de Purita Mam

Madres con LMP reciben 1 kg de Purita Mam
Formula Predominantre 2 kg LPF
Introduccin de A. Complementaria segn edad corregida 4to-6to mes

Esquema de Frmulas para

Prematuros
Edad
corregida

PN 1000 gr
y/o
DBP

PN + 1000 y +
1500 gr y/o 32
semanas

Alta 6 meses Frmula de

Prematuros

Frmula de
Prematuros

6 m 12
meses

Frmula de
Continuacin

Frmula de
Prematuros

Formula de prematuro

Protenas Albmina /casena 70/30

CHO lactosa/maltodextrina 75/25
Lpidos MCT 38%
grasa lctica 38%
LCT 25% (ac linoleico , ac linolnico,
DHA y AA)
Ca/P 2/1
Vitaminas y Minerales
Osmolaridad 238 mOsm/kg de H2O

CONTACTO PIEL A PIEL Y LACTANCIA

EN PREMATUROS
% Lactancia

100

80
60

PIEL A PIEL
CONTROL

40
20
0

ALTA

MESES

Blaymore JA, Arch Pediatr Adolesc Med, 1996

Frmulas Prematuros

S 26 prematuro

Enfamil
Prematuro

Pre Nan

Frmula
inicio

Leche 100ml
materna

Dilucin %

16

16

16,5

14%

Medidas (gr)

8,8

4,6

4,7

4,3

Presentacin (gr)

400

400

400

400

Preparacin

1 med x 60 cc

1 med x 30 ml

1 med x 30 ml

1 med 30 ml

Kcal/100 ml

81

81

81

67

68

Protenas g/100 ml
Lactoalbmina/caseina

2,0
60/40

2,4
60/40

2,4
70/30

1,2
70/30

1
70/30

lpidos gr/
100 ml
MCT gr
AA
DHA
Linoleico
Linolnico

4,4
1,6
26 mg
17 mg
0,5 gr
46,2 mg

4.0
1,6
26 mg
17 mg
0,5 gr
46,2 mg

4,0
1,5
26 mg
17 mg
0,5 gr
46,2 mg

3,6
8mg
8mg
0.5gr
64,4 mg

4.2
0.4-0.6%
0.1-0.3%
320-616mg
33-65mg

CHO
Lactosa
Maltodextrina

9.2
76%
24%

9,2
76%
24%

9.2
76%
24%

7
100%

7,2
100%

Calcio mg/fostoro mg

80 /43

94,4/51,2

80,8/52,8

41/21

28/14

Hierro mg/100 ml

0.8

0,38

1,2

0.8

0.04

Magnesio mg/100ml

8,9

Sodio mg/100 ml

16

17

17

15

16

Fortificador

Presentacin

LM

Composici
n

C
al

Pro
t
gr

Gras
a
gr

CH
O
gr

C
a
m
g

P
mg

M
g
m
g

S26/SMA o
HMF
Fortificador de
leche Materna de
Wyeth

1 sobre de 2
gr

50 cc

Protenas del
suero
Maltodextrin
a
Aceite de
soya
Minerales
Vitaminas

7,
5

0.5

0.08

1,2

45

22,
5

1,
5

Efamil
fortificador
Mead Johnson

2 sobres de
0.96 gr

50 cc

Casena
Jarabe de
maz
Minerales
Vitaminas

0.3
5

0.01

1,35

45

22,
5

0,
5

FM 85
Nestl

2,5 gr
( 1 med =
5gr)
Envase 200
gr

50 cc

Protenas
hidrolizada
80%
peptidos
20% aa
Maltodextrin
a
Aceite
vegetal

0.4

1,8

25

17

10